Praxis der Biologikatherapie für Patienten mit CED Ulrike Bischoff (CED-Fachassistentin) Dr. Thomas Krause (DGVS-Zertifikat CED) Heiko Paul (Scientific Project Manager) Praxis der Biologikatherapie für Patienten mit CED Schwerpunktpraxis CED (bng) Kassel - Mitte 09. Oktober 2013

Schwerpunktpraxis CED (bng) Kassel - Mitte 09. Oktober 2013 Praxis der Biologikatherapie für Patienten mit CED Programm: 1. Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn (Krause) 2. Sicherheit der Biologika - Therapie (Paul) 3. Führung und Begleitung der Biologika – Patienten durch die ärztliche Assistenzkraft in der Praxis (Bischoff) Schwerpunktpraxis CED (bng) Kassel - Mitte 09. Oktober 2013

Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn Praxis der Biologikatherapie für Patienten mit CED Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn Dr. med. Thomas Krause 09. Oktober 2013

Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn 1. Morbus Crohn 2. Colitis ulcerosa Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Zulassung bei Morbus Crohn TNF-α-Inhibitoren sind bei erwachsenen Patienten indiziert zur: Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben und/oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist* * Infliximab ist auch bei aktivem Morbus Crohn mit Fistelbildung indiziert Weitere Informationen zur aktuellen Zulassung von TNF-α-Inhibitoren bei Morbus Crohn: siehe aktuelle Fachinformation von Humira® und Remicade® Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Erläuterungen zur Zulassung bei Morbus Crohn Beurteilung der Schwere der Erkrankung können beinhalten Klinischer Aktivitätsindex (CDAI oder HBI) Ausmaß, Lokalisation und Schwere der endoskopischen Läsionen Beeinträchtigung der Lebensqualität Frühere Operationen und Komplikationen Therapieverlauf Die Indikation für TNF-α-Inhibitoren erfordert nicht die Vorbehandlung sowohl mit Steroiden als auch mit Immunsuppressiva – nur eine von beiden Substanzen muss ineffekiv, kontraindiziert oder nicht vertragen worden sein* Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Erläuterungen zur Zulassung bei Colitis ulcerosa Beurteilung der Schwere der Erkrankung Klinischer Aktivitätsindex (Mayo Score, Truelove & Witts) Ausmaß, Lokalisation und Schwere der endoskopischen Läsionen Beeinträchtigung der Lebensqualität Frühere Operationen und Komplikationen Therapieverlauf „Konventionelle Therapie“ heißt: Behandlung mit Medikamenten entsprechend der nationalen Leitlinien inkl. Glukokortikoide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA)* Wenn eine mittelschwere bis schwere, aktive Colitis ulcerosa vorliegt und Steroide sowie Immunsuppressiva entweder versagt, kontraindiziert oder nicht vertragen wurden, ist eine Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren indiziert* Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

ECCO-Konsensus: Schwerer Schub ECCO-Statements 5C, 5D und 5E: Schwer aktiver, ileozökal begrenzter Morbus Crohn, Crohn-Colitis und ausgedehnter Dünndarmbefall … Bei Patienten mit einem Rezidiv ist die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie oder in Kombination mit einem Immunsuppressivum eine adäquate Behandlungsoption bei Nachweis eines mittelschweren oder schweren Krankheitsverlaufs … Darüber hinaus sollten chirurgische Therapieoptionen erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden ECCO-Statement 9K: Fistulierender Morbus Crohn (komplexe perianale Fisteln) Infliximab oder Adalimumab sollten in der Zweitlinientherapie eingesetzt werden ECCO = European Crohn´s and Colitis Organisation ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62. Van Asche G, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:63–101. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 8

ECCO-Konsensus: Chronisch aktiver Verlauf ECCO-Statement 5B: Mittelschwer aktiver, ileozökal begrenzter Morbus Crohn … Bei Patienten mit nachgewiesener oder nachweislicher Krankheitsaktivität und einem steroidrefraktären bzw. steroidabhängigen Verlauf oder mit einer Steroidunverträglichkeit, sollte die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Alternative erwogen werden ECCO-Statement 5H: Steroidrefraktärer Morbus Crohn Steroidrefraktäre Patienten mit nachweislicher Krankheitsaktivität sollten mit TNF- α-Inhibitoren behandelt werden, mit oder ohne Thiopurin oder Methotrexat; auch chirurgische Therapieoptionen sollten frühzeitig erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden ECCO = European Crohn´s and Colitis Organisation ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 9

