KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG, KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU

Schwangerschaftsunterbrechungen Todesfälle und medizinische Komplikationen Schwangerschaftsunterbrechungen 50 Mio 78 % in Entwicklungsländern Schwerwiegende medizinische Folgen 12 Mio Infertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc. Todesfälle 67000 Quelle: WHO 1996

PREGNANCY ASSOCIATED MORTALITY Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live births Year No. of deaths All races White Black Other 1987 275 7.2 5.1 17.3 8.4 1988 369 9.4 6.5 23.5 10.1 1989 394 9.8 6.8 23.6 10.3 1990 415 10.0 6.5 26.7 10.4 1987-1990 1453 9.1 6.2 22.9 9.8 Berg CJ, Obstet Gynecol 1996

METHODEN DER FERTILITÄTSKONTROLLE KOLLEKTIV ENKULTURATION LAKTATIONSFÖRDERUNG STEIGERUNG DES WOHLSTANDES INDIVIDUELL EINEHE ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG VERHALTENSKONTROLLE SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA

modified: Heinemann LAJ, 1999 POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OH-USERS COMPARED TO NON-USERS (Number of events per 100,000 women - years) Positive : Less Negative More Induced abortions -1800 Venous thromboembolism + 24 Spontaneous abortions - 486 Myocardial infarction + 3 Ectopic pregnancies - 72 Thromboembolic stroke + 14 Dysmenorrhoe - 160 Haemorrhagic stroke + 0,6 Anaemia - 6 Benign liver tumours + 1 Pelvic inflammation - 225 Liver cancer + 0,1 Benign mammal tumours - 27 Breastcancer 0 Benign ovarial tumours - 70 Ovarian carcinoma - 1 Endometrial carcinoma - 4 Colon carcinoma - >5 modified: Heinemann LAJ, 1999

Pearl-Indices verschiedener Methoden 85 Keine Methode 18 Coitus interruptus 9 Knaus - Ogino < 5 Symptothermale Methode 12 Kondom 0,8 Kupfer – IUP 0,4 Vaginalring 0,3 Depot - Gestagen 0,1 Kombinationspräparat < 0,1 Intrauterines LNG / Implantat DSG

Ovulationshemmdosis bzw. Transformationsdosis verschiedener Gestagene Ovulationshemmdosis Transformationsdosis (mg pro Tag) (mg pro Zyklus) Progesteron (mikronisiert) 300 200 Drospirenon 2 40 - 60 Levonorgestrel 0,05 5 - 6 Gestoden 0,04 2 - 3 Norgestimat 0,2 n.s. Dienogest 1 6 Desogestrel 0,06 2,5 Cyproteronacetat  1 20 - 30 Chlormadinonacetat 1,5 - 2 30

PROGESTOGENIC POTENCY Transformation dose (per cycle) (mg) Ovulation inhibition dose (daily) (mg) Ratio Chlormadinone acetate 25 1.7 0.068 Cyproterone acetate 1.0 0.040 Dienogest 4 0.250 Norethisterone 120 0.4 0.003 Norethisterone acetate 50 0.5 0.010 Norgestimate 7 0.2 0.029 Levonorgestrel 5 0.06 0.012 Desogestrel 2 0.030 Gestodene 3 0.03 Drospirenone 2.0 NOTES 1. The pharmacology of dienogest cannot be explained by receptor binding alone. Dienogest is highly progestogenic yet has only a weak affinity for the progesterone receptor. In the McPhail assay, for example, (based on in vivo endometrial glandular transformation), the subcutaneous ED50 values (mg/kg bodyweight) show, dienogest to be slightly more progestogenic than chlormadinone acetate and about 5 times more progestogenic than levonorgestrel2,3: ED50 dienogest 0.08 chlormadione acetate 0.06 levonorgestrel 0.45 The same ratios apply to the respective ED50 values for oral administration. 2. This slide shows the progestational efficacy of dienogest in the transformation test (the dose at which complete secretory transformation is apparent by the Kaufmann test) and a test of ovulation inhibition [details?]. References 1. ?Source 2. Oettel M, Carol W, Elger W et al. A 19-norprogestin without a 17b-ethinyl group. II: Dienogest from a pharmacodynamic point of view. Drugs of Today 1995b;31:517–536 3. Leidenberger F. Klinische Endokrinologie für Frauenärzte, 2 ed, 1998, Springer Verlag, Berlin and Heidelberg.

EFFECT OF ESTROGENS ON LIVER PROTEIN SYNTHESIS  SHBG  HDL  Angiotensinogen What is the effect of progestins?

