Enquete Schwangerschaft, Geburt und frühkindliche Entwicklung -- Wien, 23. April 2008 -- Psychische Erkrankungen der Mutter in der Peripartal - Zeit Dr. Luc Turmes Ärztlicher Direktor LWL - Klinik Herten Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik

Die Realität in der BRD Ein Infantizid / erweiterter Suizid auf 40.000 Geburten Rohde, 1998 55 % der Deutschen wollen für Kindesmörder die Todesstrafe wieder einführen. Emnid, 1999

Die Realität in Österreich Von 31 psychiatrischen Krankenhäusern/ Abteilungen geben 12 die prinzipielle Möglichkeit der gemeinsamen stationären Mutter-Kind-Behandlung an. Das wären bemerkenswerte 39 % !!! Im Jahre 1999 erfolgten allerdings nur 10 Mutter-Kind-Behandlungen !!! Klier, 2002

Prävalenz 25 - 35 % 50 - 85 % 10 - 20 % 8 - 18 % 0,1 – 0,2 % ??? % Depressive Symptome während der Schwangerschaft Postpartale Dysphorie (Baby Blues) („Heultage“) Postportale Depression Postpartale Angststörung 25 - 35 % 50 - 85 % 10 - 20 % 8 - 18 % Postpartale Psychose Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline - Störung 0,1 – 0,2 % ??? % Postpartale PTBS 16 – 8 %

Bedarfsanalyse für Deutschland ausgehend von englischen Bedarfszahlen Ergebnisse: 1985 haben in Großbritannien 50 % aller psychiatrischen Kliniken eine MBU (Brockington, 1995) Bedarfsanalyse für Deutschland ausgehend von englischen Bedarfszahlen (Lanczik et al, 1997) 80 stationäre Aufnahmen auf eine Million Einwohner  5 stationäre Aufnahmen auf 1.000 Geburten  durchschnittliche Auslastung der Bettenkapazität: 96 %  mittlere Verweildauer: 44 Tage Ergibt für die BRD 9,6 Mutter-Kind-Betten auf eine Million Einwohner  750 stationäre Mutter-Kind-Plätze 134 stationäre und 23 teilstationäre Plätze = 157 stationäre Mutter-Kind-Plätze sind vorhanden (Bundesweite Erhebung im Mai 2005) Bedarf in der BRD ist nur zu 21 % gesichert !!! Turmes et al., Nervenarzt Juli 2007

Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Art der Störung Charakteristik Häufigkeit postpartaler Blues Leichte depressive Verstimmung mit häufigem Weinen und erhöhter Stimmungslabilität - tritt in der 1. Woche postpartal auf - klingt innerhalb von Stunden/Tagen von selbst wieder ab -bei 14täg. Persistenz: CAVE PPD ! 50 - 85 % Riecher-Rössler, 1997

Art der Störung Charakteristik Häufigkeit Freudige Erregung Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Art der Störung Charakteristik Häufigkeit Leichte hyperthyme Stimmungs= veränderung mit häufigem Kichern und erhöhtem Redefluß - tritt 1. - 2. Tag postpartal auf - klingt innerhalb von Stunden/Tagen von selbst wieder ab - kann Indikator für PPD sein Freudige Erregung engl. „Elation“ 10 - 18 % Henshaw, 2003

Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Häufigkeit Charakteristik Art der Störung - depressive Erkrankung - tritt in den ersten Monaten (-1 Jahr) postpartal auf - erster Häufigkeitsgipfel 3. Monat postpartal ! - hält Wochen - Monate und länger an - ist dringend (bei Suizidalität: Stationär !) behandlungsbedürftig Postpartale Depression 10 - 20 % Übersicht bei Riecher-Rössler, 1997

Symptomatik einer postpartalen depressiven Störung Ein- und Durchschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen Essstörungen, Hyper- und Hypophagie Depressive Verstimmung / Reizbarkeit Energielosigkeit / Handlungsunfähigkeit Gesellschaftliche Abkapselung / Isolation Beschwerden über mangelnde soziale Unterstützung Missdeutung des kindlichen Verhaltens Probleme mit Gedächtnis, Konzentration, kohärentem Denken Desorientierung, Verwirrtheit, Angst Körpernahe Symptomatik i.S. einer sog. larvierten Depression Cave Suizid (immer nachfragen !!!) und Infantizid !

