Fortbildung Psychopharmaka Teil 1: Psychosen Teil 2: Affektive Erkrankungen Klassische Neuroleptika Haldol Dapotum, Glianimon & Co. Taxilan, Sulpirid Ciatyl Acuphase warum klassische Neuroleptika nicht mehr verwendet werden sollten Atypische Neuroleptika - was heißt atypisch? - Risperdal - Zyprexa - Leponex - Seroquel - Zeldox - Solian - Abilify - Serdolect, Nipolept - Depotmedikamente - Adjuvante Therapie - was wird wichtig? - wie behandeln wir was?

Haldol® (Haloperidol) Wirkmechanismus - Dopamin2-Antagonist Dosierung - Akutphase 5-20 mg - Rezidivprophylaxe 5-15 mg - geriatrische Patienten 2-10 mg Tagestherapiekosten - ca 0,75 € (15 mg Haldol) Wirkprofil - Referenzsubstanz - relativ schneller Wirkungseintritt - hauptsächlich Wirkung gegen Positivsymptomatik - wirkt kaum gegen Negativsymptomatik Nebenwirkungen - EPS - anticholinerge Effekte: Mundtrockenheit, Obstipation - Hyperprolaktinämie: Menstruationsstörungen, Gynäkomastie - Gewichtszunahme - selten Malignes Neuroleptisches Syndrom

andere typische Neuroleptika Wirkmechanismus - hauptsächlich D2-Antagonisten - aufsteigende neuroleptische „Potenz“: stärker antipsychotisch, weniger sedierend - Taxilan (Perazin): mittelpotentes Neuroleptikum, sedierend - Impromen (Bromperidol): angeblich besser verträglich - Decentan (Perphenazin) - Fluanxol (Flupentixol) hochpotentes NL, auch als Depot früher niedrigdosiert bei Angst oder Perönlichkeitsstörung - Imap (Fluspirilen): i.m. Depotpräparat, typisches „Hausfrauenmedikament“, EPS-Gefahr - Orap (Pimozid): angeblich geeignet bei chron. Wahn, QT-Verlängerung - Dapotum (Fluphenazin): höherpotent als Haldol - Glianimon (Benperidol): höchstpotentes NL, höchste Inzidenz von EPS, angeblich „Stimmenkiller - Ciatyl Acuphase (Clopenthixol): stark sedierend, zur i.m.- Sedierung über 2-3 Tage, schwer steuerbar, hohes Thromboserisiko, hier als Notfallmedikament verwendet --> verzichtbare Medikamente ohne Vorteil gegenüber Haldol

warum typische Neuroleptika nicht mehr verwendet werden sollten Dyskinesien - Frühdyskinesien/Rigor Compliance-limitierend - Spätdyskinesien irreversibel - Grundlage der Stigmatisierung psychiatrischer Patienten kognitive Einschränkung - klassische Neuroleptika „behindern das Denken“ - „depressiogene“ Wirkung klassischer NL - Einschränkung der Lebensqualität Compliance - langfristige Medikamenteneinnahme vs. Symptomreduktion unzureichende Wirkung - keine Wirkung auf Negativsymptomatik - affektiv destabilisierend - oft unzureichend wirksam bzgl. Positivsymptomatik

was macht ein Neuroleptikum „atypisch“? Definitionen - atypische Neuroleptika verursachen keine EPS - atypische Neuroleptika sind im wesentlichen keine Dopamin-Rezeptor-Antagonisten - atypische Neuroleptika wirken gegen Negativsymptomatik - atypische Neuroleptika sind mit Clozapin verwandt

Leponex® (Clozapin) - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2 Wirkmechanismus - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2 Dosierung - langsame Aufdosierung zur Verhinderung eines Delirs - Beginn 25 mg, 100 mg/Woche, Ziel 300-600 mg - i.m. Formulierung nicht in Gebrauch Tagestherapiekosten - ca. 5,50 € (500 mg Leponex) Wirkprofil - bestwirksames NL gegen Positiv- und Negativsymptomatik Nebenwirkungen - generell oft sehr schlecht verträglich - initial: ausgeprägte Müdigkeit, Kreislaufstörung - Speichelfluß, Tachykardie - starke Gewichtszunahme - anticholinerge Nebenwirkungen: Obstipation - typischerweise nach 3 Wochen Fieber, Leberenzymanstieg - Myokarditis - Auslösung von Diabetes Agranulozytose  Aufklärungspflicht

