Maßnahmenpaket Opioid-Substitutionsbehandlung (OST) 2017 Überblick Amtsärzte/-innen-Fortbildung BMGF 4.12.2017

Das Paket umfasst ... Ärztl. Behandlungsleitlinie Flankierende Novellen SMG-Novelle BGBl I Nr. 116/2017, in Kraft getreten mit 1. August 2017 Suchtgiftverordnungs-Novelle BGBl II Nr. 292/2017, in Kraft Treten mit 1.1.2018 Weiterbildungsverordnungs-Novelle BGBl II Nr. 293/2017, in Kraft Treten mit 1.1.2018

Intention Klare Abgrenzung zwischen ärztlichem Verantwortungsbereich -> Diagnostik, Indikationsstellung, Behandlung (z.B. Behandlungsziele, Wahl des Subst.medikamentes ...) und den amtsärztlichen Aufgaben -> Kontrolle der Verschreibungen vor dem Hintergrund, dass die mit einer potenziellen Weitergabe der AM verbundene Fremdgefährdung möglichst gering gehalten werden soll

Intention Für die ärztliche Behandlung Keine unmittelbar rechtsverbindlichen Ordnungsvorschriften für die ärztliche Behandlung in der SV ärztliches Handeln ist der ärztl. Wissenschaft und Erfahrung verpflichtet und hat auf den Einzelfall abzustellen Behandlungsleitlinie – wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen für Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie = sytematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgangsweise

Intention Andererseits bessere Informationsbasis für die ärztliche Behandlung -> Meldungen der Apotheken bzw. Gesundheitsbehörde/Polizei (§ 8 a Abs. 4 und 5 SMG neu) Ausbau jener an die ÄrztInnen gerichteten Vorschriften, die notwendig sind, damit Amtsarzt/-ärztin seine Aufgaben erfüllen kann -> Diesbezüglich ausführliche Dokumentations- sowie Auskunftspflichten gegenüber Amtsarzt/-ärztin Klare Abgrenzung der Rollen Arzt/Ärztin – Amtsarzt/-ärztin Rolle und Aufgaben der AmtsärztInnen klarer als bisher gefasst (Änderungen Suchtgiftverordnung) Insgesamt: Gut ausbalanciertes Vorgehen, das den Behandlungserfordernissen Rechnung trägt (Therapiehoheit des Arztes/der Ärztin) und auch die notwendigen Vorkehrungen vorsieht, um Missbrauch der AM möglichst hintan zu halten

Leitlinie: Bedeutung der OST für die öffentliche Gesundheit

OST - Bedeutung für die öffentliche Gesundheit vorrangiges Ziel daher auch aus Sicht der öff. Gesundheit die adäquate therapeutische Versorgung Opioidabhängiger Behandlungsablauf nach den allgemein üblichen Behandlungsregeln Behandlungsvertrag baut auf Vertrauen zwischen Substituierenden und Substituierten auf stigmatisierende Zuschreibungen und Erwartungshaltungen sollen vermieden werden, da diese destabilisierend wirken und sich negativ auf die Qualität dieses wichtigen Behandlungsangebots auswirken können

Amtsärztliche Aufgaben Kontrolle der Dauerverschreibungen vor dem Hintergrund, dass eine mit der potenziellen Weitergabe der AM verbundene Fremdgefährdung möglichst gering gehalten werden soll Ansatzpunkte dabei v.a.: Hohe Tagesdosen Längerfristige Mitgaben

Konnex zwischen Leitlinie und Novellen -> Nachvollziehbarkeit der Verschreibung für Amtsärztin/ Amtsarzt Öffentlicher Gesundheitsschutz SV-Novelle (neu: § 23a Abs. 3 zweiter Satz) Die Leitlinien müssen für die bei der Verschreibung zur Opioid-Substitution zum Einsatz kommenden Wirkstoffe Tages-Dosismengen festlegen, bei deren Überschreiten besondere Anforderungen an die ärztliche Sorgfalts- und Dokumentationspflicht zu stellen sind (-> § 23c), sowie Stabilitätskriterien nach medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkten als Voraussetzung für die ärztliche Anordnung einer längerfristigen Mitgabe des Substitutionsmedikamentes (-> § 23e Abs. 4) festlegen.

Tagesdosen – ärztliche Pflichten gegenüber Amtsärzten/-innen SV – geltender Text § 23c „Mittel der ersten Wahl“ SV-Novelle § 23c. Die Ärztin/der Arzt hat das Überschreiten der in der Leitlinie festgelegten Dosismenge, wenn sie/er dies aus fachlichen Gründen bei der Behandlung einer Patientin/eines Patienten im Einzelfall für erforderlich hält, unter Anführung der Gründe, die sie/ihn zur Beurteilung des Dosisbedarfs bewogen haben, nachvollziehbar zu dokumentieren und der Amtsärztin/dem Amtsarzt nach Aufforderung darüber Auskunft zu erteilen, auf Verlangen auch schriftlich. Leitlinie   Ø TD in mg* Methadon 60-120 Bei sehr hohen Dosen ist erhöhte Vorsicht In Bezug auf Nebenwirkungen geboten L-Methadon 30-60 Buprenorphin 12-24* bis zu 32 mg Morphin in Retardform 600-1000 * Diese Durchschnittswerte basieren auf klin. Studien und klin.-prakt. Erfahrung. Im Einzelfall benötigen PatientInnen weniger oder auch mehr.

