Opioide in der Sepsis: Zeigen bereits Sufentanil und Fentanyl unterschiedliche Effekte? Sven Süfke, Hasib Djonlagić und Thomas Kibbel Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Hintergrund Im Rahmen der Analgosedierung (AS) ist in weiten Teilen Europas Fentanyl (F) durch Sufentanil (S) ersetzt worden. Weltweit gesehen ist aber Fentanyl immer noch weitaus gebräuchlicher (Rhoney et Murry 2003, Mehta et al. 2006, Wøien et al. 2012). Weiterhin zeigte der kurzwirksame ß-Blocker Esmolol im septischen Schock positive Effekte, wenn eine Kombination aus Sufentanil und Propofol (P) benutzt wurde (Morelli et al. 2013). Ob diese Vorteile allerdings unabhängig vom jeweilig eingesetzten Opioid sind, ist derzeit nicht bekannt. Methodik Ausgewertet wurden die Monitoring-Daten aus unserer unmittelbaren Umstellung von F/Midazolam (M) auf S/M. Hier hatten jeweils 12 vergleichbare Sepsis-Patienten entweder ausschließlich F/M oder ausschließlich S/M erhalten (jeweils 7m/5w, Alter 50-85 Jahre, jeweils 3x schwere Sepsis und 9x septischer Schock). Alle hinsichtlich der Zielparameter blind rekrutierten Patienten wurden berücksichtigt. In der AS war immer 1. die bestmögliche Tolerierung der Intensivtherapie bei 2. akzeptabler Verträglichkeit der eingesetzten Arzneimittel beabsichtigt. Ziel war ein Ramsay-Score von 2-3. Aufgrund der Sepsis wurde bei F/M aber ein Wert von 3,9 ± 1 und bei S/M von 3,8 ± 0,7 erreicht. Alle Behandlungsbedingungen waren gleich. Fentanyl vs. Sufentanil verglichen wurden so mittlerer Blutdruck (mRR), Herzfrequenz (HFr), Routine-Laborparameter sowie Werte der Blutgasanalyse und der Herzfrequenzvariabilität (HRV). Als Zeitpunkt der Auswertung wählten wir die Stunde mit niedrigster HRV. Hier waren sowohl das CRP als auch die AS-Dosierung am höchsten. Darüber hinaus erfolgte eine explorative Korrelationsanalyse.     Ergebnisse und Diskussion Sichergestellt wurde nochmals, dass beide Gruppen hinsichtlich der Genese der Infektion, des Schweregrads der Erkrankung sowie der therapeutischen Maßnahmen vergleichbar waren. Korrelationsanalyse Die inversen Zusammenhänge zwischen HFr und HRV waren unter beiden Substanzen insgesamt festellbar (vagal determinierte (p≤0,001) und globale Parameter (p<0,03)). Unter F (nicht unter S) fanden wir klare Verbindungen von Stoffwechselgrößen im Sinne eines reduzierten anaeroben Stoffwechsels: Serumglucose und Serumlactat (s. Abb. 1) oder pCO2 und pO2/Serumglucose (rS=0,713; p=0,009). Demgegenüber fanden wir unter S (nicht unter F) Verbindungen, die eher für dynamische Anpassungen stehen: Serumglucose und LF/HF-Ratio (s. Abb. 2), systolischer RR und lnVLF (rP=0,736; p=0,006), pO2/FiO2 und lnVLF (rP=0,705; p=0,01), Körpertemperatur und SDNN (rP =–0,703; p=0,011) oder SO2 und lnTotal Power (rP=0,666; p=0,018).   Tabelle: Aufgeführt sind nur Parameter mit signifikanten Unterschieden zwischen F und S (Ausnahme: Krankenhausmortalität) Fentanyl Sufentanil p Analgosedierung Maximale F- bzw. S-Dosierung [μg/kg/h] 0,723 ± 0,307 0,496 ± 0,263 Analgesie-Äquivalenz (S > 5 x F) >2,479 ±1,315 <0,001 Midazolam [mg/kg/h] 0,428 ± 0,158 0,261 ± 0,12 0,008 Oxygenierung pO2 arteriell [mmHg] 75 ± 11,8 111,7±28,8 Sauerstoff-Sättigung arteriell (SO2) [%] 94,3 ± 1.6 96,5 ± 1,9 0,005 Blutdruck Mittlerer Blutdruck (mRR) [mmHg] 64 ± 6 74 ± 9 0,006 Zentraler Venendruck [mmHg] 6,8 ± 1.6 8,6 ± 1,6 0,015 Herzfrequenz und HRV Herzfrequenz (HFr) [/min] 93 ± 21 109 ± 18 0,046 VLF-Power [/sec2] 1,6 ± 1,4 5,7 ± 5 0,006 (ln) LF-Power/HF -Power 0,15 ± 0,07 0,25 ± 0,12 0,014 Einschlusskriterien nach Morelli et al. N mit HFr ≥95/min und mRR ≥65 mmHg 5/12 10/12 0,035 Körpertemperatur [°C] 36,9 ± 0,6 37,7 ± 0,9 Glucosestoffwechsel Serumglucose [mg/dl] 206 ± 53 291 ± 89 0,01 Insulingabe [IE/kg/h] 0,028 ± 0,025 0,064 ± 0,026 0,002 Outcome Mortalität unter oder ≤2 Tage nach Infusion 6 (50 %) 1 (8 %) 0,025 Krankenhausmortalität 9 (75 %) 5 (42 %) 0,1 Abb. 1: Serumglucose vs. Serumlactat unter F/M rP = 0,745; p = 0,005 y = 0,045x – 6,308   Abb. 2: Serumglucose vs. LF/HF-Ratio unter S/M rP = 0,758; p = 0,004 y = 0,001x – 0,034 Die Ergebnisse der Tabelle zeigen : Mit Sufentanil waren höhere analgetische Äquivalenz-Dosierungen möglich. Bei S-Einsatz waren geringere Midazolam-Dosierungen erforderlich. Die Oxygenierung erfolgte unter S/M besser. Der mittlere Blutdruck zeigte sich unter S/M weniger gesenkt. Die Herzfrequenz war unter F/M weniger erhöht. Die VLF-Power, die unter F/M bzw. F/P prognostisch relevant war (Schmidt, Werdan et al. 2005), wurde unter S/M höher gefunden. Die LF/HF-Ratio lag bei S/M höher. Damit können die Zahlen aus der Korrelationsanalyse so interpretiert werden, dass die zentrale autonome Regulation unter S/M besser erhalten bleibt als unter F/M. Wenngleich die Patientenzahl klein ist, so steht aber die abweichende Versterberate dann im Einklang mit den gefundenen Unterschieden zwischen F und S, wenn ein direkter Opioid-Einfluss angenommen werden kann (p=0,025). Schlussfolgerung Die Zahlen auf der Basis zweier vergleichbarer Patientengruppen mit Sepsis lassen es erwarten, dass verschiedene Analgosedierungskonzepte einen nicht unerheblichen Einfluss auf das therapeutische Vorgehen sowie das therapeutische Ergebnis haben. Generelle Aussagen ohne Differenzierung nach Opioiden müssen sicherlich hinterfragt werden.