Psychosoziales Erkrankungsmodell depressiver Störungen bei Frauen Aktuelle, negative und belastende „Life-events“ führen bei Frauen zu einer depressiven Erkrankung, wenn zumindest 1 von 4 Vulnerabilitätsfaktoren vorliegt: Drei oder mehr junge Kinder zu Hause Keine außerhäusliche Tätigkeit Verlust der eigenen Mutter vor dem 11 Lebensjahr Mangel an vertrauensvollen Beziehungen Brown et al., 1978

Psychosoziale Risikofaktoren für eine postpartale Depression Die Geburt eines Kindes ist im Leben einer jeden Frau ein hochsignifikantes „Life - event“ : Über Schwangerschaft, Geburt und Stillen verändert sich ihr Körper und ihr Körperbild (Abschied vom Ideal der Jugendlichkeit) Sie muss ihre neue Rolle als Mutter lernen (Mutterglück fällt nicht vom Himmel !), diese in ihre früheren Rollen als Partnerin, Berufstätige, Haushälterin etc. integrieren und ihr ureigenstes Mutterschaftskonzept entwickeln Sie muss sich hohen gesellschaftlichen Anforderungen stellen: - sie darf keine Rabenmutter sein - sie muss dem heutigen Erziehungsideal von „Freiheit und Einfühlsamkeit“ der Mami‘s der Pamperswerbung gerecht werden - sie hat sich den kindlichen Bedürfnissen unterzuordnen und nun ihre Selbstverwirklichung in der Kindererziehung zu finden

Psychosoziale Risikofaktoren für eine postpartale Depression Jugendliches (<16 Jahre) oder fortgeschrittenes (>40 Jahre) Alter als Primapara Instabile, unbefriedigende oder fehlende Partnerschaft ( Hochsignifikant ! ) Fehlende soziale Unterstützung ( Hochsignifikant ! ) In der eigenen Kindheit: Fehlende Mütterlichkeit, Deprivation oder sexueller Missbrauch ( PPD kann PTBS kaschieren ) Boyce, 2003

„Biologische“ Risikofaktoren für eine postpartale Depression Eine Geburt, die subjektiv als traumatisch erlebt wurde (unabhängig ob Sectio, PDA etc) Positive Anamnese für Depression oder Angsterkrankung( Hochsignifikant ! ) Positive Familienanamnese für Depression oder Angsterkrankung ( Hochsignifikant ! ) Schilddrüsendysfunktion, „Östrogensensitivität“ ( Substitution ?!), PMDS in der Anamnese Boyce, 2003

Diagnostisches Screening zur postpartaler Depressionen: Die Edinburgh Postnatal Depression Rating Scale ( EPDS ) www.marce-gesellschaft.de

Diagnostisches Screening zur postpartaler Depressionen: Die Edinburgh Postnatal Depression Rating Scale ( EPDS ) EPDS ( Cox et al., 1987) weltweit erprobt mit hoher Validität und Reliabilität Einfacher 10 - Fragen - Selbstbewertungsbogen mit Punktwert von 0 - 30 Punkten, der innerhalb von 2 Minuten ausgewertet werden kann Gute Ergebnisse auf den Subskalen Depressivität, Angst und Suizidalität Bei einem Score von 10 - 12 Punkten: mäßige Wahrscheinlichkeit für PPD Bei einem Score von 13 oder mehr Punkten: Hohe Wahrscheinlichkeit für eine postpartale Depression, es sollte ein direkter Kontakt zum Arzt und Überweisung zum Facharzt erfolgen Sollte 6 Wochen vor der Entbindung und 6 - 12 Wochen nach der Entbindung durchgeführt werden

Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Häufigkeit Charakteristik Art der Störung - Angsterkrankung - tritt in den ersten Monaten (-1 Jahr) postpartal auf - hält Wochen - Monate und länger an - ist psychotherapeutisch u. medikamentös behandlungsbedürftig Postpartale Angststörung 8 - 18 % Pantlen et al., 2001

