Zwischen Fürsorge und Autonomie Herausforderungen und ethische Entscheidungsfindung in Konfliktsituationen der 2.Lebenshälfte Dr.med.lic.theol. Diana Meier-Allmendinger Klinik Schützen Rheinfelden, 09.03.2018

Wie finden wir die richtige und gute Behandlung? medizin- ethische Entscheidungsfindung

Medizin-ethische Entscheidungsfindung für wen? Für einen bestimmten Patienten In seinem persönlichen und sozialen Kontext In einer bestimmten Institution Eingebettet in Kultur und Gesellschaft

Aufgabe der Ethik Ethik fragt immer nach den Werten / Haltungen, die unsere Handlungen beeinflussen. Die Aufgabe Ethik Betreibender ist, die Frage nach den Werten zu stellen, die hinter den Handlungen liegen. Diese Fähigkeit braucht es auch bei einer ethischen Fallbesprechung.

Der ethische Blick Hinschauen auf Wertehintergründe In Entscheidungen und Handlungen In Strukturen und Organisationen

Ethik Ist Reflexion von Moral Befasst sich mit Reflexion von Werten Reflektiert Verhältnisse zwischen unterschiedlichen Werten Sagt nicht, was „ethisch richtig“ ist

WISSENSCHAFT VON DER MORAL ETHIK als WISSENSCHAFT VON DER MORAL Gruppen- moral Individueller Lebensentwurf Moral Gruppen- moral Individueller Lebensentwurf Moral Gruppen- moral Individueller Lebensentwurf

Moral Gesamtheit der relevanten Normen und Wertvorstellungen In einem konkreten sozialen Kontext Für eine bestimmte Person M.Kettner

Wertereflexion Werte benennen Wertekonflikt aufdecken Werte einordnen Benennen: Explizit machen: welche Werte stehen bei konkreter Frage auf dem Spiel?; Kollision der Werte, welcher Konflikt im Zentrum?; Werte betrachten, systematisch einordnen, Verhältnis der Werte, Unterordnung/Hierarchie?

Unterscheidung von Werten und Fakten Werte und Normen sind Aussagen darüber, wie etwas sein soll (Sollens-Aussagen bzw. normative Aussagen) Wir sollen nicht stehlen Faktenaussagen beschreiben, wie etwas ist (Seins-Aussagen bzw. deskriptive Aussagen) «Die Erde ist rund» Laborwerte Benennen: Explizit machen: welche Werte stehen bei konkreter Frage auf dem Spiel?; Kollision der Werte, welcher Konflikt im Zentrum?; Werte betrachten, systematisch einordnen, Verhältnis der Werte, Unterordnung/Hierarchie?

Deskriptive und normative Aussagen Deskriptive Aussagen (Ist) Beschreibend Konsens bezüglich Messparameter Messbar Messparameter nicht vorhanden Überprüfbar Vergangenheit-Gegenwart-Zukunft (Diagnose-Prognose) Einschätzung der Funktionalität (Gegenstand von Dissiens) Beweis Werte und Normen können als Fakten beschrieben werden Normative Aussagen (Sollen) Bewertend, vorschreibend Pluralität Nicht messbar, erfahrbar Verhandelbar Beschränkt überprüfbar Bewertung nur in der Gegenwart möglich Einschätzung der ethischen Relevanz(Gegenstand von Dissens) Plausibilität Fakten mit normativer Aufladung

Ziel: Bestmögliches Entscheiden & Handeln Patienten Personal Organisationen Gesellschaft

Medizinethik Medizinethik befasst sich mit Fragen nach dem moralisch Gesollten, Erlaubten und Zulässigen im Umgang mit menschlicher Krankheit und Gesundheit (SCHOENE-SEIFERT)

Ethische Verantwortung Vier Beziehungsdimensionen Du-Beziehung Funktionale Wir-Beziehung in Organisation Soziale Wir-Beziehung in Gesellschaft Ich-Beziehung

Persönlichkeitsethik Ethische Verantwortung Individualethische und strukturethische Fragestellungen Beziehungs-ethik Organisationsethik Sozialethik Persönlichkeitsethik

Ethik in Organisationen Komplexität der Entscheidungssituationen Ethiktransfer im Gesundheitswesen ist in hohem Masse eine Frage der Strukturen Bd.3 S.9ff.

Einflüsse Fachpersonen Kultur eines Spitals Finanzielle Rahmenbedingungen (Zeit-)Ressourcen Ethiktransfer

Handlungsorientierungen Menschenwürde Informed consent Prinzipienethik

Existentieller Würdeanspruch Wesenhafter Würdeanspruch des Menschen absolut unverlierbar unbedingt zu achten u. zu schützen unabhängig von den konkreten Eigenschaften und Fähigkeiten Ethischer Orientierungspunkt einer humanen Gesellschaft

Informed consent Einwilligungsfähigkeit („competence“) Informationsvermittlung („disclosure“) Informationsverständnis („comprehension“) Freiheit der Entscheidung („voluntariness“) Einwilligung in eine konkrete medizinische Massnahme („consent“) Belmont report 1979 20

Prinzipienethik Prinzipienethik (BEAUCHAMP, CHILDRESS) Respect for Autonomy (Autonomie) Nonmaleficence (Nichtschaden) Beneficence (Fürsorge) Justice

Autonomieanspruch - Autonomiefähigkeiten Normative Ebene (SOLLEN): Anspruch auf Würde und Autonomie des Patienten Urteilsfähiger Patient: Anspruch auf „informed consent“ Nicht-urteilsfähiger Patient: Anspruch auf „mutmasslichen Willen“ Entscheidungsfindungs- prozess Patientenempowerment Deskriptive, empirische Ebene (IST): Tatsächliche Autonomiefähigkeiten und Abhängigkeiten des Patienten

Was tun in einer ethischen Konfliktsituation?

