GESUNDHEITSMANAGEMENT II Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Regelungen im drg-SySTEM (Zur Bewältigung der Herausforderungen)

Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach §7 Krankenhausentgeltgesetz (1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, 4. Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, 5. Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 6a. tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a, 7. Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10. Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 291a Abs. 7a Satz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet. (2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt: 1. Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert; 2. Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen; 3. Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen; 4. Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart. Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs-relation bei Hauptabteilung Bewertungs-relation bei Haupt-abteilung und Beleg-hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe Verlegung Abschlag/Tag (Bewertungsrelation) Erster Tag mit Ab-schlag Bewer-tungs- relation/Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewertungs- relation/Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11   A01A O Lebertrans-plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans-plantation 32,537 57,9 18 1,397 76 0,544

Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Zuschläge Norm- verweildauer Abschläge Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer

Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd: Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd: Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog

Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale „Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019; Fallpauschalenverordnung 2019 - KFPV 2019) Belegungstage = Mitternachsstatus!

Realität: Stufenfunktion Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Realität: Stufenfunktion

Zusatzentgelte Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator nicht in DRGs für Hirnoperationen enthalten ZE140: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, (…): 11.425,21 € z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens ZE2017-107: krankenhausindividuelle Vereinbarung

Zusatzentgelte Entgelte: Bundeseinheitliche Preise: 2019: 93 ZE Verhandlung krankenhausindividueller Preise (§ 6 Abs.1 KHEntgG: 121 ZE Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens

Wiederaufnahme

Verlegung Fallpauschalenvereinbarung 2019 § 1 Abs. 1, Satz 2ff: Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind; für diese Verlegungsfälle sind beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Absatzes 3 entsprechend anwendbar. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.

Verlegung Abschlag (Spalte 11 (HA) bzw. Spalte 13 (BA) im Fallpauschalenkatalog), falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Abschlagstage Berechnung: Mittlere VWD (gerundet) – tatsächliche Verweildauer = Zahl der Abschlagstage Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

Entgeltverhandlung unter DRGs Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix Index bzw. Case Mix Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde/wird teils später festgelegt!

Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen: E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard Subsysteme Siehe Excel - https://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/verhandlungen/drg/index_06606.html E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus, E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus, E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte, E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte, B1: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG ab dem Kalenderjahr 2005.

E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Verwendung: Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1 Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: t Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1 Vereinbarung Pflegesatzzeitraum

E1plus DRG (incl. Beleg-Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamt davon Normallieger Fallzahl (Anzahl der DRG) S Bewertungs-relationen ohne Zu- und Abschläge S effekive-Bewertungs-relationen Anzahl Fälle Anzahl Tage Normlieger Katalog Bewertungs- Relation S Bewertungs-relation Norm (Sp. 5x7) 1 1a 2 3 4 5 6 7 8 SUMME   30 22,515 20,687 4,503 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 3,260 2,882 0,652

davon Aufnahme-Verlegungen E1plus davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen Anzahl der Kurzlieger- fälle Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- S uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Aufnahme bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen (Sp.14x15) 9 10 11 12 13 14 15 16 6   -1,400 -0,356 1 0,309 -0,309 0,060 -0,060

E1plus davon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger Anzahl Fälle Verlegung aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger-fälle Anzahl Tage mit oGVD-Zuschlag Bewertungs-relation je Tg. bei oGVD-Zuschlag S oGVD-Zuschläge (Sp.22x23) 17 18 19 20 21 22 23 24 6   -0,356 0,284 1 0,060 -0,060 0,051

Einheitlicher Basisfallwert und einheitlicher Basisfallwertkorridor unterschiedliche Basisfallwerte der Bundesländer Konverenz der Landesbasisfallwerte an die obere bzw. untere Korridorgrenze Einheitlicher Basisfallwert 2018 - 2019 – 3467,30 Euro – 3544,97 Euro Korridor Obere Korridorgrenze: +2,5% = 3553,98 Euro – 3633,60 Euro Untere Korridorgrenze: -1,02% = 3431,93 Euro – 3508,81 Euro

Bundesbasisfallwert pro Jahr Bildquelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/grafiken/krankenhaeuser_1/BBFW_Bubble_2004-2017.jpg

Mindererlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen „20% für nicht erbrachte Leistungen“ Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. „kein Erlös für nicht erbrachte Leistungen“ Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern (…) werden nicht ausgeglichen.

Mehrerlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert (…) ausgeglichen „25% der Pauschale müssen zurückgezahlt werden, 75% darf das Krankenhaus behalten“ sonstige Mehrerlöse (werden) zu 65 vom Hundert ausgeglichen „65% der Pauschale müssen zurückgezahlt werden, 35% darf das Krankenhaus behalten“ Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern (…) werden nicht ausgeglichen. „keine Rückzahlung, 100% verbleiben beim Krankenhaus“ Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen (…) abweichenden Ausgleich vereinbaren

Mehr- und Minderleistungen

Teilstationäre DRGs Beispiele: L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse

Klausuraufgabe - Test Aufgrund von Datenverlust sind in einem einzelnen Krankenhausfall entscheidende Falldaten verloren gegangen. So fehlen im Datensatz von Mario Mustermann Angaben zu sämtlichen Diagnosen und Prozeduren sowie die DRG-Kennung. Einzig bekannt ist, dass der Fallerlös (ohne sonstige Zuschläge wie Systemzuschläge usw.) insgesamt bei 15.341,23 € lag, obwohl das Krankenhaus für zwei Tage Abschläge in Gesamthöhe von 2.405,87 € hinnehmen musste. Ferner enthält der ausgewiesene Erlös noch drei abgerechnete Zusatzentgelte (Bezeichnung ZE01.01) in Höhe von je 227,58 €. Der Basisfallwert im Jahr des Behandlungsfalles liegt bei 3.190,81 €. A) Berechnen Sie das abgerechnete Relativgewicht (Effektivgewicht), die Bewertungsrelation je Tag für den Abschlag sowie das Relativgewicht, welches zwischen unterer und oberer Grenzverweildauer hätte abgerechnet werden können. B) Lassen sich, basierend auf den Angaben der Aufgabenstellung, (in Teilen) Rückschlüsse auf Diagnosen bzw. Prozeduren ziehen? Wenn ja, wie und in welcher Form – wenn nein, wieso nicht? C) Basierend auf den Ergebnissen aus Aufgabenteil a) und weiteren Nachforschungen erkennt das Krankenhaus, dass es sich um die DRG I03A handelt. Welche Informationen liefert der DRG-Code I03A? Welche Sachverhalte werden im Allgemeinen an welcher Stelle des Codes beschrieben? D) Eine detaillierte Kostenanalyse im betreffenden Krankenhaus hat gezeigt, dass die Behandlungskosten im Mittel bei 17.350,00 € mit einer Standardabweichung von 8.545,00 € liegen. Ferner wissen Sie, dass der Homogenitätskoeffizient für die DRG I03A im Kalkulationsdurchschnitt des InEK bei 0,728 liegt. Errechnen Sie den Homogenitätskoeffizienten im betreffenden Krankenhaus und diskutieren Sie die Unterschiede zwischen dem betreffenden Krankenhaus und dem InEK-Wert.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dipl.-Kfm. Markus Krohn Universität Greifswald Friedrich-Loeffler-Straße 70 17489 Greifswald markus.krohn@uni-greifswald.de