ECCO-Konsensus / DGVS-Empfehlung: Steroidabhängiger Verlauf ECCO-Statement 6D: Steroidabhängiger Morbus Crohn1 Steroidabhängige Patienten sollten mit Thiopurinanaloga oder Methotrexat – allein oder in Kombination mit TNF-α-Inhibitoren – behandelt werden. Chirurgische Therapieoptionen sollten frühzeitig erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden. DGVS-Statement 3.21: Rezidiv nach steroidabhängigem Verlauf 2 „Kommt es in dieser Situation zu einem akuten Schub, scheint eine erneute Stoßtherapie mit systemisch wirkenden Glukokortikoiden weniger effektiv als eine Induktionstherapie mit anti-TNF-α-Antikörpern (D). Vor dem Hintergrund der potenziellen Nebenwirkungen ist eine sorgfältige Abwägung beider Therapieoptionen sowie chirurgischer Therapieoptionen notwendig (D).“ Dignass A, et al. ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. J Crohn‘s Colitis 2010;4:28–62. 2. Hoffmann JC, et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Z Gastroenterol 2008; 46:1094–1146. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 10 10

ECCO-Konsensus: Patienten mit ungünstiger Prognose ECCO-Statement 5F: …Für Patienten mit einem klinischen Bild, das eine ungünstige Prognose nahe legt, scheint derzeit eine frühzeitige Behandlung mit Thiopurinanaloga, Methotrexat und/oder TNF-α-Inhibitoren die angemessenste Therapieoption zu sein ECCO = European Crohn´s and Colitis Organisation ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 11

Entzündungsaktivität (CDAI, CDEIS, CRP) Entzündungsaktivität ist fortlaufend und die resultierende Gewebeschädigung ist kumulativ Progression der Darmschädigung und Entzündungsaktivität eines theoretischen Patienten mit Morbus Crohn Striktur Operation Entzündungsaktivität (CDAI, CDEIS, CRP) Darmschädigung: „Lémann score“ Fisteln / Abszesse Striktur Krankheitsbeginn Diagnose Frühe Erkrankungsphase Präklinisch klinisch CDAI: Crohn’s Disease Activity Index CDEIS: Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity CRP: C-reaktives Protein Pariente B, et al. Inflamm Bowel 2011;17:1415–1422. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 12 12 12 12 12

... ungünstige Prognose frühzeitig erkennen Früher Erkrankungsbeginn (vor dem 40. Lebensj.)1 Perianaler Befall bei Diagnosestellung1,2 Schwerer Verlauf von Beginn an (> 5 kg Gewichtsverlust, Steroidtherapie beim ersten Schub)1,2 Strikturen bei Diagnosestellung2 Tiefe Kolonulzerationen3 Ausgedehnter Befall bei Diagnose1,2 Positiver prädiktiver Wert von 70-90% bei 2 oder mehr Parametern1,2 1. Beaugerie L, et al. Gastroenterology 2006;130:650–6. 2. Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:948–54. 3. Allez M, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:947–53. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 13

Zulassung bei Colitis ulcerosa TNF-α-Inhibitoren sind bei erwachsenen Patienten indiziert zur: Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei Patienten, die auf die konventionelle Therapie, einschließlich Glukokortikoiden und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist* Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

ECCO-Leitlinien: Steroidrefraktäre Colitis ulcerosa ECCO-Statement 5G: Refraktär auf orale Steroide Ambulante Patienten mit einer mäßig aktiven, steroidabhängigen Colitis ulcerosa sollten mit einer Anti-TNF-Therapie oder Tacrolimus behandelt werden. Chirurgische Optionen oder eine parenterale Steroidtherapie können ebenfalls in Betracht gezogen werden. ECCO-Statement 5E: Refraktär auf i.v. Steroide bei beliebiger Ausdehnung … In den Fällen, in denen eine schwere aktive Colitis ulcerosa auf die intravenöse Behandlung mit Steroiden nicht anspricht, sollten die Therapieoptionen, einschließlich einer Kolektomie, mit dem Patienten eingehend besprochen werden. Eine Zweitlinientherapie entweder mit Ciclosporin, Tacrolimus oder Infliximab kann angemessen sein…Eine Drittlinientherapie – bei der je nach der zuvor angewendeten Zweitlinientherapie entweder ein Calcineurinhemmer oder Infliximab eingesetzt wird – kann in spezialisierten Behandlungszentren erwogen werden. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2012;6:991–1030. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 15 15

