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Veröffentlicht von:Ina Becker Geändert vor über 8 Jahren
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PRÄNATAL AKTUELL 20. FORTBILDUNGSVERANSTALTUNG 24.9.2005
Invasive Pränataldiagnostik Univ. Prof. Dr. Dieter Bettelheim Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
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Invasive Eingriffe: Chorionzottenbiopsie (=CVS) Amniozentese (=AC)
Plazentapunktion (=PP) Nabelschnurpunktion (=CC) Fruchtwasserentlastungspunktion Fruchtwasserauffüllung Punktion der fetalen Körperhöhlen
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Anzahl der Lebendgeburten und Alter der Mütter in Österreich
Jahr Geburten > 35a % 1 1 1 1
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Invasive Diagnostik Vorbedingungen:
Indikation? Aufklärungsgespräch Eingriffsrisiko „Informed Consent“ Revers –Unterschrift RH Faktor !!
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Invasive Diagnostik „Arbeitsplatz“
Positionierung der Patientin in „entspannter Rückenlage“ Chirurgische Hautdesinfektion Sterile Abdeckung Operationsgebiet Schallkopf Eventuell Lokalanästhesie (Aufklärungsgespräch) Punktion: transkutan, transabdominell, ultraschallgeleitet, Freihandtechnik
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Chorionzottenbiopsie (CVS)
SSW 11-14 Lokalanästhesie fächerförmiges Vor und Zurückführen der Punktionsnadel (18 G) Ko des aspirierten Materials sofort nach Punktion (Menge) Aussage über numerischen Befund nach 1 Tag
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CVS / PP Auswertung Ca 20 mg aspiriertes Material
Direktpräparation der aspirierten „Zottenbäumchen“ Innerhalb 24 h bei leicht herabgesetzter Qualität numerische Aussage möglich Langzeitkultur des Zottenaspirates ermöglicht strukturelle Beurteilbarkeit
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Amniozentese (=AC) Fragestellungen:
Karyotypisierung AFP Konz im FW Fetale Blutgruppe Photometrische Bilirubinbestimmung LUREI ? Lezithin/Sphingomyelinratio Amnioninfektionssyndrom (Gram, Leukozyten,intraamniale Glucose Konz.)
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Amniozentese (=AC) Spinalnadel mit Mandrin 19 G
Paraplazentare Punktionsroute Möglichst Fruchtwasserlakune punktieren; „Fehler“ des Feten mit einplanen; Lakune in der Nähe des kaudalen Fetalpoles wählen Verwerfen der ersten Tropfen, Aspiration von 20 ml FW (Hilfsperson) Abnehmen der Einmalspritze von der Nadel Entfernen der Nadel unter Ultraschallsicht
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Plazentapunktion (=PP)
SSW 15-24 Spinalnadel mit Mandrin 18 G Lokalanästhesie Freihandtechnik, unter Ultraschallsicht fächerförmiges Vor und Zurückführen der Punktionsnadel Ko des aspirierten Materials sofort nach Punktion (Menge) Aussage über numerischen Befund nach 1 Tag
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CVS / PP Vorteile Nachteile
früherer Zeitpunkt als AC kürzere Wartezeit frühestmögliche Sicherheit über Chromosomensatz FW Menge nebensächlich höheres Abortrisiko (Lt. Literatur) Kulturartefakt Plazentamosaik Limb defects <70 d Schmerzhaftigkeit(vgl.AC)
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Nabelschnurpunktion (=CC, FBS) Fragestellungen:
Fetale Blutuntersuchung Hb Hkt MCV Retikulozyten Thrombozyten BG, Rhesus-Faktor Karyotypisierung
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Nabelschnurpunktion (=CC, FBS)
Direkte Blutuntersuchung des Feten unter sterilen Kautelen Transkutan, transabdominell, ultraschallgesteuert 20G Nadel ca 15 cm Länge Plazentares oder fetales Ende NS Vene 4 mm daher ab erst ab SSW 18 möglich Vermeiden des tangentialen Eingehens in die NS (langstreckige NS Läsion) Risiko des Eingriffes stark von der Ausgangssituation des Feten abhängig (6-20%) SECTIOBEREITSCHAFT ab SSW 25 notwendig
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Fruchtwasserentlastungspunktion INDIKATION
Polyhydramnie im Falle von neg.Begleiterscheinungen
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Fruchtwasserentlastungspunktion DURCHFÜHRUNG
Lokalanästhesie (Dauer des Eingriffes) Nadel 18 G Eher kaudaler Zugang (FW Lakune) Tokolyse perioperativ Lungenreifung praeoperativ
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Fruchtwasserauffüllung INDIKATION
Ursache der Anhydramnie Verbesserung der Sichtbedingungen
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Fruchtwasserauffüllung DURCHFÜHRUNG
Lokalanästhesie (Dauer des Eingriffes) Nadel 19 G Zugang im Bereich des kaudalen Fetalpoles körperwarme Glucose 2,5%- Natrium 0,45% Lösung + Indigocarmin
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Risiko AZ: Geburtshelfer-Gynäkologe vs. Pränatalmediziner