Risperdal® (Risperidon) Wirkmechanismus - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2 Dosierung - Akutphase 4-8 mg (auch als Lösung) - Rezidivprophylaxe 1-4 mg - geriatrische Patienten 0,5-3 mg Tagestherapiekosten - ca. 6 € (4 mg Risperdal) Wirkprofil - bes. in gemäßigten Dosen gut verträgliche Substanz - gut zur Prophylaxe - wenig sedierend - bei stark erregten Psychosen oft nicht ausreichend Nebenwirkungen - EPS bei Dosen über 5-6 mg - oft ausgeprägte Akathisie über 4 mg - gemäßigte Gewichtszunahme

Studie: Risperdal vs. Haldol über 1 Jahr - Behandlungsdauer 364 vs. 238 Tage - Relapse-Rate 25,4% vs. 39,9% - errechnetes Rückfallrisiko 34% vs 60%

Zyprexa® (Olanzapin) - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2 Wirkmechanismus - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2 Dosierung - Akutphase 10-25 mg (auch als Velotab) - Rezidivprophylaxe 5-20 mg i.m. Gabe möglich Tagestherapiekosten - ca. 12 € (15 mg Zyprexa) Wirkprofil - dosisabhängige Verträglichkeit - Weit verbreitetes Standardmedikament - Alternative zu Leponex bei Unverträglichkeit - Stimmungsstabilisierung Nebenwirkungen - oft sehr ausgeprägte Gewichtszunahme - keine EPS - Ödeme - Sedierung, Benommenheit anticholinerge Nebenwirkungen, häufig Obstipation bei i.m.-Gabe in Kombination mit Benzodiazepinen besondere Überwachung erforderlich Zypadhera i.m. Depot Überwachung nach Gabe notwendig

Seroquel® (Quetiapin) Wirkmechanismus - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2 Dosierung - Beginn mit 25-50 mg, evtl. schnelle Dosissteigerung möglich Zieldosis 800-1200 mg, 2-3x tgl. Gabe Bei affektiven Störungen bis 200 mg evidenzbasiert Abwägung Prolong/Filmtabletten Tagestherapiekosten - ca. 7 € (400 mg Seroquel) Wirkprofil - Sedierung, häufig als (teures) Schlafmittel eingesetzt akute antipsychotische Wirkung begrenzt günstig bei affektiven Symptomen: Zulassung bei Manie, gute Daten für bipolare Depression oft in Kombination mit anderen Medikamenten: Abilify, Lithium - möglicherweise günstig im geriatrischen Bereich - L-Dopa-Psychose! Nebenwirkungen - Sedierung - geringes EPS-Risiko - Hypotonie, insbes. anfänglich

Zeldox® (Ziprasidon) - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2, Wirkmechanismus - gemischte Rezepptorblockade, v.a. 5-HT2, - zusätzlich SSRI-artiger Effekt Dosierung - langsame Aufdosierung sinnvoll - 2x tgl Gabe, Beginn 2x20 oder 2x40 mg, Steigerung bis 2x80 mg - i.m. Gabe möglich: 20 mg, 2-3x tgl. möglich Tagestherapiekosten - ca. 7,60 € (80 mg Zeldox), 1 i.m. Gabe 38 € Wirkprofil - mäßige Wirksamkeit Nebenwirkungen - keine Gewichtszunahme Übelkeit Ausgeprägte Akathisie häufig Verzichtbares Medikament

Solian® (Amisulprid) - Dopaminantagonist Wirkmechanismus Dosierung - 2x tgl Gabe, Beginn mit 200-800 mg/Tag, Steigerung bis 1200 mg Tagestherapiekosten - ca. 8,10 € (600 mg Solian) Wirkprofil - Sulpirid-ähnliche Substanz, eigentlich kein atypischen NL mässige Wirkung gegen Positivsymptomatik gute Studien bei Negativsymptomatik Nebenwirkungen - ausgeprägte Prolaktinerhöhung: Amenorrhoe, Sexualstörung - dosisabhängige EPS - Kreislaufstörung, Blutdruckabfall

Abilify® (Aripiprazol) Wirkmechanismus - partieller D2-Agonist, Serotoninagonist Dosierung Beginn mit 5 mg Zieldosis 10-20 mg Tagestherapiekosten 8-9 €/Tag Wirkprofil - Substanz mit speziellem Wirkmechanismus - wirkt wahrscheinlich auch gegen Negativsymptomatik, evtl. stimmungsstabilisierend - Oft antriebssteigernd (Negativsymptomatik!) - Oft in Kombination mit anderen Medikamenten (Leponex, Seroquel) Nebenwirkungen Schlafstörung, Kopfschmerzen anfängliche Unruhe, Übelkeit mögliche Antriebssteigerung - keine EPS Abilify Maintena - 300 oder 400 mg i.m. einmal monatlich

