Konkretes Vorgehen bis zur Herzkatheteruntersuchung ACS/akuter Infarkt Konkretes Vorgehen bis zur Herzkatheteruntersuchung

Definition/Klinik ACS Instabile Angina Pectoris Ruhe-Angina mit mehr als 20 min. Dauer Neu aufgetretene Angina welche die körperliche Leistungs fähigkeit einschränkt Zunehmende Angina Pectoris NSTEMI STEMI

Kontinuum des ACS - Spontanverlauf und Definition - stabile KHK instabile Angina pectoris Myokardinfarkt KHK ACS Jahre Monate Tage Stunden

Diagnostik Anamnese EKG Biochemische Parameter Andere...

Anamnese und klinischer Befund Leitsymptom akuter Thoraxschmerz Ruhe-AP > 20min. Dauer prognostisch bedeutsam Nitro (+) ? Atypische AP bei <40 und >75Jahre, Diabetiker und Frauen RF und frühere koronare Ereignisse Klinische Untersuchung wenig spezifisch, gibt Anhalt für nichtkardiale Ursache

EKG 12-Kanal EKG innerhalb von 10min. Vergleich mit „Vor-EKG“ ST-Senkung in mehr als zwei Ableitung mit hohem prognostischen Stellenwert LSB und SM nur eingeschränkte Verwertbarkeit „Normales EKG“ kein Ausschluß für ACS Quantitative T-wave analysis predicts 1 year prognosis and benefit from early invasive treatment in the FRISC II study population. Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, Kontny F, Wallentin L, Husted S, Swahn E, Stahle E, Steffensen R, Clemmensen P. Eur Heart J. 2005 Jan;26(2):103-4.

Biochemische Marker Troponin; CK, CK/MB „falsch positives Troponin“: Crea >2,5 mg/dl, Myokarditis, Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypertensive Krise, Contusio cordis, Trasplantatatabstoßung Kombination aus NT-Pro-BNP und Crea-Clearance als bester prognostischer Marker für 1-Jahresletalität. James SK et. Al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy Circulation. 2003 Jul 22;108(3):275-81.

Akuttherapie im Krankenhaus Ziel: Erreichen von Beschwerdefreiheit Verhinderung von Komplikationen Voraussetzung: Richtige Diagnose und Risikostratefizierung

Risikopatienten Troponin T oder I positiv ST-Senkung (>0,1mV) Hämodynamische Instabilität Rhythmusinstabilität Diabetes mellitus

TIMI risk score Alter > 65 Jahre Bekannte KHK, oder mindestens drei Risikofaktoren Bekannte 50%ige Koronarstenose ST-Strecken Veränderung im Aufnahme-EKG Zwei oder mehr Episoden von AP während der letzten 24h Erhöhtes Troponin oder CK/CK-MB Einnahme von ASS während der letzten sieben Tage The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. Antman EM; Cohen M; Bernink PJ; McCabe CH; Horacek T; Papuchis G; Mautner B; Corbalan R; Radley D; Braunwald E JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42.

Therapieziele Erhalt der linskventrikulären Funktion „time is myocard!“ Verhinderung eines weiteren Thrombuswachstums Komplette und stabile Wiedereröffnung des Koronargefäßes

IAP/NSTEMI STEMI NSTEMI

PCI vs. Fibrinolyse (STEMI) ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction, 2004

PCI-Arten bei STEMI PCI Zeitintervall Strategie Studien Lyse / PCI < 3 h > PCI / Transfer LIMI, PRAGUE-1,-2, DANAMI-2, Air-PAMI, C-PORT primary < 12 h SIAM-III, CAPITAL-AMI, PRAGUE-1, SPEED, PACT, BRAVE (ASSENT-4, FINESSE) ADMIRAL, TIGER-PA, BRIDGING facilitated < 12 h Lyse GP IIb/IIIa > 60 min n. Lyse “Lyse- Versager“ rescue RESCUE I, II, REACT Schock immer SHOCK, SMASH

Therapie des ACS (IAP/NSTEMI) O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min) Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l., evtl. wiederholt u. U. Infusion 1–6 mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/(Cave RR <90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block) Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z. B. Metoclopramid i.v.) langwirksamer ß-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) Ca-Antagonisten bei KI für ß-Blocker (Verapamil oder Diltiazem) ASS (500mg i. v.) Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U, oder: Enoxaparin 30 mg i. v.+1 mg/kg s. c.

Begleittherapie PCI ASS Clopidogrel/Ticlopidin Heparin Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten

Antithrombotische Begleittherapie Vorbehandlung bei geplanter PCI bei.... Stabiler AP 300mg Clopidogrel 6h vor PCI IAP/NSTEMI Sofortige Gabe von 600mg Clopidogrel p.o. STEMI Ad hoc PCI bei stabiler AP ASS und Clopidogrel immer als Kombination! Clopidogrel additiv für 3-4 Wochen nach einfacher Stentimplantation. Clopidogrel additiv für 6-12 Monate nach DES. Beachtung der Kontraindikationen; Cave bei CABG! Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847

Heparine Schlechte Steuerbarkeit des unfraktionierten Heparins (UFH) variable Proteinbindung und Inaktivierung, häufige Kontrollen der aPTT oder ACT nötig Niedermolekulare Heparine (LMWH) haben trotz s.c. Applikation konstantere Wirkung keine Laborkontrollen nötig Enoxaparin vermutlich beste Substanz und besser als UFH (30mg iv-Bolus, dann 2xtgl 1mg/kg sc. für 8 Tage) Bei frühzeitiger Koronarintervention: Keine Überlegenheit von NM-Heparinen

Empfehlungen für GP IIb/IIIa Antagonisten als Begleittherapie bei PCI Medikation Indikation Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban bei stabiler KHK Komplexe Läsionen, Gefäßverschluß/Dissektion, sichtbarer Thrombus, no/slow reflow Abciximab, Eptifibatid, bei IAP/NSTEMI Kurz vor PCI bei Risikopatienten Tirofiban, Eptifibatid bei IAP/NSTEMI Vorbehandlung bei diagnostischer Angiographie und möglicher PCI während der nächsten 48h bei Hochrisiko-Patienten Abciximab bei IAP/NSTEMI Hochrisiko-Patienten mit bekanntem Koronarstatus 24h vor geplanter PCI Abciximab bei STEMI Alle Patienten vor PCI Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847

30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization Platelet GpIIb/IIIa Inhibition: Major Intervention Trials 30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization Trial N Odds Ratio & 95% CI Placebo IIb/IIIa EPIC 2099 12.8% 8.3%   EPILOG 2792 11.7% 5.3% EPISTENT* 1603 10.8% 5.3% RAPPORT 489 11.2% 5.8%   CAPTURE 1252 15.4% 11.3% IMPACT II 4010 11.4% 9.5% ESPRIT 2064 10.5% 6.8%   RESTORE 2139 10.5% 8.0% *Stent arms only 1 2 IIb/IIIa Better Placebo Better 2

Zusammenfassung Akut 600mg Clopidogrel, elektiv 300mg als „loading-dose“. ASS und Clopidogrel immer kombiniert. Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U GP IIb/IIIa Antagonisten nicht als Standardmedikament Bei IAP/NSTEMI GP IIb/IIIa bei Risikopatienten und geplanter PCI Bei STEMI beste Daten für Abciximab und Stenting