Frühzeitige Diagnose der kardiovaskulären autonomen diabetischen Neuropathie (KADN) durch Messung der Herzratenvariabilität (HRV) unter Praxisbedingungen.

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1 Frühzeitige Diagnose der kardiovaskulären autonomen diabetischen Neuropathie (KADN) durch Messung der Herzratenvariabilität (HRV) unter Praxisbedingungen R.Daikeler1, E.-M.Fach2, S.Schuler2 , A.Thomas3, 1 Diabetologische Schwerpunktpraxis, Hauptstr. 71, Sinsheim, 2 Diabetologische Schwerpunktpraxis, Max-Josefs-Platz 21, Rosenheim, 3 DIA REAL GmbH, Zwickauer Str. 97, Dresden Hintergrund: Neben Diabetesdauer und Güte der glykämischen Einstellung beeinflussen potentiell modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Triglzeride, Hypertonie und das Rauchen die Inzidenz der Neuropathie (1) und damit auch der KADN. Die KADN ist ein wesentlicher Prädiktor für kardiovaskulären Mortalität. Aus Metaanalysen (11 Studien) geht hervor, dass über einen durchschnittlichen Zeitraum von 5,5 Jahren die Sterblichkeit von Diabetikern mit KADN um den Faktor 5,4 höher liegt, als bei Diabetikern ohne KADN (2). Bereits früheste Stadien der KADN sind mit einer Reduzierung der HRV verbunden. Folglich lässt deren Messung eine rechtzeitige Diagnose und damit auch noch eine Erfolg versprechende therapeutische Intervention zu. Bei Patienten ohne klinische Zeichen einer Neuropathie erfolgt u.a. aus methodischen Gründe die Messung der HRV nur selten, weil - die Auswertung aus dem Langzeit-EKG zwar machbar ist, quantitative Ergebnisse jedoch durch ungenau definierte Belastungszustände während der Messungen nur bedingt möglich sind. - kardiovaskuläre Reflextest (speziell Respirationstest und Valasalva-Manöver) zwar eine definierte Belastung darstellen, reproduzierbare Ergebnisse allerdings auch gewisse Anforderungen an die Complaince des Patienten stellen, was zeitaufwendiger Erklärungen bedarf. Wünschenswert wäre der Einsatz einer aussagekräftigen Messmethode, die möglichst unabhängig von der Complaince der untersuchten Patienten ist. Ziele der Untersuchung: Versuch des Einsatzes einer innovativen Messmethodik zur Analyse der HRV (mit dem von der Complaince des Patienten unabhängigen modifizierten Orthostasetest (3)) unter den Bedingungen des Praxisalltags. Screening von jeweils 30 Diabetikern aus zwei diabetologischen Schwerpunktpraxen auf Vorliegen einer KADN, die bisher keine klinischen Zeichen einer diabetischen Neuropathie aufwiesen. Methode: Bestimmung von Glukose- und Lipidstoffwechselparametern: HbA1c, Triglyceride, Gesamtcholesterin, HDL, LDL Bestimmung Blutdruck Bestimmung der HRV und Spektralanalyse der Frequenzdomänen in einem modifizierten Orthostase-Test (5 min liegen/ 5 min stehen/ 5 min liegen) Klientel: 56 Diabetiker aus zwei diabetologischen Schwerpunktpraxen (37% Typ-1, 63% Typ-2) Alter 59,2±13,5 Jahre diagnostizierte Diabetesdauer: 16,1±12,2 Jahre Messung der HRV im modifizierten Orthostasetest: Ergebnisse: HbA1c: 7,25±1,51% VariaCardio®TF5: Lipidparameter: - Gesamtcholesterin: 181,3 ± 43,9 mg/dl (4,71 + 1,14 mmol/l) - LDL: ,2 ± 35,8 mg/dl (2,66 + 0,93 mmol/l) - HDL: ,2 ± 18,5 mg/dl (1,46 + 0,48 mmol/l) - Triglyzeride: ,8 ± 95,2 mg/dl (1,55 + 1,08 mmol/l) netzunabhängiger Betrieb über Laptop im Brustgurt integrierte EKG-Elektroden und Sendeeinheit (batteriebetrieben) für telemetrische Datenübertagung Messung in entspannter Atmosphäre sofortige Datenanalyse durchschnittliche Blutdruckwerte: systolisch: 127,4 ± 14,5 mm Hg diastolisch: 76,2 ± 11,5 mm Hg Prinzip der HRV- Analyse: Diagnostizierter Störungsgrad der KADN nach Spektralanalyse der HRV: schwer mittel leicht keine Typische Beispiele für HRV-Spektren bei autonomer Dysfunktion Schlussfolgerung: Durch den routinemäßigen Einsatz der HRV - Spektralanalyse fand sich bei 68% der bzgl. Stoffwechsel und Blutdruck befriedigend eingestellten Patienten eine bis dahin nicht diagnostizierte KADN, welche bekanntermaßen mit einer Übersterblichkeit assoziiert ist. Das zeigt die Notwendigkeit des Einsatzes dieser Methode auch in der täglichen Praxis und bestätigt ADA-Kriterien, nach denen die HRV zur Diagnose des Typ-2- und nach 5 Jahren Typ-1-Diabetes gemessen werden soll (4). Die Anwendung der Spektralanalyse ist wegen der Unabhängigkeit von der Patientencomplaince einfacher durchzuführen als kardiovaskuläre Reflextests. Prospektiv werden die Daten weitere fünf Jahre erhoben und mit kardiovaskulären Endpunkten korreliert (Mortalität, Myokardinfarkt, Bypass-Op, PTCA). Damit soll die Frage beantwortet werden, ob sich die Spektralanalyse der HRV unter Praxisbedingungen zur frühzeitigen Risikostratifizierung eignet. leichtes Stadium normal schweres Stadium mittleres Stadium Literatur: (1) Tesfaye S et. al.: Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy (EURODIAB-Study). N. Engl. J. Med., Volume 352 (2005) (2) Valensi P, Sachs RN, Harfouche B: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 2001; 24: (3) Howorka K, Pumprla J, Schabmann A: Optimal parameters of short-term heart rate spectrogram for routine evaluation of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Journal of the Autonomic Nervous System –172 (4) Boulton AJM et al.: Diabetic Neuropathies, A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: