Endokarditisprophylaxe bei angeborenen Herzfehlern Minisymposium Kardiologie UKBB Dieter Bolz 20. November 2008

Endokarditisprophylaxe Was Antibiotische Abschirmung Wann Bei Eingriffen mit voraussehbaren Bakteriämien Wieso Erhöhtes Risiko für eine bakterielle Endokarditis (hohe Letalität)

Bakterielle Endokarditis Definition Letalität Vorkommen / Risikofaktoren Incidenz Pathomechanismus Erreger Komplikationen Therapie Prophylaxe

Bakterielle Endokarditis Definition Infektion von Herzklappen, Herz- oder Gefässinnenschichten Letalität 16 – 27 – 57%

Bakterielle Endokarditis Vorkommen/Riskiofaktoren Angeborene Herzfehler Mitralklappenprolaps (mit Mitralinsuffizienz) Erworbene / degenerative Klappenschäden Klappenprothesen i.v. Drogenabusus Zusätzliche Risikofaktoren Infizierte zentrale Venenkatheter Immunschwäche (cave Pilze)

Bakterielle Endokarditis Incidenz pro 100‘000 pro Jahr Ohne Herzfehler 5-7 Angeborene Herzfehler 145-270 Klappenprothesen 310-380 Rheumatischer Herzfehler 380-440 Klappenprothese nach Endokarditis 630 Nach Endokarditis 740 Klappenprothese nach Klappenprothesen-Endokarditis 2160

Bakterielle Endokarditis Pathomechanismus Endothelschaden durch turbulenten Fluss Bildung von Thrombozyten- / Fibrinauflagerungen (nicht-bakterielle, thrombotische Endokarditis) Bakteriämie Adhärenz an die thrombotischen Vegetationen Proliferation in den Vegetationen Gewebedestruktion Ausbreitung ins Nachbargewebe Vegetation ist wie Kulturmedium für Bakterien.

Bakterielle Endokarditis Pathomechanismus Oberflächenkomponenten der Bakterien (Antigene, Adhäsine) Virulenzfaktor Adhäsion an Thrombo-Fibrin-Komplex Adhäsion an extrazelluläre Matrix-Proteine Adhäsion an Matrix-Proteine auf Prothesen Bildung von Biofilmen auf Prothesen

Bakterielle Endokarditis Erreger Staphylokokken Streptokokken (viridans, bovis) Enterokokken Hämophilus spp, Cardiobacterium hominis, Actinobacillen, Eikinella corrodens, Kingella Kingae etc. Tiermodell: Impfung (gerichtet gegen Oberflächen-Ag FimA)

Bakterielle Endokarditis Komplikationen Klappenzerstörung / Perforation Paravalvulärer Abszess Arrhythmien Septische Embolien

Bakterielle Endokarditis Therapie Antibiotische Kombinationstherapie 6 Wochen intravenös Chirurgisch Klappenersatz Abszessausräumung

Bakterielle Endokarditis Bakteriämien bei Eingriffen Zähnen und Kiefer Respirationstrakt Gastrointestinaltrakt Urogenitaltrakt und gynäkologische Interventionen Eingriffe an Haut und Anhangsgebilden Alltägliche Manipulationen am Gebiss

Bakterielle Endokarditis Bakteriämien bei Interventionen am Gebiss Zahnextraktion 10-100% Paradontale Eingriffe 36-88% Zahnsteinentfernung 8-80% Zahnreinigung bis 40% Eingriffe am/im Zahn bis 20% Platzierung von Spangen ?

Bakterielle Endokarditis Bakteriämien bei üblichen Manipulationen Zähneputzen 20-68% Manipulation mit Holzzahnstocher 20-40% Zahnspülungen 7-50% Kauen 7-51% N.B. Mundflora mit ca. 700 Keimarten davon 30% Streptokokken, vorwiegend Strept. viridans

Endokarditisprophylaxe Argumente gegen die Durchführung einer Prophylaxe bei allen Vitien mit turbulentem Fluss Fehlende Evidence bezgl. Effektivität und Effizienz Studien Nur 8% der Endokarditisfälle durch Zahneingriffe Cave: Inkubationszeiten aber nicht genau bekannt Vergleichbare Bakteriämien bei alltäglichen Manipulationen und bei Eingriffen Wirksamkeit der Prophylaxe 40-50% Mundhygiene wichtiger Nebenwirkungen der Antibiotika

Endokarditisprophylaxe Argumente für die Durchführung einer Prophylaxe bei allen Vitien mit turbulentem Fluss Fehlende Evidence bezgl. Effektivität und Effizienz Risiko einer Endokarditis nicht sicher einschätzbar, aber vorhanden Morbidität und Letalität der Endokarditis Iatrogene Bakteriämie zu definierter Zeit Bakterientypen, welche Endokarditiden verursachen

Endokarditisprophylaxe American Heart Association (AHA) Guidelines 2007 Richtlinien diverser Fachgesellschaften A, CH, D 2007 Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaften für Kardiologie, Pädiatrische Kardiologie und Infektiologie 2007

Endokarditisprophylaxe AHA

Endokarditisprophylaxe A CH D

Endokarditisprophylaxe

Endokarditisprophylaxe Analog zu ASD II bei F.o. keine Prophylaxe