Verkehrsmedizinische Aspekte in der Begutachtung (incl Verkehrsmedizinische Aspekte in der Begutachtung (incl. Abstinenzbelege) Dr. med. Christiane Weimann-Schmitz Fachliche Leitung Verkehrsmedizin Gebietsleitung NRW II pima-mpu GmbH

Worüber sprechen wir heute? CTU-konforme Abstinenzbelege: Standards und Regelwerke Medizinische Befunderhebung im Rahmen einer Fahreignungsbegutachtung Vorlage externer ärztlicher Befunde außerhalb der Fragestellung: Ärztliches Gutachten? 25.06.2009 pima-mpu GmbH

Die pima-mpu GmbH ist eine amtlich anerkannte Begutachtungsstelle für Fahreignung: medizinisch-psychologische Gutachten (fach-) ärztliche Gutachten Abstinenzkontrollen für Alkohol und Drogen Die Abstinenzkontrollen erfolgen als Programm, über einen definierten Zeitraum, per Urin- und / oder Haaranalysen und sind forensisch gesichert, d.h. gerichtsverwertbar. pima-mpu GmbH

pima-mpu GmbH

Aufgabe in der MPU Verkehrsprognose bei Alkohol- und Drogenfragestellungen Aussage zu der Stabilität der Abstinenz Rahmenbedingungen: behördlicher Begutachtungsauftrag anlassbezogen untersuchen anforderungsgerecht untersuchen beurteilungsrelevante Daten und Befunde pima-mpu GmbH

Grundlagen in der MPU Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung in ihrer aktuellen Fassung Beurteilungskriterien – Urteilsbildung in der Fahreignungsbegutachtung, Deutsche Gesellschaft für Verkehrspsychologie (DGVP) und Deutsche Gesellschaft für Verkehrsmedizin (DGVM), 2013 Straßenverkehrsgesetz (StVG) Fahrerlaubnisverordnung (FeV) inklusive Anlagen in den jeweils aktuell gültigen Ausgaben Richtlinie: Anforderungen an Träger von Begutachtungs-stellen für Fahreignung (BASt) pima-mpu GmbH

Beurteilungskriterien, 3. Auflage übergeordnete Hypothesen beschreibende Kriterien konkrete Indikatoren pima-mpu GmbH

Drogenproblematiken Hypothesen D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7 zu Problemtiefe und Problembewältigung Hypothese D1 = Drogenabhängigkeit Hypothese D2 = fortgeschrittene Drogenproblematik Hypothese D3 = Drogengefährdung Hypothese D4 = ausschließlich gelegentlicher Cannabiskonsum Hypothese D5 = Begleit- oder Folgeerkrankungen Hypothese D6 = verkehrsrelevante Beeinträchtigungen Hypothese D7 = Kursteilnahme nach § 70 FeV = externe Diagnose pima-mpu GmbH

Alkoholproblematiken Hypothesen A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7 zu Problemtiefe und Problembewältigung Hypothese A1 = Alkoholabhängigkeit Hypothese A2 = fortgeschrittene Alkoholproblematik Hypothese A3 = Alkoholgefährdung Hypothese A4 = Trennvermögen Hypothese A5 = Begleit- oder Folgeerkrankungen Hypothese A6 = verkehrsrelevante Beeinträchtigungen Hypothese A7 = Kursteilnahme nach § 70 FeV = externe Diagnose pima-mpu GmbH

Grundannahme Der Kunde hat die ehrliche und positive Absicht, (s)eine gelebte Abstinenz objektiv zu belegen.

Relevante Zeiträume / Übersicht vor der ersten Urin- / Haarprobe während des Kontrollzeitraums nach Abschluss des Programms nach MPU mit noch ungünstiger Prognose vor der ersten Urin- / Haarprobe

formlose Anmeldung – telefonisch oder persönlich, Vor der ersten Urin- oder Haarprobe formlose Anmeldung – telefonisch oder persönlich, formlose Anmeldung – auch per Mail und über die Homepage Kontrollzeitraum läuft ab diesem Datum der Kunde erhält grundlegende Informationen und im Nachgang ein Info-Blatt Vertragsdurchsprache Fragebogen und Vertrag Verwaltungsmitarbeiter und Ärzte stehen als Ansprechpartner zur Verfügung, insbesondere für das Einbestellungsprozedere bei Urinkontrollen mit einer Entbindung von der Schweigepflicht ist eine Rücksprache durch den Berater und Therapeuten möglich

Das Info-Blatt … Eine ausführliche Information zu dem Abstinenzkontrollprogramm, die sog. Info Abstinenzcheck erhält der Kunde nach Anmeldung zu seinem (Urin-) Programm. Der Kunde wird grundlegend informiert und erfährt erste „Verhaltensregeln“, so dass der Kunde einschätzen kann, was auf ihn zukommt.

