Betablocker Wann und Wie?

Kurzer Steckbrief - Betarezeptoren Zellmembranständige Bindungsstellen endogener Katecholamine Nahezu auf allen Körperzellen vorhanden Unterliegen Regulationsmechanismen: Abnahme der Funktion (Sekunden bis Minuten) Down-Regulation durch Internalisierung ins Zellinnere

Betablocker – Wirkungsweise Kompetitive Hemmung endogener oder exogener adrenerger Substanzen an Beta-Rezeptoren

Wirkungen von Betablockern Blockade der β1-Adrenorezeptoren Blockade der β2-Adrenorezeptoren Herz Abnahme der Kontraktilität (negative Inotropie) Senkung der Leitungsgeschwindigkeit (negative Dromotropie) Abnahme der Automatie / Erregbarkeit (negative Chronotropie/ Bathmotropie) Niere Abnahme der Reinin-Sekretion Hypophyse Abnahme der ADH-Sekretion Fettgewebe Hemmung der Lipolyse (β3-Rezeptor?) Leber Abnahme von Glykogenolyse und Glukoneogenese Pankreas Abnahme von Insulin- und Gukagonproduktion Skelettmuskel Abnahme von Kontraktilität und Glykogenolyse Glukosestoffwechsel Anstieg der Blutglukose durch verminderte Insulinproduktion und schlechtere Glukoseverwertung, Markierung der Warnsymptome einer Hypoglykämie Blutfette Anstieg von Gesamtcholesterin, LDL und Triglyceriden, Abnahme von HDL

Übrigens Auch am Herzen gibt es 20-40% Beta 2- Rezeptoren und die Bronchien haben ca. 20% Beta 1 – Anteil. UND: Betarezeptoren auch im Uterus (2) und der Plazenta (1) Und wie war das mit den Gefäßen? Alpha-Rezeptoren: Konstriktion (Haut/Niere) Beta2-Rezeptoren: Dilatation (Muskel/Leber)

Nebenwirkungen von Betablockern Häufig (bis 20%) Müdigkeit*, Hypotonie*, Leistungsminderung* Gelegentlich (<10%) Kardiovaskuläres System: Kältegefühl / Taubheit an den Extremitäten (fieser Raynaud!) ZNS: Schwindelgefühl*, Kopfschmerz* Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe Urogenitalsystem: Potenzstörungen Selten (<1%) Allgemein: Muskelschwäche Kardiovaskuläres System: Bradykardie (Sinusbradykardien, SA-Blockierungen, AV-Überleitungsstörungen), Verschlechterung einer Herzinsuffizienz ZNS: Schlafstörungen, Depressionen Atemwege: Bronchospastik bei prädisponierten Patienten Sehr selten (<0,1%) ZNS: Alpträume, Halluzinationen, Angstzustände, Alpträume Haut: Überempfindlichkeitsreaktionen (Jucken, Flush, Exanthem) Augen: verminderter Tränenfluss (CAVE Kontaktlinsenträger) Stoffwechsel: Erhöhung der Triglyceride, Hypoglykämie In Einzelfällen Augen: Konjunktivitis Leber: Hepatitis Haut: Auslösung der Verschlechterung einer Psoriasis, Haarausfall * Diese Erscheinungen treten besonders zu Beginn der Erkrankung auf.

CAVE! Langsames Abklingen von Wirkungen und Nebenwirkungen nach Absetzen von Betablockern! (Ursache: Langsamere Dissoziation vom Rezeptor als Elimination aus dem Plasma) Ausgeprägtes Rebound-Phänomen nach Absetzen von Betablockern !!! Überempfindlichkeit gegenüber endogenen Katecholaminen mit Symptomen im Sinne einer Symathikus-Überstimulation Unruhe, Schlaflosigkeit, Angstgefühle, Schwitzen, Tachykardien, etc ACS nach Absetzen von Betablockern beschrieben

Ergo: Betablocker NIE plötzlich absetzen, sondern ausschleichen (über eine Woche) Kein kurzfristiges Aussetzen für OPs oder andere Eingriffe >> perioperativ weiterführen, wenn nötig i.v.

Und… Die meisten Nebenwirkungen sind Beta-2-vermittelt, deswegen: Beta-1-Selektivität erstrebenswert! CAVE: Selektivität ist dosisabhängig! Was sonst noch an Unterschieden?

Klassifikation Relative β1-Selektivität Nicht-selektiv Bupranolol Propanolol Timolol β1-selektiv Atenolol Bisoprolol Betaxolol Esmolol Metoprolol Nebivolol Intrinsische sympathomimetische Aktivität (ISA) Alprenolol Pindolol Oxprenolol Acebutolol Cliprolol Hydrophilie Nadolol Sotalol Celiprolol Zusatzeigenschaften + Membranstabilisierung + β2-Agonist (Vasodilatator) + α1-Rezeptorblockade (Vasodilatator) + antiproliferative Effekte + Vasodilatation über NO- Freisetzung + Kaliumkanal-Blockade (Klasse III-Antiarrhythm.) + „Radikalfänger“ (antioxidativer Effekt) + inverser Agonismus Carvedilol Alprenolol, Pindolol, Timolol

Pharmakokinetik Äußerst unterschiedliche Bioverfügbarkeit aufgrund von: Unterschiedlicher Lipophilie Verschieden ausgeprägter First-Pass-Effekt Lipophile: Metabolisierung v.a. in der Leber >> kumulieren bei Leberfunktionsstörungen Abbau über Cyt P 450 2D6 (bei 8% der Bevölkerung inaktiv) Hydrophile (Atenolol/ Sotalol): praktisch unveränderte renale Ausscheidung >> Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

INDIKATIONEN

Betablocker bei KHK Wichtigster Mechanismus: Senkung HF reduziert Risiko für plötzlichen Herztod Vermindert kardiovaskuläre Ereignisse Verbesserte Koronarperfusion bei vermindertem Sauerstoff und Energieverbrauch CAVE: bei nicht-selektiven Betablockern Zunahme des Koronarwiderstands möglich - also nur Beta-1-selektive!

