Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St. Gallen

Pathologie NEOPLASTISCH, epithelial Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste) Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom NICHTNEOPLASTISCH, epithelial Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial Pseudozyste parasitäre Zyste NEOPLASTISCH, nichtepithelial Kosmahl M, Virchows Arch 2004 Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente

Klinische Signifikanz zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003

Zystische Pankreasläsionen Neoplasien intraduktal papillär-muzinös (IPMN) muzinös-zystisch (MCN) serös-mikrozystisch (SCN) solid-pseudopapillär (SPN) 90% Benigne Läsionen Pseudozyste 10% Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001 Grützmann et al., Der Chirurg 2010

Zystische Pankreasläsionen Grützmann et al., Der Chirurg 2010 08.04.2017

Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab! SCN keine Operation MCN Operation SPN Operation IPMN differenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen 08.04.2017 Referent / Bereich

MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008 Grützmann et al., Der Chirurg 2010

Tanaka Pancreatology 2012

Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013 08.04.2017 Referent / Bereich

Diagnostik IPMN Brambs Chirurg 2012

Diagnostik IPMN 142 Pat. (82 m, 60w): 92 benigne / high-grade Dysplasie 50 Karzinom CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN Fritz et al., Br J Surg, 2011

Risikofaktoren für maligne IPMN Fritz et al., BJS 2011 Z‘graggen et al., Ann Surg 1997 Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003 08.04.2017

Pathologie IPMN IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms! Esposito Chirurg 2012

Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009 08.04.2017

IPMN - Prognose Wente et al., Der Chirurg 2009

Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab Problem: Ausgangslage unklar!! 08.04.2017 Referent / Bereich

IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie retrospective study, n=156 Schmidt et al. Ann Surg 2007

n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential!

Fritz Surgery 2012

Chirurgie einzig kurative Option 08.04.2017 Referent / Bereich

Pankreaschirurgie die einzige kurative Option - Whipple´s procedure Left resection Enucleation Segment resection

Resektion von IPMN Ziel: R0 Resektion Nicht-invasive IPMN Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung

Chirurgie des IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009

PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie 34% PanIN 1 (n=72) 21% PanIN 2 (n=44) 7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

PanIN – frühe Läsionen- X Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie? Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

Zusammenfassung Neoplasien Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten Workup durch Spezialisten / Erfahrung Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig Standard aktuell: Sendai Kriterien Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen Differenzierte Aufklärung des Patienten Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender? 08.04.2017 Referent / Bereich

Pseudozysten Pankreas Diagnose: Anamnese Bildgebung /EUS 08.04.2017 Referent / Bereich

Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: Symptomatik Komplikationen Therapieversagen interventioneller Methoden Voraussetzung: kein akutes Stadium Ausgereifte Zystenwand 08.04.2017 Referent / Bereich

Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: Drainierende Verfahren Pseudozystojejunostomie (resezierendes Verfahren) 08.04.2017 Referent / Bereich

Pseudozysten Pankreas Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt 08.04.2017 Referent / Bereich

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 08.04.2017 Referent / Bereich

Enukleation

Enukleation Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011

n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141 Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

Diagnose IPMN IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009 08.04.2017