Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Psychisches Trauma und Traumafolgestörungen Wintersemester 2012/2013 Dr. med. Elke Weinel

Psychisches Trauma (Definiton) Folge eines katastrophischen Ereignisses bzw. einer kurzzeitigen oder dauernden Extrembelastung, die außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung liegen Intensität und Plötzlichkeit der traumatischen Erfahrung überfordern die psychischen Abwehr- und Bewältigungsmechanismen („Zusammenbruch der Abwehr“ in der traumatischen Situation) Intensive Angst, Schrecken, vor allem Gefühle extremer Hilflosigkeit erschüttern das Selbst- und Weltverständnis (seelische Verletzung)

Psychisches Trauma (Definition) „Wesentlich ist die Erfahrung der Hilflosigkeit des Ichs angesichts einer unerträglichen Erregungshäufung äußeren oder inneren Ursprungs“ (Freud 1926) Traumatisierung durch eine eigene „katastrophische Erfahrung“oder durch Beobachtung des traumatischen Erlebnisses einer anderen Person, z.B. als Zeuge eines Gewaltverbrechens Höhere Belastung bei Traumatisierungen, die durch andere Menschen verursacht werden („Man made desaster“)

Einteilung (nach Terr 1991) Typ I-Trauma: einmaliges kurz dauerndes, unerwartetes Ereignis („Schocktrauma“) Apersonal: Naturkatastrophen, Unfälle, technische Katastrophen, etc. Personal: Kriminelle Gewalttaten wie Vergewaltigung und Überfälle. Plötzlicher Verlust einer Bezugsperson etc.

Einteilung (nach Terr 1991) Typ II-Trauma: anhaltende oder wiederholte (kumulative) Traumati-sierung („Straintrauma“) Kollektive und individuelle Gewalterfahrung: Krieg, Folter, Konzentrationslagerhaft, Geiselnahme etc. Personeller Nahbereich: wiederholte körperliche/sexuelle Gewalt: Kindesmisshandlung und –vernachlässigung, wiederholte Vergewaltigung.

Traumamechanismen Überforderung aller Ich-Funktionen in der traumatischen Situation Überflutende Angst Hilflosigkeit („keine Flucht möglich“) Ohnmacht („nichts tun können“) Intrapsychische Verarbeitung gelingt nicht, traumatische Erfahrungen können nicht bewältigt (symbolisiert) werden und bleiben im Kern isolierte (abgekapselte) Erfahrungen.

Traumamechanismen Überforderung der Informationsverar-beitung, da die Inhalte der traumatischen Erfahrung nicht in bestehende innere Ordnungsschemata integrierbar sind. Neurobiologische Veränderungen,u.a. Hyperreagibilität der Amygdala (re) Hippocampusvolumen (li) Brocazentrum (li) Veränderung von Gedächtnisfunktionen

Akute Störungen: chronische Folgen: Trauma Typ I Typ II Akute Störungen: chronische Folgen: Akute Belastungsreaktion Komplexe PTBS Anpassungsstörungen Persönlichkeitsveränderungen PTBS Persönlichkeitsstörungen: Borderline-Persönlichkeitsstörung

Trauma: Subtypen und Manifestationszeiträume 0 1 2 3 4 5 6 Monate 20 Jahre Akute Belastungsstörung Akute PBS chronische PBS chronische PBS mit verzögertem Beginn

Subtypen und Manifestationszeiträume Akute Belastungsreaktion Anpassungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung (PBS) oder Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Spätfolgen einer PBS, z.B. anhaltende Persönlichkeitsveränderungen

Gemeinsame Charakteristika: Entstehung in einem zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang mit psycho-sozialer Belastung oder katastrophischen Erlebnissen (Stress). Belastendes Ereignis als ausschlaggebender Faktor Ohne das Ereignis wäre die Störung nicht entstanden Erhebliche Beeinträchtigung der sozialen Leistungsfähigkeit

Akute Belastungsreaktion Vorübergehende Reaktion auf außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung bei einem psychisch nicht manifest gestörtem Menschen Schreckreaktion Betäubung, Bewußtseinseinengung Desorientiertheit Vegetative Zeichen Unruhe, Überaktivität rascher Symptomwechsel, spontanes Abklingen

Anpassungsstörungen Symptomatik: Einteilung nach ICD-10: kurze oder längere depressive Reaktion als Angst und depressive Reaktion gemischt mit vorwiegender Beeinträchtigung anderer Gefühle wie z.B. Sorgen, Anspannung, Ärger als vorwiegende Störung des Sozialverhaltens Beginn: innerhalb der ersten 4 Wochen Dauer: ca. 6 Monate Bis zu 2 Jahren bei längerer depressiver Reaktion