Zusatzeigenschaften bei KHK Betablocker der „dritten Generation“ (Carvedilol und Nebivolol): zusätzliche Vasodilatation (abhängig vom RR) Antiarrhythmische Wirkung (praktisch alle, gut belegt v.a. für Metoprolol) Lipophile Betablocker: zentrale Sympathikushemmung (Verminderung der Häufigkeit des plötzlichen Herztodes)

Stabile AP und ACS Stabile AP: Verbesserung von Symptomen und Prognose (bzgl. kardiovaskulären Ereignissen); ähnliche Ergebnisse unter Nitraten und Ca-Antagonisten; von BB profitieren v.a. Ptn. Mit erhöhtem Sympathikotonus ACS: Substanz der Wahl: Metoprolol instabile AP: Betablocker vermindern Häufigkeit von MI NSTEMI: wegen ähnlicher Pathophysiologie gleiche Empfehlungen STEMI: Betablocker nur bei sicher stabiler hämodynamischer Situation (es sei denn Grund ist Sinustachykardie oder VHF) Z.n. ACS: Beta1-selektiver BB ohne ISA : Senkung der Re-Infarktrate, Inzidenz des plötzlichen Herztodes, Gesamtmortalität; Therapiedauer: in Studien gesichert sind mind. 2 Jahre, evtl. lebenslang

Arterielle Hypertonie Betablocker senken den Blutdruck unabhängig von ihrer Beta1-Selektivität, von ihrer intrinsischen sympathischen Aktivität und unabhängig von ihrer ZNS-Gängigkeit; Wirksamkeit in großen Studien belegt, allerdings meist bei Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil. Einsatz umstritten bei sonst gesunden Patienten mit essentieller Hypertonie Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen; im Regelfall keine Abschwächung der Wirkung 24h-Wirkung besonders wichtig, da sonst RR-Spitzen >> bevorzugt Präparate mit langer Wirkdauer (Bisoprolol, Metoprololsuccinat)

Betablocker und Herzinsuffizienz BB sind absolut KONTRAINDIZIERT bei der akuten Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz: Bis in die 90er Kontraindikation Heute Bestandteil der Standardtherapie: Kurzfristige Verschlechterung der myokardialen Funktion Langfristig Aufhebung der deletären Katecholaminrefraktärität des Myokards Verbesserung von Lebensqualität und Prognose belegt für Bisoprolol, Metoprolol (NYHA II-III), Carvedilol (auch NYHA IV), (und Nebivolol – günstiger Effekt aber kein Einfluss auf die Sterblichkeit) Bei gleichzeitiger Hypertonie ist Carvedilol BB der Wahl.

HOCM Hypertrophe Obstruktive Cardiomyopathie Betablocker (oder Ca-Antagonisten) sind Therapie der Wahl Positiv inotrope Pharmaka (Herzglykoside, Sympahomimetika) verstärken Stenose und sind kontraindiziert Vorlast senkende Pharmaka (Nirate) können zur akuten Dekompensation führen Nachlast senkende Pharmaka (ACE-Hemmer) können zur akuten Dekompensation führen.

Tachykarde Herzrhythmusstörungen Das müsst ihr noch selber wissen 

Nicht selektive Betablocker – braucht‘s die wirklich? Nicht-selektive Betablocker sind indiziert bei: Tremor (Senkung des Sympathotonus) Hyperthyreose (symptomatisch) Portaler Hypertension bei Ösophagusvarizen

Sonstige Indikationen Hyperkinetisches Herzsyndrom Phäochromozytom (CAVE: nur nach vorheriger Gabe eines Alpha-Blockers, sonst Gefahr einer hypertensiven Krise) Angstzustände Migräneprophylaxe Glaukom (Timolol)

Absolute Kontraindikationen Bei : Bradykardie, Dekompensierter oder akuter Herzinsuffizienz AV-Block > I. Grades Schocksymptomatik oder met. Azidose Phäochromozytom VOR Alpha-Blocker-Gabe Prinzmetal-Angina Bitte NIE, NIE, NIE zum Betablocker greifen Und bei Asthma dreimal drüber nachdenken

Relative Kontraindikationen Periphere Durchblutungsstörungen (Raynaud) Diabetes mellitus Hypothyreose Schwangerschaft / Stillzeit

Wichtiges in Kürze Für die gängigen Indikationen reichen euch: Metoprolol Bisoprolol Und wenn RR richtig weit runter soll: Carvedilol Und für Männer mit ED: Nebivolol Bei Hyperthyreose, Tremor und Ösophagusvarizen an nicht-selektive denken (Propanolol)

Wichtiges in Kürze ISA ist out Sotalol als Klasse III Antiarrhythmikum zunehmend seltener bei SV-HRS. Esmolol wenn‘s schnell gehen muss (gut steuerbar und ausgeprägtere RR-Senkung als Metoprolol; v.a. NSTEMI)

Wichtiges in Kürze Jede KHK sollte ihren Betablocker haben (Vorsicht aber bei akutem MI mit Gefahr des kardiogenen Schocks) Die Chronische Herzinsuffizienz ist INDIKATION für BB Bei essentieller Hypertonie lieber zum ACE-Hemmer greifen, ABER: immer über Sympathikotonus sinnieren 

In diesem Sinne und Schluss