DGVS-Leitlinien: Steroidrefraktäre Colitis ulcerosa Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276–1341. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

DGVS-Leitlinien: Schwere CU, beliebige Ausdehnung Die Behandlung einer schweren, aktiven CU mit Zeichen einer systemischen Beteiligung sollte unter stationären Bedingungen erfolgen (Empfehlung 4.12) Bei Zeichen einer systemischen Beteiligung soll mit einer intravenösen Steroidtherapie (z. B. 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent pro Tag) behandelt werden (Empfehlung 4.13) Bei Kontraindikationen oder Intoleranz einer Steroidtherapie alternativ eine Therapie mit Ciclosporin A, Infliximab oder Tacrolimus (Empfehlung 4.14) Intensive Überwachung, insbesondere jene mit toxischem Verlauf; Betreuung in enger Zusammenarbeit von (Kinder)-Gastroenterologen und Chirurgen (Empfehlung 4.15) Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276–1341. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

DGVS-Leitlinien: Remissionserhaltende Therapie bei CU Bei häufigen oder schweren Schüben soll die remissionserhaltende Therapie eskaliert werden (Empfehlung 5.9) Möglichkeiten zur stufenweisen Therapieeskalation sind eine oral/rektale Kombinationstherapie mit Aminosalizylaten, eine Erhöhung der oralen Dosis von 5- ASA, eine Therapie mit Azathioprin/ 6-MP oder Infliximab (Empfehlung 5.10) Methotrexat und Tacrolimus sollten zur Remissionserhaltung der CU eher nicht eingesetzt werden (Empfehlung 5.11) Kortikosteroide sollen zur Remissionserhaltung nicht eingesetzt werden (Empfehlung 5.12) Bei Steroidabhängigkeit: Primär Einsatz von Azathioprin/6-MP (Empfehlung 5.14) Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276–1341. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 ECCO-Leitlinien: Remissionserhaltende Therapie mit TNF-α-Inhibitoren Therapie ECCO-Statement 6F: … Bei Patienten, die auf eine Anti-TNF-Therapie ansprechen, ist sowohl die Aufrechterhaltung der Remission mit einem Thiopurin als auch die Fortsetzung der Anti-TNF-Therapie mit oder ohne Thiopurine als Vorgehen angemessen. Das vorherige Nichtansprechen auf die Behandlung mit einem Thiopurin spricht für eine Erhaltungstherapie mit einem TNF-Blocker. Bei schwerer Colitis: Bei Patienten mit einer schweren Colitis, die auf intravenöse Steroide, intravenöses Ciclosporin oder Infliximab ansprechen, sollte eine Behandlung mit Azathioprin bzw. Mercaptopurin zur Aufrechterhaltung der Remission in Betracht gezogen werden. Bei Patienten, die auf Infliximab ansprechen, ist die Fortsetzung der Behandlung mit Infliximab ebenfalls angemessen. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2012;6:991–1030. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 Was kann die Therapie mit TNF-α-Inhibitoren bei Colitis ulcerosa leisten? Kontrollierte klinische Studien belegen Signifikante klinische Remissions- und Ansprechraten1‒4 Bei TNF-α-Inhibitor- / immunsuppressiva - naiven und -vorbehandelten Patienten TNF-α-Inhibitoren ermöglichen das Ausschleichen von Steroiden1,4 Abheilung der Darmmukosa mit TNF-α-Inhibitoren1,2,4,5 TNF-α-Inhibitoren verbessern die gesundheitsbezogene Lebensqualität4,6,7 Senkung des Risikos für Krankenhausaufenthalte und Operationen4,8,9 1-9 Literatur beim Referenten Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 20 20

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 ULTRA 2: TNF-naive Patienten zeigen bereits nach erster Adalimumab-Gabe mit einem hohen Prozentsatz ein klinisches Ansprechen. Woche 2 97/248 49/246 35/145 67/150 p<0,001 19,9 24,1 39,1 44,7 10 20 30 40 50 60 Alle Patienten Anti-TNF-naive Patienten Patienten mit klinischem Ansprechen nach partiellem Mayo Score (%) Placebo Adalimumab Sandborn WJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(S2):S4. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 ULTRA 2: 60% der bionaiven Patienten mit klinischem Ansprechen auf Adalimumab zur Woche 8 Alle Patienten Anti-TNF-naive Patienten p < 0,001# P < 0,001* 85/246 125/248 56/145 89/150 Woche 8 * Sandborn WJ, et al. J Crohn‘s Colitis 2011;5(1):S68. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 ULTRA 2: Über 60% d. Therapieansprecher auf Adalimumab zur Woche 8 zeigen nach einem Jahr ein fortgesetztes klinisches Ansprechen p < 0,001 35,3 42,9 60,8 62,9 10 20 30 40 50 60 70 Alle Patienten Anti-TNF-naive Patienten Anteil Patienten mit klinischem Ansprechen (%) Placebo Adalimumab 160/80/40 30/85 76/125 24/56 56/89 Woche 52 * Sandborn WJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(S2):S4. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