Anpassungsstörungen Auftreten bei oder nach schwerer Belastung oder einschneidenden Lebensveränderungen, z.B. Verlust durch Tod oder Trennung Migration oder Flucht Verlust der sozialen Kontinuität („soziales Netz“) Diskriminierung, Stigmatisierung schwere und/oder lebensbedrohliche Erkrankungen

Therapieansätze Akute Belastungsreaktion und Anpassungstörungen Krisenintervention entlastende, stützende Gespräche eventuell Einleitung einer medikamentösen Therapie Stützung durch Einbeziehung des sozialen Netzes Kurzzeitpsychotherapie bei kompliziertem Verlauf

Posttraumatische Belastungsstörung (PBS) Eine PBS ist eine komplexe psychobiolo-gische Anpassungsreaktion auf ein äußeres Traumaereignis, das zumindest für den Zeitpunkt der aktuellen Einwirkung die individuellen Verarbeitungsmöglichkeiten einer Person überfordert.

Symptomatik Intrusionen Vermeidungen Vegetatives Arousal „Numbing“

Intrusionen: Sich aufdrängende Erinnerungen von Traumaanteilen in verschiedenster Form: Flashbacks Alpträume Wiederkehrende Bilder

Vermeidungen als Versuch, Personen, Situationen oder Orte, die an das Trauma erinnern könnten, konsequent zu umgehen, was oft zu einer erheblichen Einschränkung des Lebens oder zu sozialem Rückzug führt

Vegetatives Arousal Anhebung des vegetativen Erregungs-niveaus mit: Schlafstörungen Schreckhaftigkeit, Hypervigilanz Konzentrationsstörungen Unruhe, Zittern intermittierende Aggressionsanfälle, Reizbarkeit Ängste, vegetative Übererregbarkeit

„Numbing“ Emotionale Taubheit, gekennzeichnet durch: allgemeiner Rückzug Interessenverlust innere Teilnahmslosigkeit

Epidemiologie (Flatten 2005) Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich höher. Lebenszeitprävalenz PBS in der Allgemeinbevölkerung bei 7,8%: Frauen ca. 10%. Männer ca. 5% Die Häufigkeit von PBS ist abhängig von der Art des Traumas:

ca. 50% nach Vergewaltigung ca. 25% nach anderen Gewalt-verbrechen ca. 20% bei Kriegsopfern ca. 15% bei Verkehrsunfallopfern ca. 15 % bei schweren Organ-erkrankungen (Herzinfarkt, Malignome)

Verlauf Durchschnittliche Beschwerdedauer 36 Monate mit und 64 Monate ohne Behandlung Wahrscheinlichkeit der Chronifizierung ca. 30% Wahrscheinlichkeit von Spontanre-missionen ca. 50%

Traumatische Affekte Ohnmacht, Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein Gefühle des Verlassenseins Schamgefühle Schuldgefühle Ekel, Selbsthass Gefühle von Leere Gefühle der Wut und des Hasses

Chronische Folgen Wichtige Langzeiteffekte einer extremen, prolongierten oder repetitiven Traumatisierung äußern sich in einer Dysregulation des Affekt- und Impulssystems („komplexe“ PTSD) und haben eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen wie Depression, Angststörungen, Suchterkrankungen, Somatoformen und Dissoziativen Störungen)

Komplexe PTBS, Typ II Trauma Störungen der Affektregulation Störungen von Aufmerksamkeit und Bewusstsein Somatisierungsstörungen Chronische Persönlichkeitsveränderungen Charakteristische Beziehungsstörungen Störungen des persönlichen Wertesystems

Störungen der Regulierung des affektiven Erregungsniveaus: Chronische Affektdysregulation Schwierigkeit, Ärger zu modulieren Selbstdestruktives und suizidales Verhalten Schwierigkeiten, sexuelles Kontaktverhalten zu regulieren Impulsive und risikoreiche Verhaltens-weisen

Störungen der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins Amnesie Dissoziation: komplexer psychophysiologischer Prozess, der zu Veränderungen im Bewusstsein führt und bewirkt, dass Gedanken und Gefühle dem Bewusstsein zumindest teilweise entzogen werden. kann zu einem Nebeneinander verschiedener Bewusstseinszustände und Formen der Wahrnehmung führen

Dissoziation Der Dissoziation in der ursprünglichen traumatischen Situation (peritraumatische Dissoziation) kommt eine protektive Funktion zu, um begleitende heftige Affekte zu bewältigen. Bei der einfachen PTB wird in der primären Dissoziation das traumatische Ereignis abgespalten. Bei komplexer PTBS werden umfangreiche Systeme aus dem alltäglichen Selbsterleben „abgetrennt“ (sekundäre Dissoziation)

