Fall 1 55-year-old man is referred for mild lymphadenopathy and lymphocytosis found during routine medical examination Befunde: Patient hat 2-3 cm bilaterale Lymphknotenschwellungen zervikal und axillär Milz und Leber nicht palpable Patient ist asymptomatisch ausser gelegentlich Nachtschweiss Allgemeinzustand sehr gut Keine Komobiditäten Grosses Blutbild: Leukos 36,000/µL (79% reife Lymphozyten, Neutrophile 2,800 cells/mm3) Hb 12.5 g/dL Thrombos 167,000/µL Multiparametrische Immunphänotypisierung vereinbar mit CLL CBC, complete blood cell; WBC, white blood cell; ANC, absolute neutrophil count; Hgb, hemoglobin.

Frage 1 Welche Behandlung würden Sie als erstes vorsschlagen? Beobachtung Chlorambucil ± Prednison Chlorambucil + Obinutuzumab Fludarabin + Rituximab Bendamustin + Rituximab Fludarabin, Cyclophosphamid + Rituximab Pentostatin, Cyclophosphamid + Rituximab

Fall 1 (Fortsetzung) Der Patient wird für die nächsten 2 Jahre beobachtet, dann kommt es zu fortschreitender Müdigkeit und Belastungsdyspnoe: Leukos 96,000/µL (87% reife Lymphozytes, ANC 4,500 cells/mm3) Hb 9.5 g/dL Thrombos 87,000/µL Labortest auf Hämolyse und ITP sind negativ Kein Hinweis auf GI-Blutung Chemotherapie wird gestartet Der Patient ist jetzt 60 Jahre alt Richtige Antwort: 1 CBC, complete blood cell; WBC, white blood cell; ANC, absolute neutrophil count; Hgb, hemoglobin; ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura.

Frage 2 Welchen prognostischen Tests würden Sie vor Therapiestart in jedem Fall durchführen? Keinen; die Prognose des Patienten ist begrenzt, da er rasch progressiv war β2-microglobulin IgVH Mutationsstatus ZAP-70 Status FISH Analyse (p17-Deletion) CD38 Expression IgVH, immunoglobulin heavy chain variable; ZAP-70, zeta-chain–associated protein kinase 70; FISH, fluorescence in situ hybridization.

Fall 1 (Fortsetzung) Die FISH Analyse zeigt eine del(11q) in 57% und del(17p) in 6% der Zellen Richtige Antwort 5 FISH, fluorescence in situ hybridization.

Frage 3 Welche Behandlung würden Sie zum jetzigen Zeitpunkt vorschlagen? Beobachtung Chlorambucil ± Prednison Chlorambucil + Obinutuzumab Alemtuzumab ± Rituximab Fludarabin + Rituximab Bendamustin + Rituximab Fludarabin, Cyclophosphamid, + Rituximab Pentostatin, Cyclophosphamid ,+ Rituximab R

Fall 1 (Fortsetzung) Der Patient wird mit FCR behandelt und erreicht ein partielles Ansprechen Dem Patienten geht es für die nächsten 18 Monate gut, dann entwickelt sich jedoch erneut eine symptomatische Anämie unter Progress der Erkrankung Der Patient ist jetzt 62 Jahre alt Vor erneuter Therapie zeigt eine FISH Analyse eine del(11q) bei 27% und del(17p) bei 86% der CLL-Zellen. Richtige Antwort 7 FCR, fludarabine, cyclophosphamide, + rituximab; FISH, fluorescence in situ hybridization.

Frage 4 Welche Behandlung würden Sie zum jetzigen Zeitpunkt vorschlagen? Observation Chlorambucil + Obinutuzumab Alemtuzumab ± Rituximab Fludarabine + Rituximab Bendamustine + Rituximab Fludarabine, Cyclophosphamide, + Rituximab Pentostatin, Cyclophosphamide ,+ Rituximab Ibrutinib Correct answer: 8 The patient is treated with ibrutinib and achieves a partial response

Frage 4 8. Ibrutinib Ergebnis: partielle Remission Correct answer: 8 The patient is treated with ibrutinib and achieves a partial response