fetal loss rate Gynäkologe/Geburtshelfer – 1 : 36 Geburtshelfer : 46 Pränatalmediziner – 1 : 312 Obstetrician-gynecologists performing genetic amniocentesis may be misleading themselves and their patients! Blessed et al., AMJOG 2001, 1340
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“amniocentesis is not associated with a greater fetal loss rate than that of a matched control...” experience? Tongsong et al., 1998
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AZ - Eingriffsrisiko 1496 AZ 3 Abortus innerhalb von 2 Wochen (1:499)
leakage: 17 mal, alle mit Spontanremission Clewell et al, 2002
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AZ und Leakage ... Häufigkeit 1%
Spontanremission innerhalb von 14 Tagen in 66 – 100% Mortalität 9 – 14 % FGR 12 % (rel. Bettruhe, Standacillin)
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Grundsätzliche Überlegungen:
Nur die informierte Patientin kann sich für oder gegen einen invasiven Eingriff entscheiden Komplikationsraten aus Literatur müssen nicht den abteilungsspezifischen Komplikationsraten entsprechen. Qualitätssicherung und Kontrolle Exakte Patientenaufklärung
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Komplikationsbezogene, retrospektive Analyse invasiver pränataldiagnostischer Eingriffe: Material & Methodik: Untersuchungszeitraum: – 2256 invasive Eingriffe Chirurgische Hautdesinfektion Sterile Abdeckung Permanente Ultraschallsicht Freihandtechnik MTA als Assistenz
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Komplikationsbezogene, retrospektive Analyse invasiver pränataldiagnostischer Eingriffe: Material & Methodik: „leichte“ Komplikationen vorübergehende, medikamentös beherrschbare, uterine Kontraktionen minimaler FW Verlust (leakage) „schwere“ Komplikationen Blasensprung Amnioninfektionssyndrom IUFT Abortus / Frühgeburt
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Punktionen gesamt 2256 (2066) Amniozentese (AC) 1506 (1350)
Chorionzottenbiopsie (CVS) (105) Plazentapunktion (PP) (444) Chordozentese (CC) (97) FW Auffüllung (14) FW Drainage (10) Fetozide (3) CC + intrauterine Transfusion (35) Thoraxdrainage (6) Fetale Pleurapunktion (1) Fetale Aszitespunktion
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FOLLOW UP: US Ko zumindest 14 Tage nach d. Eingriff
Geburtsdokumentation der Pat. die am AKH entbunden wurden Ambulante Patientinnen erhalten Fragebogen + Rückantwortkuvert 2066 Patientinnen können nachverfolgt werden 190 Patientinnen „lost to follow up“
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Ergebnisse: Amniozentesen
1506 Amniozentesen; med.Gestationsalter SSW 16+6 Gesamtkomplikationsrate: 21 Fälle; 1,56% „leichte“ Komplikationen: 9 Fälle ; 0,67% „schwere“ Komplikationen: 12 Fälle; 0,89 % 10 Fälle von „schweren“ Komplikationen bei Einlingsschwangerschaften; 0,74% 470 „Ausbildungsamniozentesen“ (=31,21%); 7 Fälle von schweren Komplikationen (=1,49%) 1036 AC von Fachärzten durchgeführt(=68,8%): 5 Fälle von „schweren“ Komplikationen (0,49%).
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Ergebnisse: Amniozentesen bei Mehrlingen
49 Mehrlingsschwangerschaften 3 Drillingsschwangerschaften 46 Zwillingsschwangerschaften 1 Fall von Leakage 1 Fall einer schweren Komplikation; 1,99% Gesamtkomplikationsrate 2,98 %
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Ergebnisse: Plazentapunktionen:
455 Plazentapunktionen; med.Gestationsalter SSW 22+0 Gesamtkomplikationsrate: 6 Fälle; 1,32 % „leichte“ Komplikationen: 4 Fälle; 0,88 % 3 Fälle von vorzeitigen Wehen 1 Fall eines intrauterin aufgetretenen Blutkoagels „schwere“ Komplikationen: 2 Fälle IUFT; 0,44 %
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Ergebnisse Chorionzottenbiopsie:
105 Chorionzottenbiopsien; med.Gestationsalter SSW 12+4 Gesamtkomplikationsrate: 3 Fälle; 2,98 % „leichte“ Komplikationen: 2 Fälle; 1,99 % Passager darstellbares Hämatom im Chorionbereich „schwere“ Komplikationen: 1 Fall; IUFT; 0,99 %
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Ergebnisse Nabelschnurpunktion:
132 Nabelschnurpunktionen; med.Gestationsalter SSW 28+6 35 Nabelschnurpunktionen mit intrauteriner Transfusion Gesamtkomplikationsrate: 8 Fälle; 6,07 %. 2 Fälle von vorz. Blasensprung, Wehen in 1 Fall Anhaltende Bradykardie in 4 Fällen ( 3,04%)-AKUTSectio „schwere“ Komplikationen: 1 Fall; IUFT durch CTG Mißinterpretation bei einem Fall von Trisomie 21; 0,76 %
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Ergebnisse therapeutische Interventionen:
Bei insgesamt 40 auswertbaren therapeutischen Interventionen Fetale Ascitespunktion Fruchtwasserauffüllung Fruchtwasserdrainage Thoraxdrainage Keine eingriffsassoziierte Komplikation
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Studie 1/2001-12/2003 PND AKH Wien 2070 inv. Eingriffe
1237 AC: risk: 0,618 % 833 CVS/PP: risk: 0,24%
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