Der Fragebogen … wir fragen beim Kunden nach: Datum des letzten Konsums Entgiftung Entzugsbeschwerden Konsumverlauf Auffälligkeiten im Straßenverkehr negativen Konsequenzen in Beruf / Familie chronischen / früheren Erkrankung(en) aktueller Medikation regelmäßiger Giftstoffexpositionen therapeutischer Maßnahme

Der Vertrag … „ Innerhalb des Zeitraumes vom ____ bis ____ werden bei dem Kunden 4 / 6 forensisch gesicherte Urinuntersuchungen auf Drogen-/ Alkoholkonsum durch (die pima-mpu GmbH) durchgeführt.“   Der Kunde verpflichtet sich im Rahmen des Verfahrens zum Nachweis einer Drogen-/Alkoholabstinenz, die nachfolgenden Bedingen anzuerkennen:“

Der Vertrag enthält 11 Vertragspunkte: Untersuchungsumfang (was wird untersucht?) und Sichtkontrolle kurzfristige Einbestellung Erkrankung Vertragsabbruch Erreichbarkeit (EtG) Muskelaufbaupräparate, alkoholhaltige Medikamente u. Lebensmittel, alkoholfreie Getränke bzw. (BTM) mohnhaltige und hanf(-öl)haltige Produkte oder Pflegemittel, codeinhaltige Medikamente, Cannabis- oder Kokainrauch oder Kokainstaub Kreatinin Obstsaft

Am Rande sei angemerkt … Der Kunde liest den Vertrag durch, er bespricht ihn in der Vertragsdurchsprache, kann Fragen klären und unterschreibt dann den Vertrag. Er erhält selbstverständlich ein Exemplar für die eigenen Unterlagen.

Relevante Zeiträume vor der ersten Urin- / Haarprobe während des Kontrollzeitraums nach Abschluss des Programms nach MPU mit noch ungünstiger Prognose

Während des Kontrollzeitraums Während des Kontrollzeitraums passiert manchmal ganz viel: - in der Lebenssituation / Arbeitssituation des Kunden - in der Auseinandersetzung des Kunden mit seiner Problematik und - im Hinblick auf ein verändertes Problembewusstsein bei z.B. Umzug des Kunden „zieht die pima-mpu GmbH mit“ bei Montagetätigkeiten können Screenings deutschlandweit in verschiedenen Niederlassungen durchgeführt werden oder es werden individuelle Lösungen vereinbart (Einzelfall „Vertrag beendet“) Erweiterungen der Screenings (BTM) sind möglich, auch nachträglich Ergänzungen sind möglich Verlängerungen sind möglich – und auch Verkürzungen Gespräche sind möglich und hilfreich :-) der Zeitpunkt entscheidet mit …

Während des Kontrollzeitraums Sprechen Sie uns an. Alles, was wir vor einer Kontrolle oder vor der Probennahme erfahren, ob Urin- oder Haarprobe, können wir (auch entlastend) berücksichtigen: Medikation Erkrankung ärztliche Behandlung Abstinenzbeginn Sprechen leicht gemacht … Mit fortschreitender Reflexion ist dem Kunden manch Relevantes bewusst(er) und insbesondere die eigenen Angaben sind offener und / oder zuverlässiger.

Relevante Zeiträume vor der ersten Urin- / Haarprobe während des Kontrollzeitraums nach Abschluss des Programms nach MPU mit noch ungünstiger Prognose

Nach Abschluss des Programms Möglichst zeitnah in die MPU. BK 3 Kriterium A 1.3 N Indikator 5 „Auch nach einer dokumentierten einjährigen Abstinenz liegt seit der letzten durchgeführten Kontrolle vor der Untersuchung kein längerer, nicht plausibler Zeitraum ohne Abstinenzkontrollen vor.“ Um „Wartezeiten“ zu vermeiden: Der Kunde erhält noch im laufenden Programm die Information, dass der Antrag auf Wiedererteilung der Fahrerlaubnis bei der Behörde gestellt werden kann / sollte.

Nach Abschluss: Fristen beachten! BK 3 Kriterium A 1.3 N Indikator 6: „Auch ein plausibel begründeter Zeitraum ohne Abstinenzkontrollen nach einer zuvor dokumentierten einjährigen Abstinenz beträgt in der Regel nicht mehr als 4 Monate.“ BK 3 Kriterium A 1.3 N Indikator 7: „Liegt ein einjähriger Abstinenzbeleg aus einem länger als 4 Monate zurück liegenden Zeitraum vor, kann die aktuelle Aufrechterhaltung der Abstinenz nicht nur plausibel dargelegt werden, sondern wird zusätzlich durch eine aktuelle, wenn auch einen kürzeren Zeitraum überblickende Bestätigung der Abstinenz (Urinanalyse mit 3 Kontrollen in 4 Monaten oder eine Haaranalyse eines 3 cm langen Segments) nachvollziehbar gemacht.“

Schlussfolgerungen (1) Weiß der Kunde bereits im laufenden Programm oder zum Ende des Programms, dass er noch Zeit benötigt, sollte das Programm verlängert werden. (2) Kommt der Kunde nach Abschluss des Kontrollprogramms erst nach 4, 6 oder 12 Monaten in die MPU, wird ein zusätzlicher, dann aktueller Abstinenzbeleg erforderlich: Programm über 4 Monate mit 3 Urinkontrollen – das Programm muss vor der MPU abgeschlossen sein Oder 1 Haarprobe à 3 cm – diese kann vor der MPU, auch noch am Untersuchungstag entnommen werden.

Nachuntersuchungen sind möglich Kriterium CTU 3 Indikator 12 Aufbewahrungsfrist bei allen Proben beträgt mind. 18 Monate Restmengen der untersuchten Materialien werden dokumentiert Urin- und Haarproben können im Bedarfsfall nachuntersucht werden Erweiterung des Screenings (Opiatkonsum) wenn zusätzlich andere Substanzen konsumiert wurden Medikamentenscreening bei zusätzlichem Beleg auch der Alkoholabstinenz

Relevante Zeiträume vor der ersten Urin- / Haarprobe während des Kontrollzeitraums nach Abschluss des Programms nach MPU mit noch ungünstiger Prognose

Empfehlungen am Ende des Gutachtens: Gutachten mit noch ungünstiger Prognose Empfehlungen am Ende des Gutachtens: Fortsetzung der Screenings – ob nun per Urin- oder Haaranalyse, auch wenn der erforderliche Abstinenzbeleg bereits ausreichend vorliegt „Empfehlung“ ist sicher anders zu verstehen, aus gutachtlicher Sicht – fachlich, auch um diagnostische Lücke zu vermeiden Bezug nehmend auf die Beurteilungskriterien – Definition der Anforderung unter Berücksichtigung rechtlicher Aspekte – Kann- vs. Muss-Option mit gesundem Menschenverstand. Empfehlungen zu weiteren Screenings sollen individuell formuliert sein, dass die ggf. bereits vorgelegten Belege Berücksichtigung finden (können) – Zeitpunkt der nächsten Haarprobe, Startpunkt des anschließenden Programms, Anzahl der weiteren Screenings Nachgespräch nutzen! Chancen verbessern!

psychologische Momente … Problembewusstsein / Einsicht in Risiken: früheres Konsumverhalten / Konsummuster (auch negative Begleit- oder Folgeerscheinungen) Konsummotive Abstinenzmotivation stabilisierende vs. Risiko-Faktoren

Einzelfalldiagnostik Abstinenzzeiten „in der Regel“ Einzelfalldiagnostik pima-mpu GmbH

medizinische Verlaufsbefunde bei Abstinenz In der Regel 6 Urinuntersuchungen im Verlauf von 12 Monaten (vor der Begutachtung); kein längerer, nicht plausibler Zeitraum seit der letzten Urinkontrolle. Bei einem einjährigen Abstinenzbeleg aus einem länger als 4 Monate zurück liegenden Zeitraum ergänzende Belege mittels 3 Urinkontrollen in 4 Monaten oder 1 Haaranalyse mit 3 cm langen Haaren (vor bzw. bei der Begutachtung). Liegt der letzte bekannte Konsum bereits viele Jahre zurück, so liegen Belege für die Abstinenz vor mind. für 6 Monate vor der Begutachtung. A1 u. A2 D1 u. D2 pima-mpu GmbH

medizinische Verlaufsbefunde bei Abstinenz Kriterium CTU 3.8: Bei Hinweis und Bestätigung der Einnahme von Benzodiazepinen, auch von anderen Substanzen dieser Stoffgruppe, sind diese mitzuteilen und als positiver Nachweis zu werten. Kriterium CTU 3.9: Bei Hinweis auf Opiat- / Opioidkonsum erfolgt nochmals eine Erweiterung der Analysen zumindest auf folgende Substanzen: Buprenorphin, Norbuprenorphin, Tilidin, Nortilidin, Oxycodon, Tramadol, O-Desmethyltramadol, Fentanyl, Norfentanyl. Kriterium CTU 3.10: Bei Verdacht auf den Umgang mit synthetischen Cannabinoiden bzw. Designer-Amphetamin oder Missbrauch von psychoaktiven Medikamenten erfolgt anlassbezogen eine Erweiterung des Untersuchungsspektrums. pima-mpu GmbH

Haaranalysen Durchführungsbedingungen der Abstinenzkontrollen als Anforderungen an das Kontrollprogramm Bei einer Analyse auf Ethylglucuronid (EtG) in Haaren wird jeweils nur ein Segment von maximal 3 cm Länge untersucht. Bei Haaranalysen auf weitere berauschende Mittel ist ein Abschnitt von maximal 6 cm Länge heranzuziehen. pima-mpu GmbH

Haaranalyse / Haarbehandlung Beleg für Drogenabstinenz Die Haare sind nicht kosmetisch behandelt (nicht gebleicht oder gefärbt), vgl. Kriterium CTU 2.8. Stehen aber nur kolorierte / gefärbte / getönte Haare (ohne Bleichung) für eine retrospektive Abstinenzkontrolle zur Verfügung, ist die einjährige Abstinenz mit einer 6 cm langen Haarprobe und einem anschließenden Urinkontrollprogramm über ein halbes Jahr zu belegen. Alternativ kann eine zweite Haarprobe mit unbehandelten Haare erfolgen, vgl. Kriterium CTU 2.9. Beleg für Alkoholabstinenz Bei einem EtG-Programm sind kolorierte Haare grundsätzlich nicht als Abstinenzbeleg zu akzeptieren. pima-mpu GmbH

Drogenabhängigkeit / Substitution neues Kriterium für Klienten mit Opiat-Abhängigkeit in Substitutions-therapie: D 1.4 N: 27 Indikatoren zum Kriterium „Substitution“ Regelungen bei substitutionsgestützter Behandlung Drogenabhängiger: Bedingte Eignung für Personen mit stabiler Substitution unter sicherem Nachweis der Freiheit von Beigebrauch über mindestens 1 Jahr bei sozialer Integration und Fehlen von verkehrs- relevanten psychiatrischen und psychophysischen Störungen unter weiterer und individueller Verlaufsbeobachtung pima-mpu GmbH

zu erfüllende Voraussetzungen vor der MPU nachvollziehbare Abhängigkeitsdiagnose Substitution seit mind. 12 Monaten mit stabiler Dosierung (ohne Rückfall in dieser Zeit) begleitende unterstützende suchtspezifische Maßnahme Dokumentation durch den behandelnden Arzt mit Qualifikation / Ermächtigung Grenzwert für Methadon bei 60 mg / Tag Abstinenzbeleg ausschließlich mit Nachweis des Substitutionsmittels Alkoholverzicht, objektiv belegt für 3 bzw. bei Alkoholmissbrauch für 12 Monate keine andere, nicht ärztlich verordnete Medikation mit psychotroper Wirkung Behandlungs-Compliance mit Bewusstsein für Risikosituationen ggf. erforderliche psychotherapeutische Behandlung verläuft erfolgreich soziale Integration / kein delinquentes Verhalten (Trennung von der Drogenszene) verantwortungsbewusste Lebensführung (z.B. werden Gerichtsauflagen erfüllt) strukturierter Tagesablauf (keine Anzeichen für Vernachlässigung) unter Methadoneinnahme keine Depressionen oder andere psychiatrische Erkrankungen* psychische Störungen sind unter Behandlung nicht mehr feststellbar* * innerhalb der letzten 12 Monate vor der MPU

chemisch-toxikologische Untersuchungen Kriterium CTU 2.3 Für die Stelle, die eine Urin- oder Haaranalyse veranlasst oder abnimmt, besteht kein Interessenkonflikt. Kriterium CTU 2.3 – Kontraindikatoren Durchführung des Programms erfolgt durch Rechtsvertreter Durchführung des Programms bzw. Abnahme erfolgt durch behandelnden Arzt (z.B. Hausarzt), eine (sucht-) therapeutische Beratungsstelle, Therapeuten, Berater des Klienten oder vertraglich mit diesem verbundene Personen oder Stellen pima-mpu GmbH

Im Begutachtungsprozess zu beachten … formulierte Anforderungen und definierte Voraussetzungen bzgl. einer positiven Verkehrsprognose „in der Regel“ ermöglicht Entscheidungsspielräume in der Begutachtung. Es gibt zudem die Möglichkeit zur Kompensation von Defiziten, auch bei Abstinenzzeiten. pima-mpu GmbH

Medizinische Befunderhebung Erfolgt nach Grundsatz der Anlassbezogenheit und Nachvollziehbarkeit: Anamnese Medizinische Untersuchung Laboruntersuchung Anlassbezogene Wertung pima-mpu GmbH

Medizinische Befunderhebung Anamnese / Schwerpunkt Suchtanamnese: Erstkonsum, Erstintoxikation, Beginn des regelmäßigen Konsums, Dauer und Häufigkeit des Konsums Subjektiv erlebte Drogenwirkung Bisher erlebte Entzugssymptomatik Vernachlässigung früherer Interessen Bisher erfahrene negative Konsequenzen (Rückzug, soziales Scheitern) Bewältigungsmechanismen/Ressourcen (Familie, Bezugsgruppe) Gesundheitliche Folgen des Drogenkonsums Aktueller Konsumstatus pima-mpu GmbH

Medizinische Befunderhebung Medizinische Untersuchung: Gesamtkörperstatus: u.a. äußeres Erscheinungsbild Haut, fragliche Einstichstellen, Hämatome, Narbenstränge Vegetative Funktionen Symptome aktueller/chronischer Organ(folge)schäden Erfassung relevanter neurologischer oder psychiatrischer Störungen pima-mpu GmbH

Laboruntersuchung BTM-Fragestellung: Alkoholfragestellung: Polytoxikologisches Drogenscreening im Sinne eines Nüchternheitsbelegs am Untersuchungstag Alkoholfragestellung: Bestimmung leberspezifischer Laborparameter i.d.R. (GOT, GPT, GGT) im Blut mittels Venenpunktion pima-mpu GmbH

Anlassbezogene Wertung Z.B. vorliegender Stellungnahmen Entlassungs- oder Therapieberichte im Hinblick auf Erkrankungen sowie deren Verlauf Interdisziplinäre Bewertung der anamnestischen Daten Bewertung der erhobenen körperlichen Befunde Interpretation der erhobenen Laborbefunde Bewertung vorliegender Abstinenzbelege hinsichtlich der zugrundeliegenden Hypothese pima-mpu GmbH

Externe Befunde 25.06.2009 pima-mpu GmbH

Qualitätsanforderungen Anlage 4a FeV: „Grundsätze für die Durchführung und die Erstellung von Gutachten“ anlassbezogen objektiv nach wissenschaftlichen Grundsätzen nachvollziehbar Gilt auch für ärztliche Bescheinigungen/Atteste pima-mpu GmbH

Nachprüfbarkeit betrifft die Wissenschaftlichkeit der Begutachtung Angabe der Untersuchungsverfahren und der erhobenen Befunde

allgemeinverständliche Sprache Vereinfachung der Darstellung Verständlichkeit allgemeinverständliche Sprache Vereinfachung der Darstellung notwendig, um sowohl dem Betroffenen als auch der Behörde die Nachvollziehbarkeit des Attests zu ermöglichen Vermeidung von Fachtermini pima-mpu GmbH

Externe Befunde Angabe des Namens und Geburtsdatums des betroffenen Patienten Angabe des Datums der Befunderhebung Angabe der Untersuchungsverfahren mit Angabe der jeweiligen Ergebnisse ggf. mit Referenzwerten bei Laborbefundberichten Angabe der Medikation Angabe der Behandlungsdauer (Arzt-Patientenkontakte) Angabe der Diagnose (ICD10- basiert) Ggf. Angabe von erfolgten Empfehlungen Angabe zur Compliance/Adhärenz Unterschrift, Namenszug, Praxisstempel Vorlage des Originals 25.06.2009 pima-mpu GmbH

Kein Gefälligkeitsattest! „Herr Name ist in meiner Behandlung und ist geeignet, am motorisierten Straßenverkehr teilzunehmen“…… Im Sinne von: Passt schon…. Dr. XY 25.06.2009 pima-mpu GmbH

Ärztliches Gutachten? Bei Bekanntwerden fahreignungsrelevanter Erkrankungen gemäß Anlage 4 FeV: Empfehlung, regelmäßige fachärztlich empfohlene Kontrolluntersuchungen durchführen zu lassen Empfehlung, verordnete Medikamente nach Anweisung des Arztes verlässlich einzunehmen Empfehlungen der Ärzte hinsichtlich Verhaltensänderungen und Änderungen der Lebensgewohnheiten umzusetzen (Compliance/Adhärenz) Dokumentation z.B. von Blutdruckkontrollen, BZ-Kontrollen, etc. erheben Aussagefähige Atteste der behandelnden Ärzte zur Begutachtung mitbringen 25.06.2009 pima-mpu GmbH

… für Ihre Aufmerksamkeit. pima-mpu GmbH