Rhesusprophylaxe heute Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen

Rhesusinkompatibilität Erythrozytenmembran hat an Oberfläche Blutgruppeninformationen (0, A, B, AB) bzw. Anti-A und Anti-B gespeichert zusätzlich ob rhesus-pos. – vorhanden – oder rhesus-neg. – nicht vorhanden wenn neg. und Kontakt zu pos. – Sensibilisierung, Produktion von Antikörpern, Hämolyse

Anteil der Rhesusinkompati-bilitäten an den Totgeburten In den 60er Jahren 10 % Ende der 80er Jahre 2 %

Häufigkeit von Blutgruppen Blutgruppe Inzidenz (%) 0 43 A1 33 A2 9 B 11 A1B 3 A2B 1 rh-pos. 82,7 rh-neg. 17,3

Rhesusprophylaxe heute Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen

Screening Bei jeder Schwangeren: BG, Rhesusfaktor Coombs-Test Titerbestimmung!

Heterozygotendiagnostik Wenn Vater homozygot Rh pos (10 %) Kind 100 % pos Wenn Vater heterozygot Rh pos (90 %) 50 % aller Kinder Rh neg

Rhesusprophylaxe heute Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen

Rhesusinkompatibilität: Qualitätsmanagement So wenig invasiv wie notwendig So viel invasiv wie erforderlich Primäre Diagnostik, Anamnese, Erkennung von Risikokonstellationen Verlässliche und vergleichbare Labordiagnostik Standardisierte sekundäre Diagnostik (Verlaufskontrollen)

Indikation zur Cordocentese Anamnestische Indikation · St. p. transfusionsbedürftiger Anämie mit oder ohne Hydrops · St. p. IUFT bei Rh-Antikörpern  Sonographische Indikation · Hydrops fetalis · Pathologische Dopplerwerte bei Rh-Antikörpern  · Cardiomegalie, Aszitessichel bei Rh-Antikörpern  Serologische Indikation · Maternaler AK-Titer >1:16 im 2. Trimenon, > 1:32 im 3. Trimenon · Rascher Titeranstieg ab 18. SSW

fet. BG: Rh neg. ® keine weitere Therapie fet. BG: Rh pos., fet. HK unauffällig ® in Abhängigkeit von Prognoseparametern fet. BG: Rh pos., fet. HK unter 30 ® intraut. Transfusion Karyotyp!

Prognoseparameter Retikulozyten stark vermehrt Direkter Coombstest hoch positiv Umbilikales Bilirubin > 3 mg %

Blutkonserven filtriert: leukozytendepletiert gewaschen: mit NaCl versetzt, nach zweitem Zentrifugationsvorgang wird Überstand abgepreßt bestrahlt: g-bestrahlt, um letzte ev. noch vorhandene Leukos zu eliminieren, damit kein graft versus host Menge: 5 – 50 ml, HK 70 – 80%

Überwachung nach Transfusion Wöchentlich Ultraschall (Hydropszeichen) Wöchentlich Strömungsmessung Wöchentlich mütterlicher AK-Titer Anpassungsmöglichkeit des pränatalen Management

Ultraschall Frühzeitige Erkennung von Hydropszeichen Vorboten: Zunahme des Abdomenumfanges (Hepatosplenomegalie) Hydramnion Plazentadicke  Herzgröße  Durchmesser der V. umbilicalis  Perikarderguß

Mütterliche AK · Können post partum bis zu 6 Wochen im Neugeborenen persistieren · Weiterhin Hämolyse, Bilirubin  , Anämie · Ev. neonatal Ery-Konzentrat notwendig

Fetal outcome bei rhesus-negativer Mutter in Österreich jährlich 60 Neugeborene HDN (hemolytic disease of the newborn) trotz der Einführung der postpartalen Pophylaxe jährlich sterben 3-4 Kinder 3 Totgeburten vor der 28.SSW 3 Kinder dauernde schwere Schädigung 4 Kinder dauernde leichte Schädigung

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Postpartale Rhesusprophylaxe zum ersten Mal: 9. August 1963 J. Schneider, Freiburg

Sensibilisierungsrate ohne Rhesusprophylaxe: 8% mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8%

Postpartale Prophylaxe 300 mg Anti-D-Immunglobulin Fetomaternale Transfusion bis 25 ml Fetalblut abgedeckt ~ bei 1 - 4 %o aller Entbindungen ® Makrotransfusion (Pl. prävia, manueller Plazentalösung usw.) Erfassung durch Kleihauer-Bethke-Test: HbF-Zellzählung im mütterlichen Blut bei Makrotransfusion ® zusätzliche Nachimmunisierung

