Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in der Schwangerschaft und unter der Geburt KTM Schneider Gran Canaria 2 / 2011

Was wollen wir durch das CTG erkennen / vermeiden ? Hypoxie: Abnahme der Sauerstoff- konzentration im Blut und im Gewebe Azidose: Zunahme von Wasserstoffionen im Blut und im Gewebe (= Abfall pH-Wert) Morbidität / Mortalität (CP-Rate,PVL,neur. Handicap)

Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität - ‰ 60 50 Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt 40 30 20 10 US, CTG, MBU Doppler Perinat.erhebung SO2 1910 1950 1990 2010

Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod* % Jahr * BAQ-Daten ca. 100.000 / Jahr

Wertigkeit des antepartualen CTG 4 Studien: Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2011

Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation CTG-Dezelerationen Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere

Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt Leitlinie der DGPM, AGMFM, DGGG Prof. Dr. Schneider KTM, München (Vorsitz) Prof. Dr. Butterwegge M., Osnabrück Prof. Dr. Jensen A., Bochum Dr. Daumer M., München Prof. Dr. Koepcke E., Rostock Prof. Dr. Dudenhausen J., Berlin Prof. Dr. Künzel W., Gießen Prof. Dr. Feige A., Nürnberg Prof. Dr. Roemer V.M., Detmold PD. Dr. Gonser M., Wiesbaden Prof. Dr. Schmidt S., Marburg Prof. Dr. Hecher K., Hamburg Prof. Dr. Vetter K., Berlin

Mitarbeit Geburtshilfliches Board Leitlinien - Kommission der DGGG AG Medizinrecht EBCOG (European Board of Obstetricians & Gynaecologists)

Ziel Evidenzbasierte Standardisierung des CT Berücksichtigung der Einflussfaktoren Hinweise auf vorgeschaltete Diagnostik- und additive Überwachungsverfahren die die Spezifität des CTG erhöhen

Methode Berücksichtigung bisheriger Empfehlungen RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists) NICHD (National Institute of Child Health & Human Development) ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists) Evidenzbasierte Studien

Evidenzlevel (n. RCOG) Ia Systematischer Review einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien Ib Mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie IIa Mindestens eine kontrollierte Studie mit gutem Design ohne Randomisation IIb Mindestens eine anderweitige quasi Experimentalstudie mit gutem Design III Nicht experimental beschreibende Studien mit gutem Design wie vergleichende, korrelierende und Fall-Studien IV Experten-Komittee-Berichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung respektierter Persönlichkeiten

Einflussfaktoren … you see what you look for ….you recognize what you know

Einflussfaktoren Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen Körperhaltung Plazentainsuffizienz Bewegungen Medikamente Körperl. Aktivität NS-Kompression Verhaltenszust. Rauchen Fieber Gestationsalter Weckreize Drogen Kreislaufschock Chorioamnionitis Hypoxämie Uterusaktivität

Fetale Verhaltenszustände In den letzten ca. 8 Wochen der Schwangerschaft erkennt man einen Rhythmus von Verhaltensweisen (Bewegungsmuster), die von Prechtl (1974) als Verhaltenszustände bezeichnet wurden (1- 4 F). Tiefschlafphasen können z.B. ein hypoxieverdächtiges „silentes“ CTG-Muster bei fetalem Wohlbefinden imitieren. Störungen des fetalen Verhaltens und charakteristische Verän- derungen der Bewegungsqualität weisen in den ersten Lebens- monaten auf eine zentralnervöse Funktionsstörung oder Schädigung hin (Prechtl 1990).

Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

Ursachen der hohen Falschpositivrate - fetale Schlafphasen - Einfluss Gestationsalter - Einfluss mat. Kreislauf - Einfluss Medik./Drogen

- Nichtbeachtung der genannten Faktoren Ursachen der hohen inter- und intraobserver-Variabilität - Nichtbeachtung der genannten Faktoren Verwendung vielparametriger Scores Keine standardisierte Interpretation

Empfehlungen Indikationen (antepartual) Bisherige Mutterschaftsrichtlinien: drohende Frühgeburt ab der 26. SSW auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

Indikationen (antepartual) Neuer Vorschlag: Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l), Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert, Blutungen während der Spätschwangerschaft, Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis, Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg), Diabetes mellitus, Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.), Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus), Hydramnion (AFI > 25 cm), Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS), Kindsbewegungen vermindert, Kreislaufinstabilität maternal, Mehrlingsschwangerschaft, Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm), Terminüberschreitung (> 7 Tage), Thrombophilien und Kollagenosen , Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung, Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend, Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)

Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow 1997 - 7 Tage red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !! n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Mortalität Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance

Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Mortalität Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance

Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetale Beinbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil Fetale Atembewegungen Fetale Kopfbewegungen

Klinische Wertigkeit Zusatztests (antepartual) Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

Intensivmedizinisches Monitoring sub partu: Wunsch und Wirklichkeit Erwachsenen - Intensivmedizin Fetus sub partu Atemfrequenz Atemfrequenz (fetal beh. states)* Blutdruck Blutdruck via SO2 Blutchemie Blutchemie via FSBA Blutgase (invasiv) Blutgase (via FSBA) Blutgase (nichtinvasiv) Blutgase (tcPO2,tcPCO2, NIRS) Perfusion Perfusion (Doppler) EKG Herzfrequenz Ø Kindbewegungen (KCTG) Kreislaufparameter (invasiv) Ø Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Temperatur Temperaturdiff. fetomat. Ultraschall Ultraschall * Laufende Forschung EKG FHF via Skalpelektrode Herzfrequenz (kont., comput.)

Definition Terminologie Grundfrequenz (SpM) ist die mittlere über mindestens 5-10 Minuten beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM) Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich. Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden! Normalbereich 110-150 SpM leichte Bradykardie 100-109 SpM leichte Tachykardie 151-170 SpM schwere Bradykardie <100 SpM schwere Tachykardie >170 SpM Bandbreite (Variabilität) (SpM) Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3-5mal pro Minute auf. Bandbreite ist die SpM – Differenz zwischen höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten Minute innerhalb des 30-minütigen Registrierstreifens. normal > 5 SpM im kontraktionsfreien Intervall suspekt < 5 SpM und > 40 Minuten aber < 90 Minuten oder > 25 SpM pathologisch < 5 SpM und > 90 Minuten Akzelerationen Anstieg der FHF > 15 SpM bzw. > 1/2 Bandbreite und > 15 sec 2 Akzelerationen in 20 Minuten periodisches Auftreten mit jeder Wehe keine Akzeleration > 40 Minuten (Bedeutung noch unklar) Dezelerationen Abfall der FHF > 15 SpM bzw. > 1/2 Bandbreite und > 15 sec frühe uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, früher Beginn mit der Wehe. Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe. späte uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe. Nadir > 20 sec nach Wehengipfel. Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe. Bei einer Bandbreite < 5 SpM, sind auch Dezelerationen < 15 SpM gültig variable variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen, intermittierend / periodische wiederholte Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung. Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit Kindsbewegungen). atypische variable variable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale: Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstieges Langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende Verlängert erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe Biphasische Dezeleration Oszillationsverlust während der Dezeleration Fortsetzung der Grundfrequenz auf niedrigerem Level verlängerte Abrupter Abfall der FHF unter die Grundfrequenz um mind. 60-90 Sekunden. Als pathologisch zu werten, wenn sie über 2 Wehen bzw. > 3 Minuten anhalten sinusoidales Muster Langzeitschwankung der Grundfrequenz wie Sinuswelle. Das glatte, undulie-rende Muster von mind. 10 Minuten, besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3-5 Zyklen pro Minute und eine Amplitude von 5-15 SpM ober- und unterhalb der Grundfrequenz. Eine Grundfrequenzvariabilität lässt sich nicht nachweisen

Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG) Grundfrequenz (SpM) Bandbreite (SpM) Dezelerationen Akzelerationen Normal 110-150 ≥ 5 keine1 vorhanden, sporadisch2 Suspekt 100-109 151-170 < 5 ≥ 40 Min > 25 frühe / variable Dez. einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe) Pathologisch < 100 > 170 sinusoidal3 < 5 ≥ 90 Min atypische variable Dez. späte Dez. einzelne verlängerte Dez. > 3 Min fehlen > 40 Min. (Bedeutung noch unklar)

CTG-Klassifikation Kategorie Definition Normal alle vier Beurteilungskriterien normal (kein Handlungsbedarf) Suspekt mindestens ein Beurteilungskriterien suspekt und alle anderen normal (Handlungsbedarf: konservativ) Pathologisch mindestens ein Beurteilungskriterium als pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt (Handlungsbedarf: konservativ und invasiv)

Indikationen (subpartual) 30 minütiges Aufnahme-CTG (EL IV) Bei risikofreier SS in EP intermittierend elektronisch In später EP und AP kontinuierlich Kontinuierlich auch bei Tokolyse und Wehenaugmentation

Weitere Empfehlungen Das CTG muss subpartual ständig klassifiziert werden (bei normalem Muster ca. alle 2 h, bei susp. Muster alle 30` bei path. Muster alle 10`) Bei pathol. Muster Ergreifen entspr. Maßnahmen (Tokolyse, Lagerung, MBU)

Zusatzuntersuchungen Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA) Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBA-Einsparpotential: Pulsoxymetrie STAN VAS Doppler

Fetale Skalpblutanalyse Indikation: 30 min. pathologisches CTG Ausnahme: Akute Bradykardie

Pulsoxymetrie Sectio wg. nicht rückvers. CTG-Muster Sectiorate Garite 2000 and East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

STAN Neonatale Enzephalopathie

STAN Weniger chirurgische Eingriffe Weniger MBU Weniger metabolische Azidosen conclusions Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, These findings support the use of fetal ST waveform analysis when a decision has been made to undertake continuous electronic fetal heart rate monitoring during labour. However, in most labours, technically satisfactory cardiotocographic traces can be obtained by external ultrasound monitors which are less invasive than internal scalp electrodes (which are required for electrocardiographic (ECG) analysis). A better approach might be to restrict fetal ST waveform analysis to those fetuses demonstrating disquieting features on cardiotocography.

CRT zur klinischen Wertigkeit der vibroakustischen Stimulation (VAS)* 9 Kontrollierte, randomisierte Studien (n = 4883) Instrument: Elektrolarynx Stimulationszeit: 1 sec VAS Odds ratio (Confidenz) Rate n.reaktiver Muster - 0.69 (0.52-0.74) Testzeit - 9.9´ (9.4-10.5`) Verbesserung Verschlechterung Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2011

Doppler A. umb. intrapartum – systematische Review* path. Testausfall LH Ratio (95% CI) Apgar 1 < 7 2.5 (1.7-3.7) Apgar 5 < 7 1.3 (0.4-4.1) SGA 3.4 (2.3-5.1) 1.4 (0.9-1.4) Path. CTG 1.6 (1.1-2.5) Azidose OEDF 4.1 (2.7-6.2) 0.1 0.5 1 2 3 4 * Farell et al. 1999 Br J Obstet Gynecol: 106:783-92 und Chochrane Database 2011

Doppler A. umb. intrapartum – systematische Review* path. Testausfall LH Ratio (95% CI) Apgar 1 < 7 2.5 (1.7-3.7) Apgar 5 < 7 1.3 (0.4-4.1) SGA 3.4 (2.3-5.1) 1.4 (0.9-1.4) Path. CTG 1.6 (1.1-2.5) Azidose OEDF 4.1 (2.7-6.2) 0.1 0.5 1 2 3 4 * Farell et al. 1999 Br J Obstet Gynecol: 106:783-92 und Chochrane Database 2011

Dopplersonographie sub partu Validierung NS Art. pH < 7.20 (n=54) falsch + Sensitivität Spezifität PVW NPW CTG 91% 91% 9% 20% 80% MM-Score 81% 82% 19% 21% 80% FSBA-pH<7.25 9% 18% 91% 33% 81% FSBA-pH< 7.20 2% 9% 98% 50% 81% Doppler RI>90.P. 21% 18% 79% 18% 79%