Lebenszeitprävalenz der GAD in der Allgemein-bevölkerung nach Alter und Geschlecht This slide presents lifetime prevalence* data from the National Comorbidity Survey (NCS), which was performed in a representative sample of more than 8,000 members of the general population (aged 15-54 years) in the USA. DSM-III-R GAD was assessed by lay interviewers using a revised version of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). The key talking points on this slide are as follows: Overall, the study reported a lifetime prevalence of GAD of 5.1% (3.6% in men and 6.6% in women). GAD was a relatively infrequent disorder in the first two decades of life. GAD was twice as common overall among women as among men. In people aged over 35 years, GAD was three times more prevalent in women than in men. The lifetime prevalence of GAD increased steadily in women after their mid-20s and by the age of 45 years, 1 in 10 women had reported a history of GAD. Very few prevalence studies have involved individuals over the age of 65 years, however, there are indications that elderly individuals in the general population continue to have high rates of GAD (Beekman ATF et al. Am J Psychiatry 2000;157:89-95). Reference Wittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364 *The term ‘lifetime prevalence’ refers to the proportion of individuals in a population who have manifested a particular disorder at least once in their lifetime. GAD= Generalisierte Angststörung Daten aus NCS (DSM-III-R-Kriterien), USA. Wittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364

Somatische Symptome können bei GAD vorherrschend sein Schmerzen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit Schlaflosigkeit (Einschlafstörungen) Autonome Erregungssymptome Tachykardie, Palpitationen, Schweißausbrüche, Tremor Gastrointestinale Symptome Übelkeit, Diarrhö Andere Schwindel, Benommenheit Atemstörungen Gefühlsstörungen Hitze-/Kältewallungen Although pathological worry is the most conspicuous feature of GAD, patients with GAD often present with physical/somatic complaints, which can obscure the recognition of GAD. Physical symptoms can be the main vehicle through which GAD patients express their distress, and physicians are often obliged to search for underlying pathology in patients who are reluctant to accept that they are suffering from a psychiatric illness. This slide lists some of the more common physical/somatic symptoms described by GAD patients when they present. The key talking points on this slide are as follows: In addition to worry that is excessive, constant, and uncontrollable, patients with GAD are often troubled by tension that manifests in physical ways. Physical/somatic manifestations of tension include muscle tightness, which frequently causes pain. As a result, GAD patients often complain of a stiff neck, back pain or shoulder pain. Disturbed sleep is a common symptom of GAD. Many patients complain of having trouble falling asleep, having broken sleep, or waking up feeling unrefreshed. This inevitably leads to daytime tiredness and exhaustion. Many of the physical/somatic symptoms of GAD reflect autonomic hyperarousal (e.g. tachycardia, palpitations, sweating and tremor). GAD sufferers frequently complain of gastrointestinal symptoms such as nausea and diarrhea. Breathing difficulties, tightness in the chest, and chest pain are sometimes severe in GAD and may lead to patients seeking help in cardiology clinics or the emergency room. Studies have confirmed that some patients presenting with cardiac symptoms (often undergoing expensive cardiologic assessments) may actually be suffering from GAD (Roy-Byrne et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 13):20-26). References Starcevic. Anxiety Disorder in Adults. Oxford University Press. 2005:102-140 Gorman. Clin Cornerstone. 2001;3(3):37-43 GAD= Generalisierte Angststörung Starcevic. Anxiety Disorder in Adults. Oxford University Press. 2005:102-140 Gorman. Clin Cornerstone. 2001;3(3):37-43

Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Charakteristik Häufigkeit Art der Störung postpartale Psychose - Psychose mit depressivem, manischem, schizoaffektivem, oder seltener schizophrenem Bild - tritt in den ersten Wochen postpartal auf - hält trotz Therapie oft Wochen (-Monate) an - ist dringend ( stationär ! ) behandlungs= bedürftig 0,2 % Riecher-Rössler, 1997

Schizophrenie - Definitionen "Dementia praecox" (KRAEPELIN 1896) Schizophrenie (Geistspaltung, BLEULER 1908) Krankheit des Gehirns mit Symptomen, die Denken Wahrnehmung Emotionen Motorik Verhalten …. betreffen.