Ethik in Organisationen Tugendhaftes Verhalten nicht ausreichend Interdisziplinarität Strukturierung der Entscheidungsfindungsprozesse Bd.3 S.10ff: Primär individuelles Verhalten der Führungspersonen im Fokus. Vorbildhafte Verhalten. Tudendhaftes Verhalten allein garantiert keinen so genannten „guten“ Entscheid.

Ethischer Konflikt Autonomie Fürsorge

Ethische Dilemma Situationen Abwehrrechte des Pat. Fürsorgeverpflichtungen

Modelle zur Entscheidungsfindung Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis (SASS/VIEFHUES) Ulmer Modell der sequenzierten Fallanalyse (BAITSCH, SPONHOLZ, ALLERT, KELLER, MEIER-ALLMENDINGER) 7-Schritte ethischer Urteilsbildung (BAUMANN-HOELZLE)

Sequenzierte Fallanalyse, Ulmer Modell Erkennen und Benennen von ethischen Konfliktsituationen Differenzieren zwischen vermeidbaren und unvermeidbaren Konfliktsituationen Abwägen und Bewerten unterschiedlicher Handlungsoptionen Entwicklung von Problemlösungsstrategien und Suche nach einer individuellen Lösung im konkreten Konfliktfall Reflexion über das eigene Wertesystem Reflexion über unterschiedliche Wertesysteme Sponholz, Allert,Keller,Meier-Allmendinger,Baitsch

7-Schritte ethischer Urteilsbildung 1. Problem-Analyse 2. Kontext-Analyse 3. Definition des ethischen Dilemmas 4. Mindestens/Mehr als drei Verhaltensoptionen 5. Rechtliche und ethische Analyse der Verhaltensoptionen 6. Klimaklärung und Entscheid 7. Evaluation des Entscheids

Richtlinien von Standesorganisationen Einzel-Entscheid Verfahren: Entscheidungsstrukturen Entscheidungsleitfäden Richtlinien von Standesorganisationen Gesetzlicher Rahmen

Interdisziplinäre ethische Entscheidungsfindungsverfahren Konsensfindung Verbindliche Dialog- und Entscheidungsstrukturen Einheit von Handlung und Verantwortung

Entscheidungsfindungsverfahren Sicherstellen von Transparenz Verbindlichkeit Einbezug aller relevanten Fakten (medizinische, pflegerische und soziale Faktoren) verschiedenen Verhaltensoptionen ohne inhaltliche Vorwegnahme des jeweiligen Entscheids.

Integrative Verantwortungsethik Der Vollzug dieses ethischen Entscheidungsfindungsprozesses ist dann qualitativ hochstehend, wenn inhaltlich die Aspekte der Charakterethik (Tugend und Gesinnung) der Prinzipienethik Wenn formal die Aspekte der Verfahrensethik berücksichtigt werden. Dieses Vorgehen nennen wir bei Dialog Ethik: Integrative Verantwortungsethik.

1.Schritt Problemanalyse 1.Schritt: Erfahrung des Sachverhalts als ethisches Problem Medizinische, pflegerische und soziale Anamnese Lebenserfahrung Du-Erfahrung Unser gemeinsames Problem ist….

2.Schritt Kontextanalyse Wie hat sich das Problem entwickelt und wie war sein Verlauf? Gibt die Lebensgeschichte des Patienten oder der Patientin wichtige Hinweise in Bezug auf das gestellte Problem Wo findet das Problem statt? Wer ist am Problem beteiligt?

3.Schritt Werteanalyse 3. Schritt: Werteanalyse Welches ethische Dilemma steht zur Debatte? Was für Werthaltungen der Betroffenen steht auf dem Spiel? Welche Normen geraten miteinander in Konflikt? Autonomie Gutes Tun Nicht Schaden Gerechtigkeit

4. Schritt Handlungsoptionen 4. Schritt: Entwurf von mindestens drei Handlungsoptionen Ausser in Notfallsituationen gibt es immer mehrere Handlungsmöglichkeiten

5. Analyse der Handlungsmöglichkeiten 5. Schritt: Analyse der Handlungsmöglichkeiten Wie ist die Rechtslage? Was für Ethikentwürfe/Argumentationsmuster stehen hinter den Handlungsmöglichkeiten Heiligkeit des Lebens Fremdbeurteilte Lebensqualität Autonomieanspruch

6.Schritt Konsensfindungsprozess und Entscheid Verallgemeinerung Hierarchisierung der Handlungsoptionen Eingriffstiefe: Mit welchem Entscheid beschneiden wir den Autonomieanspruch am stärksten? Mit welchem am geringsten? Güterabwägung Handlungsentscheid

7.Schritt Kommunikation und Überprüfung des Handlungs-entscheids Umsetzung und Kommunikation Überprüfung

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.dialog-ethik.ch diana.meier@klinikschuetzen.ch