ULTRA 2: Ergebnisübersicht – Adalimumab vs. Placebo bei CU Woche 2 (bionaiv) Woche 8 Woche 52 p < 0,001 p = 0,019 p = 0,032 p = 0,002 p = 0,004 p = 0,009 24 45 Ansprechen 10 20 30 40 50 60 Patienten (%) 18 9 15 17 25 Remission Mukosa- heilung 35 32 41 Placebo Adalimumab Sandborn W, et al. Gastroenterology 2012;142:257–65. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

ACT 1: Mukosaheilungsraten unter Infliximab bei CU 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Abheilung d. Mukosa (%) Patienten mit Woche 8 33,9 62* 59* Woche 30 24,8 50,4* 49,2* Woche 54 18,2 45,5* 46,7* Placebo 5 mg/kg Infliximab 10 mg/kg Infliximab * p < 0,001 vs. Placebo. Rutgeerts P, et al. New Engl J Med. 2005;353:2462‒76. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Praxis Biologika-therapie Kassel 09.10.13 PURSUIT: Klinisches Ansprechen unter Golimumab bei CU Praxis Biologika-therapie Kassel 09.10.13

PURSUIT: Mukosaheilung unter Golimumab bei CU Praxis Biologika-therapie Kassel 09.10.13

Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Anwendung von Adalimumab – Kontraindikationen & Warnhinweise Keine Anwendung bei: Aktiver Tuberkulose Schweren Infektionen (z. B. Sepsis / schwere opportunistische Infektionen) Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) Unverträglichkeit Fachinformation Humira® Stand November 2012. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Anwendung von Adalimumab – Kontraindikationen & Warnhinweise Besondere Vorsicht bei: Leichte Herzinsuffizienz (NYHA I/II) Chronischen Trägern des Hepatitis-B-Virus (HBV) (Risiko einer Reaktivierung!) Patienten mit Infektionen (Beginn d. Therapie erst, wenn Infektion unter Kontrolle) Patienten mit anamnestisch bekannten rezidivierenden Infektionen sowie mit Grunderkrankungen u. Begleitmedikationen, die das Entstehen von Infektionen begünstigen Älteren Patienten & beeinträchtigter Lungenfunktion Patienten mit malignen Erkankungen in der Vorgeschichte Schwangerschaft Demyelinisierenden Erkrankungen Fachinformation Humira® Stand November 2012. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Analyse aller Adalimumab-Studien bei Morbus Crohn – aufgetretene schwerwiegende Infektionen 07.04.2017 12:04 Auswertung aller Patienten, die in klinischen Studien bei Morbus Crohn Adalimumab erhielten Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aufgrund Infektion* Adalimumab (N = 3.160) n (%) Abszess 80 (2,5) Gastrointestinale Infektionen außer Abszess 32 (1,0) Infektionen der Lunge 27 (0,9) virale Infektionen (inkl. 6x Herpes zoster, nicht disseminiert) 16 (0,5) Sepsis 13 (0,4) Harnwegsinfektionen oder Nierenbeckenentzündungen 12 (0,4) Opportunistische Infektionen inkl. Tuberkulose 6 (0,2) andere Infektionen 19 (0,6) insgesamt 182 (5,8) Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308–19. *182 Patienten mit mind. einer schwerwiegenden Infektion 31

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 Analyse aller Adalimumab-Studien bei Morbus Crohn – aufgetretene maligne Erkrankungen Patienten (N = 3.160) n % Maligne Erkrankungen insgesamt 35 1,1 Verschiedene Krebsarten (Auswahl) Nichtmelanomartige Hauttumore 16 0,5 Akute myeloische Leukämie 1 < 0,1 Lymphom / Non-Hodgkin-Lymphom 2 0,1 Mammakarzinom Bronchialkarzinom Metastasierender Dünndarmkrebs <0,1 SIR für maligne Erkrankungen (einschl. Lymphome u. nichtmelanome Hauttumore): 1,56 [KI: 0,94-2,43] SIR für Lymphome: 2,94 [KI: 0,33-10,6] Bei Kombi mit AZA höhere Krebsrate als bei Adalimumab-Monotherapie (1,6% vs. 0,4%) SIR = standardisierte Inzidenzrate; KI = Konfidenzintervall. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 Nach Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308–19.