Fall 2 76-year-old woman with diabetes and chronic stable angina Pat . stellt sich vor wegen Lymphknotenschwellung und Lymphozytose bei Routineuntersuchung Befunde: 2 cm Lymphknoten zervikal, axillär und inguinal Milz 4cm unter Rippenbogen asymptomatisch Guter Allgemeinzustand Keine Komorbiditäten Grosses Blutbild Leukos 23,000/µL (81% reife Lymphozytes, Neutrophile 3,500 cells/mm3) Hb 13 g/dL Thrombos 181,000/µL Multiparametrische Immunphänotypisierung vereinbar mit CLL FISH analysis: del 13q in 52% der Zellen β2-Microglobulin 3.4 µg/mL, negativ für ZAP-70 CBC, complete blood cell; WBC, white blood cell; ANC, absolute neutrophil count; Hgb, hemoglobin; FISH, fluorescence in situ hybridization; ZAP-70, zeta-chain–associated protein kinase 70.

Frage 1 Welche Behandlung würden Sie als erstes vorsschlagen? Beobachtung Chlorambucil ± Prednison Chlorambucil + Obinutuzumab Fludarabin + Rituximab Bendamustin + Rituximab Fludarabin, Cyclophosphamid + Rituximab Pentostatin, Cyclophosphamid + Rituximab

Fall 2 (Fortsetzung) Beobachtung für die nächsten 6 Jahre Aktuell möglicherweise progredient wegen zunehemnder Müdigeit und Belastungsdyspnoe; Sie ist jetzt 82 Jahre Patient hatte vor 2 Jahren einen Schlaganfall, hat sich jedoch nahezu komplett davon erholt Grosses Blutbild: Leukos 126,000/µL (91% reife Lymphozytes, Neutrophile 6,300/mm3) Hb 8.9 g/dL Thrombos 107,000/µL Hämolyseparamter negativ Kein Hinweis für GI Blutung FISH Analyse vor Therapie del(13q) in 68% der Zellen Im Einverständnis mit dem Patienten wir eine Chemotherapie beschlossen Richtige Antwort 1 CBC, complete blood cell; WBC, white blood cell; ANC, absolute neutrophil count; Hgb, hemoglobin; FISH, fluorescence in situ hybridization.

Frage 2 Welche Behandlung würden Sie als erstes vorsschlagen? Beobachtung Chlorambucil ± Prednison Chlorambucil + Obinutuzumab Fludarabin + Rituximab Bendamustin + Rituximab Fludarabin, Cyclophosphamid + Rituximab Pentostatin, Cyclophosphamid + Rituximab

Fall 2 (Fortsetzung) Der Patient wird mit Chlorambucil und Obinutuzumab behandelt und erreicht eine gute partielle Remission Der Patienten geht es 3 Jahre gut, entwickelt aber dann eine symptomatische Anämie, dich nicht auf eine erneute Therapie mit Chlorambucil und Obinutuzumab anspricht Patient ist jetzt 84 Jahre und hat einen ECOG von 2 ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group.

Frage 3 Welchen prognostischen Tests würden Sie vor Therapiestart in jedem Fall durchführen? Keinen; bei Patienten in diesem Alter haben progn. Test keine praktische Bedeutung β2-microglobulin IgVH Mutationsstatus ZAP-70 Status FISH Analyse (p17-Deletion) CD38 Expression Correct answer: 1 IgVH, immunoglobulin heavy chain variable; ZAP-70, zeta-chain–associated protein kinase 70; FISH, fluorescence in situ hybridization.

Frage 4 Welche Behandlung würden Sie zum jetzigen Zeitpunkt vorschlagen? Observation Chlorambucil + Obinutuzumab Alemtuzumab ± Rituximab Fludarabine + Rituximab Bendamustine + Rituximab Fludarabine, Cyclophosphamide, + Rituximab Pentostatin, Cyclophosphamide ,+ Rituximab Idelalisib + Rituximab Ibrutinib Richtige Antwort Frage 3: 1

Fall 2 (Fortsetzung) Die Pat wurde mit Ibrutinib behandelt Sie zeigt eine Verbesserung der Anämie und Lymphknotenschwellungen, insgesamt stabile Erkankung Richtige Antwort Frage 4: 9