Früherkennung des gefährdeten Feten und Optimierung des Entbindungszeitpunktes KTM Schneider , Dubai 2005 Abteilung für Perinatalmedizin Frauenklinik r.d. Isar der TU München

SGA / IUGR Untergewichtig SGA IUGR weitgehende Unbedenklichkeit Small for gestational age noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) SGA IUGR ca. 50% genetisch kleiner Fetus kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende neurologische Schäden Rempen CBL Zellwachstum wenn 5. Perzentile dann entgehen einige potentiell gefährdete der intensivierten Betreuuung ( erniedrigte Sensitivität aber höhere Spezifität) genetisch kleine Feten zeigen in der Regel kontinuierliches Wachstum auf ihrem individuellen Perzentilenniveau und sind nicht zwangsläufig gefährdet weitgehende Unbedenklichkeit voraussichtlich größter Profit Präeklampsie früh aufgetreten schwere fetale IUGR

Gebäralter > 35 Jahre * Prävention Gebäralter > 35 Jahre * % * Daten der PAG 1981-2001

Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere

Infos zu Leitlinien der DGGG Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation www.dggg.de/leitlinien/ Infos zu Leitlinien der DGGG path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow 1997 - 7 Tage red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

DS – Indikationen nach Mutterschaftsrichtlinien* Verdacht auf IUGR (bzw. Zustand nach IUGR) SIH / Präekklampsie / Eklampsie (bzw. Zustand nach) Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz Mehrlingsschwangerschaften bei disk. Wachstum Verdacht auf fetale Fehlbildung / Erkrankung Gefäßrelevante mütterliche Erkrankung D Ärzteblatt Heft 5 3.2.95 1995:233-245, gültig ab 1.4.1995

IUGR - Überwachung Brain sparing A. cerebri media < 2 SD A. cerebri anterior < 2 SD A. cerebri media nur intermittierend Brainsparing dann „Normalisierung“ Hinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation A. cerebri anterior Brainsparing persistierend korreliert besser mit perinatal outcome (Frontalhirn anhaltend bevorzugt perfundiert) Chron. Hypoxämie erhöhte diastolische Flußgeschwindigkeiten in allen cerebralen Gefäßen Dubiel UOG 8/2002 vol 20 117 als erstes Peduncuuli cerebri posterolat anterolat in Verlängerung diastolisch vermehrte Durchblutung (erhöhte Flußgeschwindigkeiten Cave A.c.m. nur intermittierend, dann Hinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation Evt A.c.a. besser (Frontalhirn anhaltend bevorzugt perf.), besser korr mit perinatal outcome A.c.m. direkte Verlängerund der A.carotis interna Blutumverteilung Definition Welche Gefäße wann schlecht: Acm 3 wochen vor schlechtem STV Dubiel UOG 2002; 10:117-121

Überwachung bei SGA / IUGR in Abhängigkeit von der Dopplerpathologie* Ae. ut. A. umb. A.c.m. D.V. Prozedere Häufigkeit bds. notch normal normal normal ambul. Ko. 2- wöchentl. bds. notch erhöht normal normal ambul. Ko. 1 x wöchentl.. irrelevant erhöht erniedrigt normal stat. Beob. 2 x wöchentl. irrelevant zero flow normal normal stat. Beob. täglich irrelevant zero flow erniedrigt normal Entbdg > 30+0 täglich irrelevant reverse flow irrelevant irrelevant Entbdg > 28+0 täglich irrelevant ARED flow irrelevant pathol. Entbdg > 26+0 täglich Schneider et al. 2003

Wahl des optimalen Entbindungszeitpunktes Arterieller Doppler ?? Venöser Doppler ?? Kindsbewegungen ?? CTG - Pathologie ??

IUGR - Überwachung IUGR Doppler A. uterinae doppelseitiger notch: Hinweis für unzureichende Trophoblastinvasion, erhöhtes Präeklampsie- / IUGR / Plazentalösungs-Risiko Nabelschnurarterie: > 90./95. Perzentile, zero, reverse flow Perfusionsstörung im uteroplazentarem Gefäßbett, Zottenreifungsstörungen, Plazentainfarzierung Nutritiv Cave nierdiger Wandfilter < 100 Hz, Winkel, EWIederholung der MessungIn oder in Nöhe von Interface maternal fetal Insuffiziente Gefäßentwicklung Triggerung chemorezeptopren Aortenbogen: Blutumverteilung: Glykogenreserven in Leber abgebaut AU---, ACM +++ KU gleich Umverteilung 16 . SSW Zellzahl bis 32. SSW Zellhyperplasie 32. SSW – ET Zellgröße je nach schädigendem Agens Art. cerebri media: < 10./5. Perzentile Notwendigkeit der Blutumverteilung, Gefahr der Hypoxämie