Vortrag Patientenforum 2016 Es tut weh, ist es Rheuma? Vortrag Patientenforum 2016

Häufigkeit „rheumatischer“ Erkrankungen in Deutschland Symptome von Seiten des Bewegungssystems: ca. 20 Mill. in Deutschland Chronische, behandlungsbedürftige Beschwerden: Ca. 10 Mill. (7 Mill. Rücken, 6 Mill. Kniegelenksarthrose, 6 Millionen Fingergelenkspolyarthrose) Entzündlich-rheumatische Erkrankungen: 1,5 Millionen (2% der Erwachsenen, 0,1% der Kinder und Jugendlichen) rheumatoide Arthritis ca.800.000 ankylosierende Spondylitis ca.400.000 Kollagenosen/Vaskulitiden ca. 70.000

Welcher Arzt kann ihnen am besten helfen mit welchen Beschwerden? „Abnutzungs“-Erkrankungen = degenerative Erkrankungen, Arthrose: Orthopäde (auch orthopädischer Rheumatologe) Mit: Schmerztherapie, Physiotherapie, Injektionen, ggf. Operation

Welcher Arzt kann ihnen am besten helfen mit welchen Beschwerden? Entzündliche Erkrankungen = Arthritis, Spondyloarthritis z.B. Morbus Bechterew, Kollagenosen (z.B. Lupus erythematodes), Vaskulitiden z.B. Arteriitis temporalis: Internistischer Rheumatologe Mit: moderner entzündungshemmender Therapie z.B. Basismedikamente, Biologika, Cortisonpräparate, Physiotherapie, Gelenkinjektionen

Was bei allen Ärzte immer zu erst kommt! Die Diagnose

Typische Symptome der Arthritis und der Arthrose Morgendliches und nächtliches Schmerzmaximum Morgensteifigkeit der Gelenke meist über Stunden Weiche, teigige Schwellung der Gelenke und auch der Weichteile Arthrose Eher belastungs- und witterungsabhängige Schmerzen Kurze Morgensteifigkeit der Gelenke welche sich durch Bewegung und Wärme bessert („wie eingerostet“) Harte, knöcherne Schwellung

Was ist das wichtigste Mittel zur Diagnose rheumatischer Erkrankungen im 21. Jhd.? Das Handlesen

Welche Gelenke der Hand sind am häufigsten betroffen bei Arthrose ? Daumensattelgelenke (Rhizarthrose) Fingermittel- (Bouchardarthrose) und Fingerendgelenke (Heberdenarthrose)

Bei rheumatoider Arthritis Handgelenke (Carpitis), Fingergrund- und Mittelgelenke

Typische Hand- und Fingerveränderungen bei rheumatoider Arthritis

Der Gelenkbefall bei der rheumatoiden Arthritis Erosionen

Bildgebung: Magnetresonanztomographie (MRT) Erosionen im MRT-Bild eines Schultergelenks MR-Tomogramm

Bildgebende Diagnostik der Arthritis Sonographie („Pannus“ mit Powerdopplersignal) Szintigraphie (Mehrspeicherung im der Frühphase)

Rheumatologische Erkrankungen sind Systemerkrankungen: Bedeutung der internistischen Diagnostik Lungenfunktionsuntersuchung im Bodyplethysmograph Echokardiographie schließt z.B. pulmonale Hypertonie aus

Anti-Nukleäre-Antikörper (ANA) Homogene Färbung beim SLE durch Bindung der ANA an Doppelstrang-DNA Schmetterlingserythem beim Systemischen Lupus erythematodes (SLE)

Wie ist es mit dem Rücken? Ursachen für Rückenschmerzen Degenerativ Osteochondrose Spondylarthrose Bandscheibenleiden (Diskopathie) Spinalkanalstenose Osteoporotische Frakturen Statisch Fehlhaltung Entzündlich Spondyloarthritiden (ankylosierende Spondylitis = M. Bechterew u.a.) Bakteriell (selten) Maligne Osteolysen Tumoren

Leitsymptom der entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen Entzündlicher Rückenschmerz Beginn vor dem 45.Lebensjahr Länger als 3 Monate Langsamer Beginn Schmerzmaximum morgens und Morgensteifigkeit der WS Besserung bei Bewegung Ausserdem: -M. Bechterew in der Familie -andere Symptome für Spondyloarthritiden (Sehnenentzündung, Iridozyklitis u.a.) -Gutes Ansprechen auf NSAR (Schmerzmittel)

Ankylosierende Spondylitis = Morbus Bechterew Entzündung des Iliosakralgelenks im MRT Verknöcherungen (Syndesmophyten) im Röntgen