Patientengespräch: Checkliste Nach Einverständnis mit der Therapie: Erörterung der verschiedenen TNF-α-Inhibitoren, ihrer Applikationsformen und -frequenz Erörterung möglicher Begleitmedikationen Handlungsanweisung für den Fall, dass sich Symptome einer Infektion zeigen (einschließlich Fieber, Husten, grippeähnliche Symptome, Geschwüre, ausgeprägte Erschöpfung und erhitzte, gerötete oder schmerzhafte Hautstellen)* Erstellung eines Arztbriefes für den behandelnden Hausarzt, in dem die Gefahr von opportunistischen Infektionen erläutert wird Vorlage des Impfpasses Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 33

Aufklärung: Links bei „www.kompetenznetz-ced.de“ Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Z.B. Vorbereitungsbogen für Ärzte bei Adalimumab Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 Hinweise zu erforderlichen u. empfohlenen Untersuchungen vor Beginn einer Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren Ausschluss einer aktiven oder latenten Tuberkulose (TB)§: Aktive TB: Kontraindikation für HUMIRA® Latente TB: Einleiten einer TB-Prävention erforderlich Ausschluss von anderen Infektionskrankheiten: Ausschluss einer Hepatitis-B-Infektion (→ Hepatitis-B-Serologie!)§ Bei Risikopatienten: Hepatitis-C-Serologie, HIV-Serologie Ausschluss CMV-Infektion, C. difficile Impfungen*: Wenn möglich, alle Impfungen gemäß nationalen Empfehlungen auf aktuellen Stand bringen Sonstige Laboruntersuchungen: Blutbild + Differenzierung, Kreatinin, GOT, GPT, GGT, CRP, Urinstatus, Erhebung d. Krankheitsaktivität mittels Scores §Pflichtuntersuchungen laut aktueller Fachinformation von Humira® und Remicade® *Bitte beachten Sie die aktuellen nationalen Empfehlungen des RKI bzw. STIKO Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

Begleitmedikation mit Immunsuppressiva I Bei Immunsuppressiva-naiven Patienten: Beginn der Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie oder in Kombination mit Immunsuppressiva Die Entscheidung basiert auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung für jeden Patienten Höhere Effizienz der Kombinationstherapie wahrscheinlich Kann mit einem erhöhten Lymphomrisiko einhergehen (insbesondere hepatosplenische T-Zell-Lymphome)1 und ggf. erhöhtem Risiko für opportunistische Infektionen2 Günstig bei Patienten mit ausgedehnter schwerer Erkrankung, bei denen ein schnelles Abheilen oberste Priorität hat 1 Mackey AC, et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2007;44:265–7. 2 Toruner M, et al. Gastroenterology 2006; 130:A-71 [Abstract #489]. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 37

Begleitmedikation mit Immunsuppressiva I Bei Immunsuppressiva-naiven Patienten: Bei der Kombinationstherapie sollte das Absetzen eines der Medikamente nach 6-12 Monaten in Betracht gezogen werden Absetzen des Immunsuppressivums scheint das klinische Ergebnis nicht zu beeinträchtigen3 Das Absetzen des TNF-α-Inhibitors ist nicht umfassend untersucht. Es sollte nach sorgfältiger Prüfung der endoskopischen und biologischen Symptomkontrolle erfolgen4 3 Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008;134:1861–8. 4 Louis E, et al. DDW 2009; Abstract 961. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 38

Begleitmedikation mit Immunsuppressiva II Bei Unverträglichkeit gegen Immunsuppressiva: Kein Einsatz von Immunsuppressiva; Beginn der Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie Bei Nichtansprechen von Immusuppressiva: Beendigung der immunsuppressiven Therapie sollte erwogen oder während der ersten 6 Monate der Therapie mit dem TNF-α-Inhibitor weitergeführt werden Es liegen keine eindeutigen Daten vor, die die Vorteile einer Begleittherapie mit Immunsuppressiva bei Immunsuppressiva-erfahrenen Patienten belegen Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 39

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! … und jetzt kommt Herr Paul Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13