CTG: Experten & Computerbefundung Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg Prof. Dr. K. Friese, Rostock PD Dr. K. Hecher, Hamburg Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund Prof. Dr. Huch, Zürich Prof. Dr. A. Jensen, Bochum Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold Prof. Dr. E. Saling, Berlin Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt, Homburg/Saar Prof. Dr. KTM Schneider, München Prof. Dr. Staudach, Salzburg Prof. Dr. K. Vetter, Berlin

CTG: Experten vs. Computerbefundung - Ergebnisse - Algorithmus Median

Quiz: Azidoseinzidenz bei CTG Veränderung ? Akzelerationsverlust, variable Dez., leichte Bradykardie %? Eingeschränkte Bandbreite %? %? Period. Akzelerationen, frühe Dezelerationen %? Schwere Bradykardie %? Silentes sinusoidales Muster %? Spät - Dezelerationen, schwere Tachykardie %? Variable Dezelerationen + negative Zusatzkriterien

Quiz: Azidoseinzidenz bei CTG Veränderung ? Akzelerationsverlust, variable Dez., leichte Bradykardie %? Eingeschränkte Bandbreite %? %? Period. Akzelerationen, frühe Dezelerationen %? Schwere Bradykardie %? Silentes sinusoidales Muster %? Spät - Dezelerationen, schwere Tachykardie %? Variable Dezelerationen + negative Zusatzkriterien

Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose* 2% Period. Akzelerationen/ Früh-Dezelerationen 5% Akzelerationsverlust/ Variable Dez., leichte Bradykardie 15% Eingeschränkte Bandbreite 20% Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie 30% Variable Dez + neg. Zus.kriterien 40% Schwere Bradykardie 70% Silentes (sinusoidales) Muster * Ergebnisse prospektiver Studien

Aus- und Weiterbildung CTG Schulung führt zur Reduktion neonataler Morbidität (EL IIa) Daher wird jährliche Schulung und Zertifizierung gefordert („Kreissaal-Führerschein“)

CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)* 13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000) keine Verbesserung in: Apgar Score Geburts-pH Mortalität Neurologische Entwicklung ? Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention * Cochrane Perinatal Database 2004

Empfehlung antepartual Antepartual ist das CTG geeignet, bei Risikoschwangerschaften, die durch Anamnese- bzw. Befundrisiken (s. Indikationen) ermittelt werden, Hinweise für eine drohende kindliche Gefährdung zu geben. Der Vorwarneffekt für eine Dekompensation variiert allerdings zwischen 1-3 Tagen. Es ist daher sinnvoll, bei gefährdeten Schwangerschaften zusätzlich Überwachungsinstrumente mit längerer Vorwarnzeit einzusetzen wie Dopplersonographie, Fruchtwasser-menge (US), Messung der Kindsbewegungsdauer (K-CTG). Die durch zahlreiche Stör- und Einflussgrößen bis zu 60% hohe Falschpositiv-Rate eines als pathologisch bewerteten CTG`s kann durch Einsatz der Dopplersonographie, Verlängerung der FHF-Registrierdauer bzw. fetale Stimulation (Weckversuch) reduziert werden.

Empfehlung subpartual + allgemein In Studien führt das subpartuale CTG-Monitoring sowohl zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität als auch zu einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität: Senkung von Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode sowie von Cerebralparesen. Die subpartual ebenfalls hohe Falschpositivrate und eine möglicherweise damit verbundene erhöhte operative Entbindungsfrequenz kann durch den ergänzenden Einsatz von Fetalblutanalysen signifikant reduziert werden. Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in besonderer Weise Scores, die die Parameter des CTG’s visuell quantifizieren und bereits in Entwicklung befindliche elektronische Verfahren, die das CTG „online“ analysieren. Zusätzlich bleibt die Forderung nach zertifizierten Kenntnissen der Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation.