Substitutionstherapie in Deutschland Ergebnisse der COBRA Studie Professor Dr. Hans-Ulrich Wittchen Sprecher des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT Direktor Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische Universität Dresden

Übersicht Ziele Design der COBRA-Studie Ausgewählte Ergebnisse Zusammenfassung und Fazit

Substitution Opiatabhängiger: Ziele von COBRA* Bundesweite Versorgungsepidemiologie: Wer bietet, in welchem Umfang, bei welchen Patienten Substitution an? Häufigkeit des Einsatzes verschiedener Substitutionsmittel Allokations- und Indikationsvorgehen in der Routineversorgung Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer Interventionen Berücksichtung/ Therapie komorbider Erkrankungen (Hepatitis C, HIV) Richtlinien, Qualitätssicherung, Versorgungs- und Umsetzungsprobleme Sisi-Depressionstag * Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments

Ist die Versorgung effektiv? Wie ist die Haltequote? Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate? Wie ist die Mortalität? Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen) .. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen .. die Bessserung der psychischen Leiden .. die Besserung der Lebensqualität? Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten? Direkte und indirekte Kosten und Nutzen der Behandlung Sisi-Depressionstag

Design der COBRA-Studie Vorstudie Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen (N = 3.006) Bundesweite Zufallsstichprobe Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003): N = 379 Ärzte/Einrichtungen Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen Vorbogen Anonymer Fragebogen

Design der COBRA-Studie Hauptstudie: Prospektiv-longitudinal 12-Monats Design Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) : N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten 86 Kleine Einrichtungen (<10 P/T) 101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T) 36 Große Einrichtungen (>40 P/T) 3 Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) Follow-up (Gesamt: N=2,442; RR:91%) Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615) Patienten Fragebogen Arztassessment Fragebogen Standardisiertes Urin- Drogenscreening Kosten Studie (Erhebung aller direkten und indirekten Kosten)

Verteilung der Einrichtungen Verteilung der Patienten Wo wird substituiert? Verteilung der Einrichtungen N = 223 Verteilung der Patienten N = 2.694 mittelgroße Einrichtungen 10-40 Pat/T 45,3% kleine Einrichtungen <10 Pat/T 31,5% mittelgroße Einrichtungen 10-40 Pat/T 47,1% kleine Einrichtungen <10 Pat/T 38,6% große Einrichtungen >40 Pat/T 16,1% große Einrichtungen >40 Pat/T 21,4% Kleine Einrichtungen: überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen zusätzliche personelle Ressourcen Große Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele Personalressourcen

Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt? in Prozent Kleine Einrichtungen: überwiegend hausärztliches Setting – wenig Substitutionsressourcen Große Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele Personalressourcen

Zentrale Outcomes Mortalität Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution) Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm Haltequoten Konkomittanter Drogengebrauch Opiate Andere Körperliche Krankheiten Psychische Krankheiten Lebensqualität

Wie ist der 1-Jahres Erfolg? Mortalität Abstinenz Haltequoten

1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter! % Patienten OR1: 1.6** (1.2-2.1) OR2: 1.4* (1.1-1.9) OR1: 2.2** (1.3-3.7) OR2: 2.0* (1.2-3.3) OR1: 0.6 (0.3-1.1) OR2: 0.5 (0.3-.0.99) OR1: 0.6 (0.2-1.7) OR2: 0.6 (0.2-1.4) 1-Jahres outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

Haltequoten nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution Etwas günstigere Haltequote der kleinen Einrichtungen Dauer der Substitution Je länger es gelingt den Patienten initial zu halten, umso höher wird die 12-Monats Haltequote

von allen Buprenorphin- Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Total N = 28 Todes- fälle Überdosis/Polyintoxikation 11 Karzinom 1 andere medizinische Gründe 3 Unfall Infektion/Sepsis Folgen von HIV/AIDS Suizid Grund unbekannt 28 (1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution) Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Mortalitätsrisiko - bei Abbrechern ingesamt: 1,75% - bei disziplinarischem Abbruch: 2,4% - bei gehaltenen Patienten: 0,75% von allen Methadon-Patienten (N=2.013) 1,0% von allen Buprenorphin- Patienten (N=662) 1,1%

Zwischenbilanz Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie Kleine Hausarzt-settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden Faktoren) Niedrige 1-Jahres Mortalität Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (ohne Kontrolle konfundierender Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben: Mehr sind clean Mehr sind „standorttreu“ Weniger sind in Haft Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)

Somatische und psychische Komorbidität Die Patienten sind schwerst krank und multimorbid

Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert % of patients Mittelwert

Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen % Patienten Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

HCV-HIV-Infektionstatus: Diskrete Besserung trotz neuer Fälle in beiden Medikamentengruppen Baseline N = 1.613 Follow-up N = 1.613 in Prozent Methadon Buprenorphin

Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und …. bleibt schlecht in beiden Gruppen! Methadon Buprenorphin Baseline Total Baseline Follow Up Follow-up Total Psychisch erkrankt? 63,5% 64,6% 67,2% 66,7% 59,7% 62,1% Psychische Erkrankung leicht (1) mittel (2) schwer (>2) 33,4% 18,2% 11,9% 32,6% 19,2% 12,7% 25,3% 21,5% 20,4% 20,6% 20,1% 36,0 14,7 9,0 17,7% 19,1% Mittlere Anzahl psychischer Erkrankungen (SD) 1,7 (0,98) 1,8 (1,01) 2,2 (1,33) 2,2 (0,04) 1,6 (0,82) 2,1 (1,21)

Werteverteilung BSI Psychopathologische Belastung bei baseline und follow-up Density Keine Ausgeprägte Psychopathologie BSI Skalenwert (GSI)

Zusammenfassung Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel) Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen) Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung (nicht signifikant bei Kontrolle nach Schweregrad) Problematische Aspekte: Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Patientengruppen Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Patientengruppen

Beigebrauch

Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit? % OR1: 1.8** (1.2-2.8) OR2: 1.9** (1.3-2.8) OR1: 1.6 (1.0-2.7) OR2: 1.7* (1.0-2.8) OR1: 1.7* (1.0-2.9) OR2: 1.7* (1.0-2.9) OR1: 2.1 (0.8-5.0) OR2: 2.0 (0.8-4.7) OR1: 1.0 (0.2-5.1) OR2: 1.0 (0.2-4.8) OR1: 0.6 (0.1-5.7) OR2: 0.5 (0.1-4.8) Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes wie größere, spezialisierte Einrichtungen Einrichtungs-Unterschiede in der Dauer der Erkrankung, der Substitution und Schwere wurden kontrolliert! Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen

Zusammenfassung Drogenkonsum Deutlich unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle aller Einflussfaktoren weniger effektiv in der Reduktion Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Follow-up einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und Opiate) auf Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs bleibt beeindruckend hoch Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD Konsum Alkoholdaten noch nicht ausgewertet

Risikoverhalten

Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutions- patienten? (Selbstangaben) Baseline N = 1.615 Follow-up N = 1.615 in Prozent kein regelmäßiger Kondomgebrauch Nadeltausch iv-Drogenkonsum Methadon Buprenorphin

Problematische Aspekte: Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig, besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten Gruppe Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten Geschlechtsverkehrs, Erhöhung des Nadeltausches sowie iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet?

Erreichen von Therapiezielen

Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Diskrepanz zu den tatsächlichen Befunden Häufigkeit in %

Was kostet die Substitutionstherapie? In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen)

Kosten pro Patient/12 Monate: Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach Art des Substitutionsmittels Euro Euro

Zusammenfassung I Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien Niedrige Mortalität 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand Deutliche Reduktion des Drogenkonsums Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr Probleme: Unterversorgung der Hepatitis C Patienten Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung) Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität

Zusammenfassung II Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen? gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei extrem bürokratische Durchführungsbedingungen schlechtes Image (Spiegel, 9/2006) wenig attraktive Patientengruppe extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung Lösungen? Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation) Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen

Die Berater der COBRA-Studie PD. Dr. Markus Backmund Städtisches Krankenhaus Schwabing, München Prof. Dr. Gerhard Bühringer Institut für Therapieforschung (IFT), München & TU Dresden Prof. Dr. Markus Gastpar Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Essen Dr. Jörg Gölz Praxiszentrum Kaiserdamm Berlin PD Dr. Dr. Michael-R. Kraus Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg Prof. Dr. Norbert Scherbaum Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen, Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Michael Soyka Psychiatrische Klinik und Poliklinik, LMU München Prof. Dr. Dr. Dr. Felix Tretter Bezirkskrankenhaus / Psychiatrie, Haar PD Dr. med. David Pittrow 3P Consulting, Pöcking Prof. Dr. med. Martin Schäfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin (jetzt Essen)

Danksagung Dieses Projekt wurde als Projekts F8 „Substitutionstherapie in Deutschland” (Projektleiter: Professor Wittchen und Professor Soyka) im BMBF Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating Substance Abuse Treatments to Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441, 01 EB 0142). Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt. Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren 2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung! Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT finden Sie unter: http://www.cobra-projekt.de/ http://www.asat-verbund.de/