Risken für Makrotransfusion operative Entbindung manuelle Plazentalösung externe Version des Feten Multiparität, Mehrlingsschwangerschaft Gestose Hydramnion vorzeitige Wehen Plazenta prävia partielle Plazentalösung vorzeitige Plazentalösung unvollständige Plazenta prolongierte Geburt starke Lösungsblutung, atoner Uterus Chorionangiom, -karzinom

Wirkungsmechanismus der Rhesusprophylaxe · Blockierung der Antigene an fetalen Erythrozyten · Zentrale Verhinderung der AK-Produktion · Volle Wirkungsdauer 3 Wochen (IgG 1 Halbwertszeit 21 Tage)

AK-Bestimmung nach Prophylaxe AK-Titer kann bis zu 11 Wochen nach Prophylaxe positiv sein max. Werte bis 1 : 16 Präpartale Prophylaxe 28. SSW: wirtschaftlicher Kompromiss ® Schutz für etwa 12 Wochen

Ursachen für maternale Alloimmunisierung 1 Vergessene Anti D Prophylaxe nach Geburt, Abort, Punktion, Interruptio, Tubaria “Impfversager” - inadäquate Dosierung oder Immunisierung vor Applikation Inkompatible Bluttransfusion Makrotransfusion

Ursachen für maternale Alloimmunisierung 2 Kontraktionen vorzeitige Wehentätigkeit präpartale Blutungen abdominales Trauma Amniozentese, Chorionbiopsie

Sensibilisierungsrate ohne Rhesusprophylaxe: 8% mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8% mit kombinierter Rhesusprophylaxe: 0,08% Edinburgh Statement 1997

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Empfehlung AKS bei 1. MKP - Untersuchung (auch wenn Mutter Rhesus pos.) AKS; bei Verdacht auf feto-maternale Blutung in der Schwangerschaft wenn Mutter Rhesus neg.:Titerbestimmung in 25. - 27. SSW (BB etc. laut MKP) (Titerwerte von < 1:16 bei St. p. Amniozentese)

Screening Negativer Coombs-Test: Kontrolle 25. - 27. SSW Positiver Coombs-Test: bis 1 : 4 Kontrolle 4 - 8 Wo 1 : 8 Kontrolle 2 - 4 Wo 1: 16 Zentrum für PND

Empfehlung wenn Titer negativ, einmalige Gabe von 300 mg Anti-D Immunglobulin in 28. SSW Schutz für ca. 12 Wochen wenn Neugeborenes Rhesus pos., 300 mg Anti-D Immunglobulin bis spätestens 72 h p.partum bei V.a. Makrotransfusion - doppelte oder dreifache Dosierung

Pränatale Rhesusprophylaxe immer anbieten bzw. vornehmen! ausser: Sensibiliserung bereits eingetreten Fetus = rhesusnegativ D-weak oder weak-D (gilt als rhesus-positiv) Sterilisation geplant kein weiterer Kinderwunsch ... Vater ist sicher RhD neg. ... Mutter wünscht trotz Information keine Prophylaxe ... (cave: mütterliche Sensibilisierung!!)

Rhesusprophylaxe Dokumentation der Information der Mutter vor der Verabreichung in den MKP eintragen (mit Nummer der Charge und der Ampulle) 300 mg IG neutralisieren sicher 10 ml fetale Erythrozyten (entspr. 16 – 20 ml Blut = 10µg pro ml rhesuspositivem Blut) Titerkontrolle 6 Monate post partum Rhesusprophylaxe betrifft "nur" Anti-D!

In A: Fetaler Rhesusfaktor aus mütterl. Blut bisher nur bei Hochrisikoschwangerschaften (st.p. Komplikation in vorhergegangener Schwangerschaft wegen Rhesusinkompatibilität)

Rhesusprophylaxe heute Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Neue Methode an der UFK

Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren I Bei st. p. Rhesusinkompatibilität Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut wegen weiteren Managements Bei geplanter invasiver Diagnostik – vorher BG Bestimmung der Mutter; wenn negativ, Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut (Dauer 48h, dann erst Punktion), zumindest keine unnötige Prophylaxe in der 28. SSW

Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren II Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut bei allen Rh- Schwangeren zum Zeitpunkt der Anmeldung zur Geburt (ca. 400) Bestimmungsdauer ca. 1 Woche Mitteilung des Befundes zum Zeitpunkt des Organscreenings Eintragung in den MuKiPa bei der Rubrik Blutgruppe der Mutter – Stempel! um unnötige Rh Prophylaxe in 28. SSW zu vermeiden (ca. 30%)