Serdolect® (Sertindol) Wirkmechanismus - Gemischte Rezeptorblockade Dosierung Beginn mit 4 mg/Tag, Dosiserhöhung ale 4-5 Tage um 4 mg, Enddosis 12-20 mg Tagestherapiekosten 8-9 €/Tag Wirkprofil - Wenig klinische Erfahrung, Ausweichpräparat Nebenwirkungen Hypotonie EPS in höheren Dosen QT-Verlängerung  EKG Kontrollen vor Beginn, nach 3 Wochen und 3 Monaten  eingeschränkte Zulassung! Sycrest (Asenapin) Zulassung für Manie (D), Schizophrenie (USA) Multirezeptorantagonist Schmelztabletten, 2x10 mg Wirkprofil noch nicht absehbar Andere atypische Neuroleptika: Nipolept: verzichtbares Medikament ohne klare Wirksamkeit

Atypische Depotneuroleptika Risperdsal Consta - „Microspheres“-Technik vs. ölige Lösung - Injektion 14 tgl. - Beginn mit 25 mg - 37,5 und 50 mg Spritzen möglich - keine antipsychotische Wirkung in den ersten 2 Wochen. Vorgehen: gleichzeitige orale Gabe, ab der 3. Woche ausschleichen - Kosten: 164 €/25 mg Spritze Kosten für 14 Tage oral 64 € (4mg/Tag) Abilify Maintena - 300 oder 400 mg monatlich Zypadhera Olanzapin Depot Gefahr der intravasalen Injektion: Überwachung notwendig Xeplion - Palliperidon Depot: 4 wöchentliche Abstände, keine Aufdosierung

adjuvante Therapie Benzodiazepine - Valium bis 60 mg/Tag, Tavor bis 8 mg/Tag - gut verträglich - Angstlösung vs. Sedierung - geringes Suchtpotential bei kurzfristiger Anwendung - bei höchterregten Psychosen oft nicht ausreichend - Kummulation niederpotente Neuroleptika - Truxal bis 400 mg/Tag, Neurocil bis 400 mg/Tag Eunerpan bis 300 mg, Dipiperon bis 80 mg bei ger. Pat Ciatyl Acuphase: Notfallmedikament - hochwirksam - Kreislaufstörung, Thrombosegefahr Anticholergika - Akineton - 4 mg ret. morgens, i.v. bei akuten Dyskinesien - prophylaktische Gabe möglich - weitgehend verzichtbar bei Ersatz von Haldol Thromoboseprophylaxe - Clexane gewichtsadaptiert: Gewicht/10 x 0,1 ml sc. - Thrombopeniegefahr: 2x BE in der ersten Woche - Aktivierung

was wird wichtig? Gewicht - deutliche Gewichtszunahme bei fast allen Atypika - größere Gewichtszunahme bei adipösen Pat. - wöchentliches Wiegen - Aufklärung, Diätberatung, Sport Diabetes - Auslösung von Diabetes durch viele Atypika, insbes. Leponex - BZTP, HbA1c EKG-Veränderungen - Auslösung von QT-Verlängerung durch viele typische und atypische NL - regelm. EKG-Kontrolle Hautreaktionen - Ausschlag, Ödeme stärker bei Atypika Kosten - starker Anstieg der Medikamentenkosten

Erwartete Gewichtszunahme (kg) in 10 Wochen (95% CI) 6 5 4 3 2 1 -1 -2 -3 Placebo Clozapin Ziprasidon Fluphenazin Haloperidol Risperidon Olanzapin Chlorpromazin

wie behandeln wir was? schizophrene Episoden Risperdal oder Zyprexa als erste Wahl Seroquel bei affektiver Beteiligung Abilify bei Antriebsstörung/zur Augmentation - übrige Atypika als Ausweichmedikamente - relativ schneller Umstieg auf Leponex - völliger Verzicht auf Haldol möglich, geringe Dosierungen - Benzos vor niederpotenten NL chronische Patienten - evtl. Versuch mit Risperdal bzw. Zyprexa - schnelle Umstellung auf Leponex - evtl. Risperdal Consta akute Erregungszustände - Valiquid/Valium i.m. ist Hauptmedikament 10-20 mg - Haldol i.m. 10-20 mg - Ciatyl Acuphase bei „gefährlichen“ Patienten erwägen