Komplikationen eines unentdeckten Aortenaneurysmas – die Herzbeuteltamponade Autoren (Beteiligte Studenten) Tischnummer; Tischdozent; WS 2018/2019 Institut für Anatomie und Zellbiologie Albert-Einstein Allee 11 89081 Ulm Fallbericht Therapie Einleitung Tabellen und Abbildungen Bei einer Herzbeuteltamponade kann es zum plötzlichen Pumpversagen und damit zum Tod des Patienten kommen. Es können unterschiedliche Urachen zu Grunde liegen. Das Überleben des Patienten hängt dabei maßgeblich von einer schnellen Diagnosestellung und sofortiger Therapie ab. Die Kenntnisse zu dieser lebensbedrohlichen Erkrankung sind daher von hoher Relevanz für angehende Ärzte und Ärztinnen [1]. Aufgrund der typischen klinischen Symptomatik hätte in diesem Fall als Ultima ratio zur Diagnostik und Dekom- pression des Herzens eine Punktion des Perikardbeutels vorgenommen werden können. Bei der sog. Perikardio- zentese wird die Nadel unter Aspiration unterhalb des Proc. xiphoideus langsam in Richtung Sternoklavikulargelenk bis in den Herzbeutel vorgeschoben. Oft wird die Punktionsnadel durch einen Katheter ersetzt, der als Drainage einige Zeit belassen werden kann. Die Ruptur eines Aneurysma kann heute durch den frühzeitigen Ersatz der Aorta ascendens z.B. durch eine Goretex- Gefäßprothese verhindert werden. Abb 2: Herz in der Aufsicht von vorn nach Eröffnung des Thorax Patienteninformationen Anamnese Der hausärztliche Notdienst wurde zu einer 80jährig., adipösen Patientin mit Atemnot und Herzrasen geru- fen. KHK und Arteriosklerose sind bekannt. Die Patientin klagte über einen plötzlichen reißenden Schmerz im Brustbereich. Klinische Untersuchung Die Patientin zeigte eine auffallende Stauung der Halsvenen, war tachypnoeisch und hypoton. Auskultatorisch fielen sehr leise Herztöne und ein paradoxer Puls auf. Diskussion a Die Arteriosklerose ist eine häufige Ur- sache für eine Aneurysma dissecans. Andere Ursachen sind das Marfan- Syndrom, zystische Medianekrose oder entzündliche Vaskulitiden. Die Lokalisation liegt zu 80% direkt oberhalb der Aorten- klappe. Aufgrund der hohen Letalität einer Aortendiissektion ist die Früherken- nung entscheidend, um eine Ruptur zu verhindern. Allerdings wird geschätzt, dass in bis zu 38% der Fälle, die Diagno- se klinisch übersehen wird [2]. Diagnostik b Ein unmiitelbar erhobenener EKG Befund zeigt eine Niedervoltage. Die Patientin geriet schnell in einem kardiogenen Schock und wurde reanimationspflichtig. Vorort konnte kein Echokardiogramm durchgeführt werden, welches nicht invasiv den Nachweis freier Flüssigkeit im Perikardbeutel hätte erbringen können. Nach einer halbstündigen Reanimationsphase wurde die Patientin für tot erklärt. Eine postmortal durchgeführtes Thorax-Röntgen zeigt einen deutlich verbreiterten Herzschatten. Abb 3: a Querschnitt durch die Aorta ascendens mit Darstellung des Aneurysma dissecans b 7-10mm dicker Mantel aus Blutkoageln Conclusio Abb 3: acil in vullaor ipis alit vercinis dolobortie Das Fallbeispiel betont nochmals die Wichtigkeit einer schnellen, klinischen Diagnostik bzw. könnte auf die Empfehlung eine präklinischen Utraschalldiagnositk im Rettungsdienst hinauslaufen [3]. Abb 4: Insgesamt kleines Herz mit ca. 1-2cm alnger Ruptur der Aorta ascendens Pathogenese Beim Aneuryma dissecans kommt es zu einem Einriss der Intima. Das Blut wird dann in ein falschen Lumen zwischen Intima und Adventita gepresst. In diesem Fall öffnete sich das Lumen auf Höhe von L1/2 wieder mit dem Blutstrom. Abb 1: postmortale Rö-Thorax Aufnahme Literaturangaben [1] Insight into the incidence of acute aortic dissection in the German region of Berlin and Brandenburg. S.D. Kurz, et al. 2017; PMID: 28499667 [2] More than just msucel spasm: a rare presentation of aortic dissection. Bekele et al., 2017; PMID: 28343155 [3] Does prehospital ultrasound improve treatment of the trauma patient? A systematic review. Jørgensen et al., 2010; PMID: 20124905