Kernsymptomatik von Psychosen Positiv-Symptome Wahnvorstellungen Halluzinationen Denkstörungen Negativ-Symptome Affektverflachung Antriebsmangel Sozialer Rückzug Lebensqualität Soziale Integration Kognitive Symptome Aufmerksamkeit Gedächtnis Abstraktionsvermögen Affektive Symptome Dysphorie, Manie Depressivität Suizidalität

Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Häufigkeit Charakteristik Art der Störung - Posttraumatische Belastungsstörung - tritt häufig im Wochenbett auf und persistiert über Monate - hält Wochen - Monate und länger (Triggersit.!) an - ist (nach 4 Wochen) psychotherapeutisch u. medikamentös behandlungsbedürftig Postpartale PTBS 16 - 8 % Pantlen et al., 2001

Relevante Symptomgruppen der PTBS

Häufigkeit PTBS-Symptome post partum (N = 424) Pantlen/Rohde, 2001

Psychische Störungen und Erkrankungen in der Postpartalzeit Charakteristik Häufigkeit Art der Störung Emotionale Instabilität „Borderline - Störung“ - Persönlichkeitsstörung mit emotionaler Instabilität, häufigem SVV und ausgeprägter Bindungsstörung zum Säugling - tritt häufig in den ersten Wochen postpartal auf - CAVE: Gefährdung des Säuglings - ist dringend interdisziplinär (Psychiatrie, SPD, Jugendamt) behandlungsbedürftig ????? %

Eckdaten einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung Prävalenz: ca. 1,5% ; davon 60 – 70 % Frauen In psychiatrisch / psychotherapeut. Behandlung: nur 50 %: aber: Gefängnisinsassen haben zu 30 % eine BPO; davon 55 % Frauen Häufigkeit in Fachkliniken: 15 % Vollendeter Suizid: 7 %; SMV: 60 % Direkte Kosten: ca. 3,5 Milliarden € jährlich (15 % der Kosten für Psychische Störungen)

Ätiologie und Diagnostik einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung Genetische Komponenten (Torgensen, 2001) -- ca. 60 % der Varianz Psychosoziale Belastungsfaktoren -- sexuelle Gewalterfahrung (ca. 35 – 70 %) -- körperliche Gewalterfahrung (ca. 50 %) -- Vernachlässigung (ca. 80 %) Diagnostisches Leitsymptom = Störung der Emotionsregulation Einschießende starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann SVV = missglückte Selbsttherapie, insb. auch bei Dissoziation und ein klarer Prädiktor für Suizid

Diagnostische Konzeptualisierung der Bindungsstörungen im Postpartum Leichte Störung Auf den Säugling fokussierte Ängste (leicht, schwer) Pathologischer Ärger (leicht, mittelschwer, schwer) Drohende Ablehnung Erfolgte Ablehnung Brockington, 1996, 2006

Häufigkeit der postpartalen Bindungsstörung (Prävalenz bei stationären MBU-Patientinnen) 22 % (n=163) der Patientinnen der MBU Birmingham zeigten eine Ablehnung des Kindes (Brockington, 1996) 104 Patientinnen der MBU Birmingham und 101 Patientinnen der MBU Christchurch (Brockington et al, 2006) Erfolgte Ablehnung 21 (10 %) (Haß, Wunsch das Kind sich selbst zu überlassen, herbeigesehnter Kindsbetttod) Drohende Ablehnung 30 (14 %) (Aversion und Wunsch einer zeitlich begrenzten Fremdplazierung)

Häufigkeit der postpartalen Bindungsstörung (Prävalenz in der Normalpopulation) Hochrechnung basierend auf dem Versorgungsgebiet der MBU Birmingham: (Brockington et al, 2006) Erfolgte Ablehnung 0,5% Drohende Ablehnung 1 % 2. Heidelberger Postpartum Studie (Reck et al, 2006) Longitudinale prospektive Studie, n = 862 Gestörte Bindung 7,1 % Drohende Ablehnung 0,3 % Von n=862 54 Mütter mit postpart. Depression: Gestörte Bindung 17 %

Probleme und Zukunft des Konzeptes Verleugnung der postpartalen Bindungsstörungen Verharmlosung: „Postpartale Depression mit gestörter Mutter-Kind-Interaktion“ Die Diagnose „Bindungsstörung im Postpartum“ kann weder im ICD 10 noch im DSM IV gestellt werden  ICD11 u. DSM V!!! „Unless mental health professionals recognize that some mothers hate their babies, and make the diagnosis, not only will many mothers not receive appropriate treatment, but mother- infant psychiatry will continue to make almost no contribution to the prevention of child abuse and neglect“ (Brockington, 2007)

Enquete Schwangerschaft, Geburt und frühkindliche Entwicklung -- Wien, 23. April 2008 -- Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Dr. Luc Turmes Luc.Turmes@wkp-lwl.org LWL - Klinik Herten www.psychiatrie-herten.de