Rheumatologische Fortbildungsakademie Kurs „Rheumatologische Fachassistenz“ 2006 Diagnostisches Vorgehen bei V.a. ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) Kernchart Chronischer Rückenschmerz (≥ 3 Monate) 5% Entzündlich? (Hauptschmerz nachts/Ruhe) 14% AS-typische Befunde (Enthesitis, positive Familien-anamnese, Uveitis, alternierender Gesäßschmerz, asymetrische Arthritis, guter Effekt von NSAR) 30 - 70% Krankheitswahrscheinlichkeit HLA-B27 Bildgebung (Röntgen, MRT) 95% Spondylitis ankylosans Prozentzahlen geben die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer SpA in Abhängigkeit von Symptomen/Befunden an nach Rudwaleit © Fiehn, Kreher, Krüger, Schuch, Wendler/Rheumaakademie 2006

Demographie: Gruppe >65J (LORA) : Jährliches Wachstum von 3-5% Quelle: Kerndokumentation der deutschen Rheumazentren

Unerwünschte Wirkungen von GC Katabole Effekte, mineralkortikoide Effekte vaskuläre Effekte, Immunsuppression u.a. Katarakt Osteoporose Hautatrophie ->häufiger mit Methyl- prednisolon! (Keyßer et al. ACR2012) Art. Hypertonie, Psychosen, Diabetes mellitus, Infektionen, CV-Mortalität, NNR-Suppr. u.v.m Cushing-Syndrom Osteonekrosen

GC und Alter: beides Risikofaktor für Infektionen bei RA Im RABBIT-Risiko- Score bewiesen: Wenn TNF-I den DAS reduzieren und GC einsparen reduzieren sie das Infektionsrisiko Zink et al. Ann Rheum Dis 2013 * *2 Risikofaktoren plus vorangegangene Infektion Strangfeld et al. Ann Rheum Dis 2011 Risikofaktoren: 1. Alter >60J 2. Chr. Pulm. Erkrankung 3. Nierenerkrankung 4. Hoher Rate an Therapieversagen

Therapiealgorithmus der RA nach der S1-Leitlinie Medikamentös Alternativen: Leflunomid Sulfasalazin MTX (15 mg / Wo) + Prednisolon Monotherapie 4–6 Wochen Jeweils Prüfung der Remission Gold parenteral (Hydroxy)chloroquin Ciclosporin A Azathioprin MTX Optimierung, Prednisolon Anpassung 4–6 Wochen DMARD Kombination Ungünstige Prognose- faktoren (CCP-Ak, Erosionen u.a.) MTX + CiA MTX + LEF MTX + SSZ + HCQ * 3 Monate ABC, ADM**, CEZ**, ETC**, GOM, INX, TOZ*** + MTX 1. Biologikum Anakinra + MTX 3–6 Monate Weitere immun-modulierende Therapien inkl. Cyclophosphamid ABC, RIX, TNF**, TOZ*** + MTX 2. Biologikum ABC = Abatacept, ADM = Adalimumab, CEZ = Certolizumab, ETC = Etanercept, GOM = Golimumab, INX = Infliximab, RIX = Rituximab, TOZ = Tocilizumab * Vorliegen hoher Krankheitsaktivität, insbesondere mit ungünstigen Prognosefaktoren. ** ADM, CEZ, ETC sind auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist. *** TOZ ist auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist, und hat sich in Studien als gleich effektiv in Monotherapie und Kombination mit MTX erwiesen. Modifiziert nach: 1 Krüger et al., Z Rheumatol 2012; 71: 592–603.

Biologika der rheumatoiden Arthritis 2015 Jahrestherapiekosten: jeweils 16.000 bis 23.000 Euro/Jahr HUMIRA® Adalimumab Enbrel® Etanercept Remicade® Infliximab Cimzia® Certolizumab Simponi® Golimumab Orencia® Abatacept Mabthera® Rituximab RoActemra® Tocilizumab Firma Struktur Molekül Vollhumaner Monoklonaler Antikörper Vollhumanes Fusionsprotein Chimärer Monoklonaler Antikörper Humanisiertes PEGyliertes Fab-Fragment Humanisierter Monoklonaler Antikörper Target TNF-α T-Zelle B-Zelle IL-6R Applikation s.c. 2-wöch. s.c. wöch. i.v. 8-wöch. s.c. 4-wöch. i.v. 6-mon. Biologika-Therapie der RA auch bei der Alters-RA sinnvoll und wirksam! CAVE: Sicherheitsaspekte besonders beachten Impfstatus prüfen (Influenzaimpfung, Pneumokokken mit Konjugatimpfstoff = Prevenar®, ggf. andere) Prednisondosis so niedrig wie möglich Präparate mit niedriger Infektionsrate und/oder kurzer Halbwertszeit (rot)

Fachassistenten („Arzthelferinnen“) Bisher über 1000 Teilnehmer Fachassistenten („Arzthelferinnen“) Pflege („Krankenschwestern und -Pfleger“) Preise: -Kußmaulpreis der DGRh 2013 -Nominierung Bayerischer Gesundheitspreis 2012 -Gesundheitspreis der Stadt Erlangen 2012