Annual Meeting 2018; Wartburg / Eisenach 21.11. – 23.11.2018 Fallpräsentation Fall 3: A. W. A.W., geboren 08/2004 Annual Meeting 2018; Wartburg / Eisenach 21.11. – 23.11.2018

Anamnese / Fremdanamnese / Verlauf I Fall 3 Anamnese / Fremdanamnese / Verlauf I Anamnese incl. Vorgeschichte Entwicklung: SSW 35+6, komplizierte SS (Blutungen, Gestationsdiabetes), primäre Sectio, dizygote Zwillingsschwester, frühkindliche Entwicklung bis 2014 unauffällig Frühjahr 2014 (Alter: 10 Jahre): Undeutliches Sprechen, Verhaltensauffälligkeiten (wechselhaft ängstlich und wütend, familiäre Konflikte, schulischer Leistungsknick) Schluckbeschwerden, Appetitverlust, Gewichtsabnahme -> KJP Tagesklinik -> keine Verbesserung -> KJP stationär von 10/15 bis 06/16 (!): PEG-Sonde, Mutismus, Rollstuhlpflichtigkeit, “Verdrehungen der Augen nach oben“; Diagnose: Dissoziative Bewegungsstörung, Anorexia nervosa Familien und Sozialanamnese FA: Stammbaum über vier Generationen erhoben -> Keine Hinweise auf Bewegungsstörungen; Gesunde Zwillingsschwester, Großcousin mit geistiger Behinderung (a.e. bei Asphyxie), Großvater väterlicherseits somalischer Herkunft SA: Eltern geschieden

Anamnese / Fremdanamnese / Verlauf II Fall 3 Anamnese / Fremdanamnese / Verlauf II Verlauf 07/2016: V.a. Segawa-Syndrom -> Initiierung einer dopminergen Therapie; Hierunter schon bei Erstgabe massive Besserung („Awakening“) 11/2017: Ganztagsbeschulung in Förderschule möglich (zuvor 2y kein Schulbesuch), Pflegestufe 3, Medikation: L-DOPA/Benserazid in sieben (!) Tagesdosen, insgesamt 1g L-DOPA/d, zusätzlich Artane gg. Dyskinesien 03/2018: Stationärer Aufenthalt zur weiteren Diagnostik 06/2018: Vorstellung zur Ergebnisbesprechung; Unter L-DOPA/Benserazid und Artane ausgeprägte Fluktuationen, Craving, erneute stationäre Aufnahme zur Anpassung der Medikation

Phänotyp / Körperliche Untersuchung Fall 3 Phänotyp / Körperliche Untersuchung 09/2015 (11 Jahre, Vor Initiierung der dopaminergen Therapie, auswärtiger Befund) Wach, schwierige Kontaktaufnahme, ausgeprägt kachektisch, ausgeprägte Bewegungsarmut, Okulomotorik, Reflexstatus unauffällig, keine Paresen, Zeigeversuche unauffällig 10/2016 (12 Jahre, Nach Initiierung der dopaminergen Therapie, Erstvorstellung) Antriebsarmut, introvertiert, zurückhaltend im Kontakt; Ptosis, Hypomimie, Okulomotorik unauffällig, keine Atrophien oder Faszikulationen, MER übermittellebhaft, dystone Fehlhaltung im Armvorhalteversuch, seitengleicher leichter Rigor, frgl. Myoklonus 07/2018 (14 Jahre, aktuell, unter dopaminerger Therapie) Während der 1,5 stündigen Konsultation zunächst deutlich unterbeweglich, dann Phase guter Beweglichkeit (ca. 15 min anhaltend), dann Phase deutlicher Dyskinesien, insb. orofazial mit deutlicher Sprechstörung  

Fall 3 Diagnostik I 09/2015 (auswärtig): cMRT, Routine-Labor, EEG unauffällig 06/2016: LP: Neurotransmitter-Analytik: Pterine n, Homovanillinsäure ↓, 5-Hydorxyindolessigsäure n, Quotient ↓; „Untypisch für Dopamintransporter-Defizienz-Syndrom“ 11/2017: Ausschluss von Varianten in TH, GCH1 und SPR; Trio-Exomsequenzierung: Keine pathogene de-novo Mutation 03/2018: Coeroluplasmin, Kupfer↓, Kupfer (Sammelurin)↑ SD-Ak, ANAs, ANCAs, RNP/Sm Ak, Sm Ak, Ro60/SS-A Ak, Ro52 Ak, La/SS-B Ak, SCl-70-Ak, Jo1-Ak, PCNA-Ak, PM/Scl-100 Ak, ri.b-P-Protein Ak, CENP-B Ak, dsDNS Ak, Nukleosomen Ak, Histon Ak, AMA-M2 Ak, Mi-2 Ak, Ku Ak, GAD-Ak, Caspr2 Ak, GABAb-Rezeptor Ak, LGI1 Ak, NMDA-Rezeptor Ak, AMPA-Rezeptor Ak, Amphiphysin Ak, PNMA2 Ak, Hu Ak, Ri Ak, Yo Ak, Recovarin Ak, SOX1 Ak, Titin Ak, DPPX Ak unauffällig Folie Münchau

Fall 3 Diagnostik II 03/2018 (Fortsetzung): Serologie: CMV, VZV, Masern, Mumps, Borrelien, FSME, Lues unauffällig LP: Neurotransmitter-Analytik (unter dopaminerger Therapie): Homovanillinsäure↑ 734 (190-507) nmol/l 5-Hydroxyindolessigsäure n 84 (25-203) nmol/l Quotient ↑ 8,7 (1,5-3,9) 3-ortho-Methyldopa↑ 1176 (0-50) nmol/l L-Dopa↑ 472 (0-15) nmol/) 5-Hydroxytryptophan ↑ 14 (0-10I) nmol/l Schlaf-EEG: Unauffällig cMRT und MR-Spektroskopie: … Folie Münchau

Differentialdiagnostik Fall 3 Differentialdiagnostik Psychiatrische Erkrankung L-Dopa responsive Dystonie “Kindliches“ Parkinson-Syndrom Dopamintransporterstoffwechselstörung Genese? Weitere Therapie?

Entscheidende Zusatzbefunde Fall 3 Entscheidende Zusatzbefunde „Die für DaTSCAN-Untersuchungen typische kommaförmige und weitgehend symmetrische Tracerverteilung in beiden Striata mit leichter Betonung des Caput nuclei caudati ist bei der Patientin vor der Hintergrundaktivitität nicht abgrenzbar, … was bedeutet, dass die dopaminergen Neurone ausgehend von der Substantia nigra nicht oder nur in geringem Maße vorhanden sind."

Wegweisender Test für (gelöste) Fälle Fall 3 Wegweisender Test für (gelöste) Fälle In diesem Fall (bisher) wegweisend: Reaktion auf Gabe von dompaminerger Medikation DaTSCAN auch im Kindesalter bei V.a. „kindliches Parkinsonsyndrom“ möglich und aussagekräftig! Diskussion: Pumpentherapie? THS als Therapieoption? Weitere Diagnostik? Folie Münchau