Dissoziation Pathologische Dissoziation „Ausschluss aus dem Bewusstsein“ Verlust der integrativen Funktionen des Bewusstseins und der Persönlichkeit Depersonalisation, Derealisation Identitätsveränderung Identitätskonfusion

Somatisierung Funktionelle Abdominalbeschwerden bei sexueller Traumatisierung und körperlicher Misshandlung in der Vorgeschichte (Drossmann 1995). Bei Pat. mit Rückenschmerzen ohne somatisches Korrelat gehäuft Vorgeschichte von sexueller Traumatisierung und körperlicher Misshandlung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit somatischem Befund (Schoffermann et al 1993)

Somatisierung Psychosomatische Symptombildung bei Holocaust-Überlebenden „Trias der Überlebenden“: Schlaflosigkeit, Albträume, psychosomatische Beschwerden (Niederland 1981) Somatisierungsstörungen, somatoforme Schmerzstörungen z.B. bei sexualisierter Gewalt in der Vorgeschichte (Egle 1992)

Chronische Persönlichkeitsveränderungen Änderung in der Selbstwahrnehmung: Chronische Schuldgefühle Selbstvorwürfe Gefühle, nichts bewirken zu können Gefühle, fortgesetzt geschädigt zu werden

Chronische Persönlichkeitsveränderungen Änderungen in der Wahrnehmung des Schädigers, traumatische Opferbindung: Bindung an die misshandelnde Bezugsperson als Notfallreaktion Innere Bindung an den Vergewaltiger Liebesbindungen an Folterer und Geiselnehmer („Stockholm-Syndrom“) Bindungsverstärkung durch intermittierendes liebevolles Verhalten Traumatische Bindung als Wut und Hass maskiert

Chronische Persönlichkeitsveränderungen Veränderungen der Beziehung zu anderen Menschen Störung der sozialen Interaktion: Unfähigkeit, zu vertrauen und Beziehungen aufrechtzuerhalten Tendenz, erneut Opfer zu werden Tendenz, andere zum Opfer zu machen

Veränderungen in Bedeutungssystemen Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit Verlust der bisherigen Lebensüber-zeugungen „Traumatisches Erleben kann die Grundüberzeugung von Sicherheit und Geborgenheit zerstören, ebenso wie die Überzeugung, dass das Leben einer sinnvollen Ordnung folgt“ (Janoff-Bulmann 1992)

Risikofaktoren (Flatten et al 2004) Objektive Risikofaktoren Subjektive Risikofaktoren Individuelle Risikofaktoren

Objektive Risikofaktoren Art, Intensität und Dauer des traumatischen Ereignisses Wiederholtes Ausgesetztsein Ausmaß der physischen Verletzung Durch Menschen verursachte Traumatisierung Intentionalität Irreversibilität der erlittenen Verluste Höhe der materiellen Schädigung Ständiges Erinnertwerden an das Geschehen (Triggerung)

Subjektive Risikofaktoren Unerwartetes Eintreten der traumatischen Ereignisses Geringer Grad der eigenen Kontrolle über das Geschehen Schulderleben Ausbleiben fremder Hilfe

Individuelle Risikofaktoren Jugendliches oder hohes Lebensalter Zugehörigkeit zu einer sozialen Randgruppe Niedriger sozioökonomischer Status Mangelnde soziale Unterstützung Psychische oder körperliche Vorerkrankungen Familiäre Vorbelastung mit traumatischen Erfahrungen

Protektive Faktoren Gute Beziehung zu einer Betreuungsperson Möglichkeiten kompensatorischer Beziehungen Möglichkeiten zur Erholung Sichere, taktvolle Umgebung Therapienagebote Soziale Unterstützung Sicheres Bindungsverhalten Intelligenz Verlässliche Bezugspersonen im Erwachsenenalter

Therapie Erste Maßnahmen: Herstellen einer sicheren Umgebung, psychoedeukative und psychosoziale Interventionen etc. Traumaspezifische Stabilisierung: engmaschige therapeutische Behandlung, Krisenintervention, ressourcenorientierte Intervention (z.B. Distanzierungstechniken), adjuvante und symptomorientierte Pharmakotherapie

Traumabearbeitung: Nur durch entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten Voraussetzung: ausreichende Stabilität, keine weitere Traumaeinwirkung, kein Täterkontakt Traumaadaptierte Psychotherapieverfahren im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans Dosierte Rekonfrontation mit dem Ziel der Durcharbeitung und Integration unter geschützten Bedingungen