Der Diabetes-Patient mit GI Beschwerden Fall 1: 43 j. Pharma-Vertreter: seit 8 Wochen zunehmend Diarrhoe, Blähungen und Übelkeit Gewichtsverlust von 2 kg in derselben Zeit, weitere FSA: oB T2 DM seit 4 Jahren, initial mit Rosiglitazon von HA behandelt 175 cm, WC: 110 cm, 105 kg, internist. Untersuchung oB Labor: HbA1c 8,0 %, Triglyzeride 220 mg/dl; Lipase, LFT u. CRP: oB vor 2 Monaten erste Vorstellung bei Arzt mit Diabetologie-Zertifikat Gibt es eine Verbindung zwischen den Beschwerden und dem Arzt-Wechsel?

NW Metformin

Der Diabetes-Patient mit GI Beschwerden GI NW Neue Antidiabetika Inkretin-Analoga/DPPIV-Inhibitoren Exenatid (Byetta®)/Gliptine (Sitagliptin®, Galvus®) Inkretin-Effekt

5 10 15 20 60 120 180 240 * *p < 0.05 Typ 2 Diabetes vs. Gesunde Zeit (min) Gesunde Typ 2 Diabetes Gestörte Glukosetoleranz Plasma GLP-1 (pM) Mahlzeit

Das Gila Monster (Heloderma suspectum) Glu Gly Phe Thr Ser Asp Leu Lys His Gln Met Ala Val Pro Ile Trp Asn Arg Exenatide DPP IV-Inhibitoren DPP IV Glu Gly Phe Thr Ser Asp Val Ala His Tyr Leu Gln Arg Ile Trp Lys GLP-1

Exenatid: GI NW

Gliptine: GI NW

Fall 2: 55 j. Bauarbeiter: seit 5 Monaten zunehmend Durchfall, Gewichtsverlust, Sodbrennen sonst FSA: oB, 20 Zig./d, 1 Bier/d, VG: Ulzera duodeni, Kolon-Polyp vor 3 J. entfernt T2 DM seit 6 Jahren bekannt, bisher mit Sulonylharnstoff behandelt 175 cm, WC: 94 cm, 85 kg, athletischer Typ, internistischer U.-Befund sonst o. B. Labor: HbA1c 7,0 %, Triglyz. 163 mg/dl; Hb: 12,5 g/dl, hypochr. Mikrozytie, sonst: oB Nächster diagnostischer Schritt?

Multiple Ulzera als Hinweis auf MEN I beim Zollinger Ellison Syndrom

Entnommen: UpToDate, Online 17.1

Blickdiagnose?

Diagnose: Multiple Endokrine Neoplasie I DM wird wahrscheinlich nach transsphenoidaler Adenomresektion verschwinden! Gastrinom-Resektion bisher immer frustran! Aber: Maligne Metastasierung bei MEN-assoziiertem Gastrinom geringer!

GI Beschwerden (Beispiele) Diabetes und sekundär - i. R. anderer Grunderkrankungen - auftretende GI Beschwerden (Beispiele) T1 DM beim Autoimmune Polyglandulären Syndrom (APS) II u. I: Hypothyreose, Sprue u. a. Malabsorptionssyndrome mögliche klinische „Clues“: Vitiligo, perniziöse Anämie, Thrombozytopenie DM bei MEN I (hormonaktives Hypophysenadenom) u. II (Phäochromozytom) Hyperkalzämie, enteropankreatische Tumoren mögliche klinische „Clues“: Stigmata von Akromegalie/Cushing, Neurofibrome DM bei Hyperthyreose, Hämochromatose, Lipodystrophie: Leberzirrhose, Hypothyreose mögliche klinische „Clues“: Hyperthyr.-Stigmata, „Bronzehaut“, Fettumverteilung

Anamnestisch-klinische Schlüsselaspekte für die Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten Modalitäten der Diabetestherapie (Medikation!) Qualität der Einstellung akut (Pseudoperitonitis!) u. chronisch Krankheitsdauer (diabetesbedingte Komplikationen frühestens nach ca. 5 Jahren) Symptome und Stigmata anderer Endokrinopathien/Systemerkrankungen familiäre Vorgeschichte Keep an open eye for the unexpected! (an Endokrinologen denken)

Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten Labor zur Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten Basis Blutbild HbA1c, Glukose, Triglyzeride, Lipase, Leberwerte BSG/CRP Kreatinin, E‘lyte mit Kalzium/Phosphat, Albumin, Gesamteiweiß TSH Erweiterung bei spezifischem Verdacht Diff.-Blutbild, Ferritin, BGA Immunfixations-E‘phorese, Transglutaminase-/Endomysium-Ak, weitere Ak & ANA etc. 25-OH-Vitamin D, endokrinologische Spezialdiagnostik

Fall 3: 61 j. Verkäuferin: seit 1 Jahr zunehmend intermitt. Übelkeit, z. T. Erbrechen sonst FSA: oB, VG: rezidiv. Refluxösophag., MI vor 1 J., PNP u. Retinopath. seit 3 J. T2 DM seit 15 Jahren bekannt, intensivierte Insulintherapie weitere Med.: Simvastatin, ASS, Ramipril, Metoprolol 165 cm, WC: 101 cm, 92 kg, geringer Hirsutismus, internistischer U.-Befund sonst o. B. Labor: HbA1c 8,5 %, Triglyz. 240 mg/dl; Kreatinin: 1,3 mg/dl, GPT u. ɣGT ↑, sonst: oB Was ist der nächste diagnostische Schritt?

Sono Abdomen: Fettleber, kein Anhalt für Cholezystitis/-zystolithiasis Gastro: Refluxösophagitis I°, sonst unauffällig

Szintigraphie („Spiegelei-Szinti“) Eiweißmahlzeit, fettarm, feste Nahrung, mind. 200 kcal Kriterien in klinischer Praxis: positiv wenn Speiseretention im Magen nach 2 h: > 70 % nach 4 h: > 10 % Consensus: American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):753-63

Diagnostische Alternativen/Ergänzungen zur Szintigraphie Atemtest (ggf. „office-based“ Alternative) MRT Manometrie „Smart pill“ Tests für autonome Neuropathie 13C-Isotop-markierter Acetat-/Oktan-Säure-Atemtest (ggf. „office-based“ Alternative) MRT (noch experimentell: Vorteil: Simultanmessung der gastroduodenalen Motilität) Manometrie (differenziert myo- von neuropathischen Prozessen anhand der Kontraktionsamplituden) „Smart pill“ (misst pH und Kontraktionsamplituden) Tests für autonome Neuropathie

Diagnose: Diabetische Gastroparese Prävalenz der symptomatischen Erkrankung: ca. 10 %, gleichermaßen T1 und T2 DM Inzidenz erst nach > 5 Jahren Krankheitsdauer Symptomatik: Übelkeit: 93 %, Bauchschmerz 90%, Völlegefühl 86 %, Erbrechen 68 % Hoogerwerf et al. Am J Gastroenterol 99

Gastroparese: Therapiealgorithmus Domperidon=Motilium, Diphenhydramin=Emesan, Antihistaminikum (Tab. a 50 mg)

Fall 4: Dieselbe Pat. wie im Fall 3 kommt 7 J. später mit chronischer Diarrhoe klinisch Status idem, Stoffwechsellage schlechter geworden

Klassische Abklärungsstrategie für chronische Diarrhoe

Zusammenfassung: GI Bescherden beim Diabetes-Patienten Sorgfältige Anamnese und Klinik für Diagnose oft ausreichend Nicht direkt Diabetes-assoziierte Ätiologie ist häufig (aktiv bedenken!) Weiteres Standard-Vorgehen: Basis-Labor, Sono, Gastro, ggf. Barium-KM-Passage Spiegelei“-Szintigraphie: Gastroparese: nach 2 h > 70 %, 4 h: > 10 % Retention Therapie der Gastroparese: Diabetestherapie! Schweregrad-abhängig: passierte Kost MCP, Erythromycin, Diphenhydramin, Ondansetron PEJ, evtl. Chirurgie Therapie der diab. Enteropathie mit chronischer Diarrhoe: Diabetestherapie! Ursachen-abhängig: antibiotisch, Loperamid, Clonidin, Octreotid?, Biofeedback?