INCREASE IN SHBG-CONC. WITH DIFFERENT GESTAGENS SHBG-INCREASE [%] 5 1 2 3 µ g E + N o r e s t i m a D n l h 7 G d L v

ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS Antiestrogenicity [LNG = 100 %] 1 2 1 8 6 4 2 L e v o n o r g e s t r e l G e s t o d e n N o r e t h i s t e r o n D e s o g e s t r e l D i e n o g e s t N o r g e s t i m a t

PROPERTIES OF PROGESTERONE AND PROGESTINS Progestational Estrogenic/antiestrogenic Androgenic/antiandrogenic Mineralo/antimineralocorticoid Glucocorticoid

VERGLEICH RELATIVER RISIKEN

VASKULÄRE RISIKEN HORMONALER KONTRAZEPTION

RISIKEN MEDIZINISCH FORENSISCH SCHWANGERSCHAFT METHODENTYPISCHE RISIKEN INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION

RISIKOKALKULATION ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN

METHODENBEDINGTE RISIKEN KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN ÄRZTLICHE BEWERTUNG BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN

METHODENIMMANENTE RISIKEN ORALE KONTRAZEPTION THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS PARENTERALE KONTRAZEPTION LOKALE INFEKTION, HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION MECHANISCHE KONTRAZEPTION ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION. BLUTUNGSSTÖRUNG

MINDERJÄHRIGE PATIENTIN NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN RISIKOAUFKLÄRUNG THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH

PATIENTIN > 35 JAHRE ABNEHMENDE FERTILITÄT (SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%) VERMINDERTE EXPOSITION ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN RISIKOFAKTOREN FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN ! METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS, STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH

LAKTATION STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE AMENORRHOE BESTEHT MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 % KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER MILCHPRODUKTION CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG DOSIERTE OH

ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN REIZBARKEIT KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN LETHARGIE LIBIDOVERLUST ANGST SCHLAFSTÖRUNGEN APPETITZUNAHME BULIMIE SUCHTERSCHEINUNGEN PSYCHOSEN MANIEN OEDEME MASTALGIE MIGRAINE KOPFSCHMDERZEN RÜCKDNSCHMERZEN BAUCHSCHMERZEN EPILEPSIE AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE ALLEDRGIEN ASTHMA SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES URTIKARIA NEURODERMITIS HERPES GENITALIS DYSMENORRHOE

THROMBOPHILIE THROMBOSE IN DER ANAMNESE POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1: GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE) APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III – MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a. VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR CUMARINBEHANDLUNG: TERATOGENITÄT DER CUMARINE ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION

THROMBOPHILIE PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS, IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN: OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT SOGAR EMPFOHLEN !

HORMONALE KONTRAZEPTIVA UND ANTIKOAGULATION UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN FOLLIKELBLUTUNGEN THROMBOSERISIKO SCHWANGERSCHAFTS- UND GEBURTRISIKO

KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE, ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops) WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST EINNAHME FORSETZEN UNTER THROMBOSEPROPHYLAXE WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP. GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH

HYPERTONUS LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH, OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI - SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg) - ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH - VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH - AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI

DYSLIPOPROTEINAEMIEN HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I: - ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II: - KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III: - OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND MAKROANGIOPATHIE

DIABETES MELLITUS ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT, FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE ...) TYP I - KEINE VERSCHLECHTERUNG DER GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND GESTAGENE (CUM GRANO SALIS) - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN TYP II - CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE !

LEBERERKANKUNGEN UND ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA ERLAUBT PASSAGERE HYPERBILIRUBINAEMIE GERINGE EINSCHRÄNKUNG DER LEBERFUNKTION AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE PORPHYRIA VARIEGATA VERBOTEN INTRAHEPATISCHE CHOLESTASE CHOLESTATISCHER IKTERUS NEU AUFTRETENDE PORPHYRIE VORBESTEHENDE HYPERBILIRUBINAEMIE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE GALLENBLASENERKRANKUNGEN

MAGEN- DARMERKRANKUNGEN ERBRECHEN - AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH DIARRHOE - NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER STEROIDE GEFÄHRDET MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA - KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST - BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL. EXAZERBATION CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN ! MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG

NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN MIGRAINE - PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT - INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT - NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M. OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI) EPILEPSIE - ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA - KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA - PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND IUS) MULTIPLE SKLEROSE - KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA

SELTENE ERKRANKUNGEN HYPOPHYSENADENOME - KEINE EINSCHRÄNKUNGEN CHRONISCHE MALABSORPTION - KEINE ORALE HORMONGABE ESTROGENDERMATITIS - KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND EXOGENE ESTROGENE) - EXAZERBATION UND THROMBOGENESE M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM, KOLOREKTALE KARZINOME - KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN LUPUS ERYTHEMATODES

SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN MAMMAKARZINOM UND MIRENA PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG