4 Prinzipien der Frakturversorgung Josefa Bizzarro, Pietro Regazzoni Übersetzung: R Milbach Name des Moderators Arial 24 pt Kurs / Anlass Arial 24 pt Titel des Moderators Arial 20 pt Stadt / Monat / Jahr Arial 20 pt

Lernziele Am Ende dieses Vortrags sollten Sie in der Lage sein die 4 AO Prinzipien zu erläutern Am Ende dieses Vortrags sollten Sie in der Lage sein die 4 AO Prinzipien zu erläutern Fraktur-Reposition Fraktur- Stabilisation Erhaltung der Blutversorgung Frühzeitige Mobilisation

Die 4 AO Prinzipien Frakturreposition um anatomische Verhältnisse wieder herzustellen Fraktur Fixierung um absolute oder relative Stabilisation zu erreichen abhängig von “Persönlichkeit” von Fraktur, Patient, und Verletzung Erhalten der Blutversorgung von Weichteilen und Knochen Frühzeitige und sichere Mobilisation des verletzten Bereichs und des Patienten Fraktur-Reposition um anatomische Verhältnisse wieder herzustellen. Fraktur Fixierung um absolute oder relative Stabilisation zu erreichen wie “Persönlichkeit” der Fraktur, des Patienten, und Verletzung es verlangt. Erhalten der Blutversorgung, der Weichteile und Knochen. Frühzeitige und sichere Mobilisation des verletzten Bereichs und des Patienten als Ganzes.

1. Frakturreposition Was heisst Reposition? Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse Ausrichtung einer verschobenen Fraktur Reposition ist der Vorgang einer Wiederherstellung einer Dislokation durch Zurückbringen des betreffenden Körperteils in seine normale Position.

Verschiebungstypen Rotatorische Dislokation 1 2 Rotatorische Dislokation 1 2 3 2 Typen von Verschiebungen: Translatorische Dislokation Medial oder lateral und posterior oder anterior Verkürzung oder Verlängerung Rotatorische Dislokation Interne oder externe Verdrehung Valgus oder varus Verschiebung Flexions- oder Extensionsverschiebung Translatorische Dislokation

Warum Frakturreposition? Beispiel 1 Hier sehen wir eine Fraktur, versorgt mit einem intramedullären Nagel, welche in lateraler Ansicht reponiert aussieht. In der AP Ansicht sehen wir jedoch, dass eine Valgusstellung des distalen Fragments besteht. Lateral AP

Warum Frakturreposition? Beispiel 2 Diese Fraktur wurde nicht operativ versorgt und heilte in Varus, antekurviert und verkürzter Fehlstellung. AP Lateral

Ziel der Reposition Anatomische Reposition Perfekte Wiederherstellung der Knochenform Funktionelle Reposition Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse zwischen proximaler und distaler Hauptfragmente Länge Ausrichtung Rotation Einige Frakturen werden perfekt reponiert um die Knochenanatomie, andere um die anatomischen Verhältnisse zwischen proximaler und distaler Hauptfragmente herzustellen, im Anstreben die Funktion der Extremität zurück zu gewinnen.

Wahl der Repositionsmethode Abhängig von Lokalisation der Fraktur Metaphyse und Diaphyse: Funktionale Reposition Epiphyse (Gelenk): Anatomische Reposition Die Entscheidung welche Methode der Reposition zur Anwendung kommen sollte, ist abhängig vom Ort der Fraktur: Meta- and diaphysäre Frakturen benötigen normalerweise funktionelle Reposition. Gelenkfrakturen benötigen anatomische Reposition.

Reposition von diaphysären Frakturen Wiederherstellung funktioneller Anatomie Länge Ausrichtung Rotation Wiederherstellung der Achse Z.B. Untere Extremitäten Ausnahme: Vorderarm Funktioniert als Gelenkseinheit Bei diaphysären Frakturen: Die funktionelle Anatomie wird wieder hergestellt (Länge, Ausrichtung, Rotation) Die Belastungsachse der Extremität wird wieder hergestellt (speziell wichtig in unteren Extremitäten)

Reposition von Gelenkfrakturen Anatomische Reposition der Gelenkflächen: Vermeiden von Stufen Vermeiden von Spalten Wiederherstellen der axialen Ausrichtung Bei Gelenkfrakturen: Die Gelenkfläche wird anatomisch wieder hergestellt. Lücken und Stufen müssen vermieden werden. “Stufen” heisst dass ein Höhenunterschied zwischen zwei Hauptfragmenten besteht. “Lücken” heisst, dass eine Spalte zwischen zwei nebeneinanderliegenden Hauptfragmenten besteht. Die axiale Ausrichtung wird wieder hergestellt.

2. Frakturfixation Was heisst Frakturfixation? Bringt absolute oder relative Stabilität abhängig von der “Persönlichkeit” der Fraktur dem Patient der Verletzung

Ziel der Frakturfixation Die Reposition zu behalten Adäquate Stabilität zu kreieren, welche: Frühzeitige und optimale Funktion der verletzten Extremität erlaubt Schmerzen reduziert Das Hauptziel der internen Fixation ist prompte und, wenn möglich, volle Funktion der verletzten Extremität zu erreichen. Obwohl zuverlässige Frakturheilung nur ein Element in der funktionalen Wiederherstellung ist, ist ihre Mechanik, Biomechanik, und Biologie wichtig für ein gutes Ergebnis. Frakturfixierung ist immer ein Kompromiss. Aus biologischen und biomechanischen Gründen ist oft ein Opfern von etwas Stärke und Steifheit der Fixierung notwendig. Das optimale Implantat ist nicht unbedingt das zur Verfügung stehende stärkste und steifste.

Absolute Stabilität Keine Bewegung im Frakturbereich Erreicht durch interfragmentäre Kompression Zugschraube Kompressionsplatte

Absolute Stabilität Keine Bewegung im Frakturbereich Erreicht durch interfragmentäre Kompression Zugschraube Kompressionsplatte Keine Kallusbildung Direkte Knochenheilung

Absolute Stabilität Wann ist sie erforderlich? Wie wird sie erreicht? Welche Osteosynthesetechniken werden benutzt? Fragen Sie das Publikum: Wann ist absolute Stabilität erforderlich? (Bei welchen Frakturtypen, welchen anatomischen Regionen?) Wie wird absolute Stabilität erreicht? Welche Osteosynthesetechniken werden benutzt? Fragen Sie nach ein paar Beispielen. Überprüfen Sie ob sie wissen welche Art von Instrumenten benötigt werden. Gehen Sie nicht ins Detail. Detaillierte Schritte der Verfahren werden in anderen Präsentationen erklärt.

Absolute Stabilität Wann ist sie erforderlich? Wie wird sie erreicht? Gelenkfrakturen Wie wird sie erreicht? Durch interfragmentäre Kompression Welche Osteosynthesetechniken werden benutzt? Zugschraube, Kompressionsplatte, Zuggurtung Frakturfixation mit absoluter Stabilisation braucht anatomische Reposition.

Absolute Stabilität Osteosynthesetechnik Erfordert perfekte Reposition Kompressions-platte Zuggurtung Zugschraube

Relative Stabilität Bewegung im Frakturbereich Keine interfragmentäre Kompression im Frakturbereich Fixierung mit relativer Stabilität soll die Reposition und gleichzeitig die mechanische Stimulation für die Frakturheilung durch Kallusbildung halten (s. nächste Folie). Wie in diesem Bild gezeigt besteht keine interfragmentäre Kompression (Osteosynthese mit elastischen Nägeln). Elastische Nägel

Relative Stabilität Bewegung im Frakturbereich Keine interfragmentäre Kompression im Frakturbereich Kallusbildung Indirekte Knochenheilung Elastische Nägel

Relative Stabilität Wann ist sie erforderlich? Wie wird sie erreicht? Welche Osteosynthesetechniken werden benutzt? Fragen Sie das Publikum: Wann ist relative Stabilität erforderlich? (Bei welchen Frakturtypen, welchen anatomischen Regionen?) Wie wird relative Stabilität erreicht? Welche Osteosynthesetechniken werden benutzt? Fragen Sie nach ein paar Beispielen. Überprüfen Sie ob sie wissen welche Art von Instrumenten benötigt werden. Gehen Sie nicht ins Detail. Detaillierte Schritte der Verfahren werden in anderen Präsentationen erklärt.

Relative Stabilität Wann ist sie erforderlich? Wie wird sie erreicht? Multifragmentär diaphysär/metaphysär Extraartikuläre Frakturen Wie wird sie erreicht? Durch Schienung oder Überbrücken der Fraktur Welche Osteosynthesetechniken werden benutzt? Intramedullärer Nagel, Überbrückungsplatte, interner und externer Fixateur … Frakturfixierung mit relativer Stabilisation braucht keine anatomische Reposition. Achse, Länge und Rotation werden wieder hergestellt. Auch ist die Biologie wichtiger als die Mechanik. Werkzeuge wie Externe Fixateure, intramedulläre Nägel, oder interne Fixateure erreichen relative Stabilität. Grad der Flexibilität variiert. Der wird bestimmt von der Anwendung und Anbringung des Materials durch den Chirurgen. Alle diese Systeme erlauben interfragmentäre Bewegung, welche Kallusbildung stimulieren kann. Dagegen kann inkorrekte Handhabung in übermässiger Bewegung resultieren und somit die Knochenheilung hemmen.

Relative Stabilität Osteosynthesetechniken Hauptfragmente werden verbunden Intramedullärer Nagel Interner Fixateur Externer Fixateur Schienung reduziert, aber verhindert nicht die Bewegung im Frakturbereich, erlaubt aktive Extremitätenbewegung ohne Schmerzen.

3. Erhalten der Blutversorgung Was beeinflusst diese? Behandlung und Pflege von Patient mit Knochenfraktur(en): Dekontamination des Frakturbereichs Lagerung der frakt. Extremität Perioperative Pflege der Weichteile Gefässe, Muskeln

Pflege / Schonen der Weichteile Überwachung der Extremitätenschwellung Berücksichtigung der gestaffelten Behandlung ist wichtig: Primäre Stabilisation → Externe Fixierung Sekundäre Stabilisation → definitive Osteosynthese Vorsichtige Durchführung der Reposition: Zu intensive starke Manipulationen für perfekte Reposition sind riskant und erhöht Infektionsrate

Schonen der Weichteile Minimalinvasive Chirurgie 42-jähriger Mann, Humerusschaft - fraktur, Schussverletzung Wahl der Technik im Hinblick auf Schonung der Weichteile. Courtesy C. Sommer

Schonen der Weichteile Behandlungspflege bei Patienten mit Frakturen Überwachen/Halten während Transfer und Lagerung Traktion (Zugkraft) auf Extremität während Vorgang von Desinfektion und steriler Abdeckung

Schonen der Weichteile Behandlungspflege bei Patienten mit Frakturen Überwachen der Körpertemperatur bei alten und jungen Patienten während langen Operationen Wenn die Körpertemperatur unter 35°C sinkt, besteht die Gefahr von Gerinnungsproblemen.

Schonen der Weichteile Intraoperative Behandlungspflege Gebrauch von atraumat. Weichteilspreizern und -haken Druck von Knochenhaken reduzieren Regelmässiges Bewässern der Wunde Bedecken der Wunde mit nassen Kompressen

4. Frühzeitige Mobilisation Was heisst das? Das bedeutet Mobilisation des verletzten Teils und des Patienten als Ganzes.

Postoperative Pflege Sofort nach der Operation: Hochlagerung der Extremität Sofort nach der Operation wird die operierte Extremität oberhalb Höhe Herzlevel hochgelagert um die Schwellung zu minimieren. Nach der Osteosynthese von oberer Extremität wird diese entweder auf einem Kissen oder in einer Schlinge (Sack) gelagert. Wenn Letztere benutzt wird, sollte die Extension des Ellbogens 75° nicht überschreiten. Bei jedem Verfahren müssen Druck, Fehllagerung und Deformität vermieden werden. Insbesondere müssen der mediale Epikondylus des Ellbogens (Ulnarisnerv) und Fibulaköpfchen (Fibulanerv) gut gepolstert sein. Während der folgenden Behandlung schauen sie nicht nur auf die Röntgenbilder, sondern auch auf die verletzte Extremität. Schmerz, Schwellung, und Empfindlichkeit sind Zeichen von Instabilität oder Infektion.

Postoperative Pflege Sofort nach der Operation: Hochlagerung der Extremität Frühe Gelenkbewegung: Einsatz von CPM (Continuous Passive Motion) Maschine CPM (continuous passive motion) Maschinen werden prophylaktisch für kontinuierliche, aber passive (ohne Kraft des Patienten) Extremitätenbewegung bei postopeartiv befürchteter Steifheit (Knie oder Ellbogen) eingesetzt.

Postoperative Pflege Sofort nach der Operation: Hochlagerung der Extremität Teilbelastung Adäquate Schmerzkontrolle Thromboseprophylaxe Frühes Erkennen von Komplikationen Postoperatives Management ist nicht auf die Zeit des Spitalaufenthalts begrenzt, sondern muss zu Hause, bei der Arbeit und während Freizeit und Sport fortgesetzt werden. Drei bekannte postoperative Phasen: Sofort nach der Operation liegt der Schwerpunkt auf Schmerzkontrolle, Mobilisation, Thromboseprophylaxe, und frühem Erkennen von Komplikationen. Wenn der Patient das Spital verlässt, zentriert sich die Aufmerksamkeit auf die Integration in häusliche-, berufliche- und soziale Umgebung. Gute Mobilisation ist wichtig. Behandlung ist abgeschlossen. Der Patient kehrt zu seinen präoperativen Fähigkeiten/Funktionen zurück.

Fragen

Welche Art von Reposition wurde hier durchgeführt? 1. Kombinierte offene & geschlossene Reposition 2. Offene direkte Reposition 3. Geschlossene indirekte Reposition Optional: Falls erforderlich, setzen Sie diese Fragen zur Überprüfung der Lernziele ein Courtesy R Frigg

Welche Art von Reposition wurde hier durchgeführt? 1. Kombinierte offene & geschlossene Reposition 2. Offene direkte Reposition 3. Geschlossene indirekte Reposition Optional: Falls erforderlich, setzen Sie diese Fragen zur Überprüfung der Lernziele ein. Courtesy R Frigg

Welche Art von Stabilität wird hier angestrebt? 1. Absolute Stabilität 2. Relative Stabilität 3. Adäquate konservative Therapie Optional: Falls erforderlich, setzen Sie diese Fragen zur Überprüfung der Lernziele ein. Courtesy V Braunstein

Welche Art von Stabilität wird hier angestrebt? 1. Absolute Stabilität 2. Relative Stabilität 3. Adäquate konservative Therapie Optional: Falls erforderlich, setzen Sie diese Fragen zur Überprüfung der Lernziele ein. Courtesy V Braunstein

Vorderarmfraktur und Blasen ─ Was ist zu tun? 1. Aufgrund der Blasen die Operation verschieben 2. Sofortige Operation / Verplattung 3. Sofortige Operation / Fix. Extern Optional: Falls erforderlich, setzen Sie diese Fragen zur Überprüfung der Lernziele ein. Courtesy T Sawaguchi

Vorderarmfraktur und Blasen ─ Was ist zu tun? Aufgrund der Blasen die Operation verschieben 2. Sofortige Operation / Verplattung 3. Sofortige Operation / Fix. Extern Optional: Falls erforderlich, setzen Sie diese Fragen zur Überprüfung der Lernziele ein. Courtesy T Sawaguchi

Zusammenfassung Jetzt sollten Sie in der Lage sein: die 4 AO Prinzipien zu erläutern