Leitlinie: längerfristige Mitgabe bei Stabilität Hier gilt es, den Balanceakt zwischen Gewährung und Verweigerung abhängig von der Stabilität der Patientinnen/Patienten sinnvoll zu meistern Die oberste Prämisse ist das Bemühen, das individuelle Risiko für die Patientinnen/Patienten und ihre Umgebung richtig einzuschätzen Für die Gewährung der Mitgabe des verschriebenen Substitutionsmedikaments über mehrere Tage sprechen die damit verbundene Förderung von autonomer Lebensgestaltung, beruflicher und sozialer Integration, die Aufrechterhaltung von sozialen Rollen sowie die Reduktion von Beikonsum und die Erhöhung der Haltequote

Leitlinie: Mitgaberegelung Restriktionen bei der Mitgabe können eine soziale Destabilisierung bewirken, sowie die Kooperationsbereitschaft der Patientinnen/Patienten vermindern (Verringerung der Haltequote) Die Abgabe unter Sicht kann je nach psychopathologischem Hintergrund auch eine kontraproduktive Belastung darstellen, sodass sich eine flexible Mitgaberegelung empfiehlt Aber auch eine unreflektiert „liberale“ Mitgaberegelung kann sozial destabilisieren (Verkauf/Weitergabe des Substitutionsmedikamentes und damit weiterer Kontakt zur Szene) und darüber hinaus die Gesundheit (von Patientinnen/Patienten und Anderen) gefährden

Längerfristige Mitgabe § 23 (2) SV – geltender Text § 23e (4) SV-Novelle neu (2) Zeitlich begrenzte Mitgabe, wenn der Patientin/dem Patienten nachweislich die tägliche Einnahme an der Abgabestelle 1. auf Grund des zeitlichen Umfanges einer beruflichen Tätigkeit oder einer vom Arbeitsmarktservice geförderten Aus- oder Weiterbildungsmaßnahme oder 2. aus anderen zeitlich begrenzten (wie insbesondere vorübergehende Erkrankung, Urlaub, vorübergehender Aufenthaltswechsel) oder zeitlich unbegrenzten, besonders berücksichtigungswürdigen Gründen nicht möglich oder zuzumuten ist. Unabhängig vom Vorliegen der Gründe gemäß Abs. 2 darf [vom Arzt/von der Ärztin]die Mitgabe bis zur Dauer eines Monats angeordnet werden, wenn und solange die Ärztin/der Arzt bei der Patientin/beim Patienten nach Prüfung gemäß Abs. 6 Z 1 erster und zweiter Satz die folgenden Stabilitätskriterien als erfüllt beurteilt: substanzunabhängig medizinische und psychosoziale Stabilität iSd in der Leitlinie festgelegten Kriterien

Leitlinie: med. und psychosoz Leitlinie: med. und psychosoz. Stabilitätskriterien für längerfristige Mitgaben

Die weiteren Stabilitätskriterien § 23e (4) SV 2. ununterbrochene Dauer der Opioid-Substitutionsbehandlung über zumindest sechs aufeinander folgende Monate, 3. innerhalb der unmittelbar vorangegangenen sechs Monate a) keine Mitteilung aa) einer Apotheke oder bb) der Kriminalpolizei (§ 8a Abs. 4 u. 5 SMG), die nach ärztlicher Beurteilung geeignet ist, die für eine längerfristige Mitgabe des Substitutionsmedikamentes vorauszusetzende Stabilität der Patientin/des Patienten in Frage zu stellen, b) kein Verlust der für die Patientin/den Patienten ausgestellten Substitutionsverschreibung, von abgegebenen Tagesdosen des Substitutionsmedikamentes und kein sonstiges Vorkommnis, das den Ersatz der Substitutionsverschreibung oder abgegebener Substitutionsmedikamente notwendig macht, jedenfalls aber nicht mehrmalige diesbezügliche Vorkommnisse.

Stabilitätskriterien für die längerfristige Mitgabe Leitlinie Kap. 8.2.3 Mitgabe Stabilitätskriterien § 23e (4) SV 1. medizinische und psychosoziale Stabilität wie in der Leitlinie definiert 2. zumindest sechs aufeinander folgende Monate ununterbrochen in OST 3. innerhalb der unmittelbar vorangegangenen sechs Monate a) kein Hinweis aus Apotheken gemäß § 8a Abs. 4 SMG, ..... b) keine kriminalpolizeilichen Mitteilungen gemäß § 8a Abs. 5, .... c) keine Meldung über einen Verlust, jedenfalls aber nicht den mehrmaligen Verlust von Substitutionsverschreibungen oder des an die Patientin/den Patienten abgegebenen Substitutionsmedikamentes. § SMG (Nov) Wenn Wahrnehmungen bei Einlösung von SM-Verschreibungen durch PatientInnen, von denen der Apotheke bekannt ist, dass sie sich einer OST unterziehen, Anlass zur Annahme geben, dass wegen den offenbar den medizinischen Eigenbedarf übersteigenden Suchtmittelmengen das Risiko einer Selbstgefährdung oder, im Fall einer Weitergabe der sm-haltigen Arzneimittel an Dritte, einer Fremdgefährdung besteht -> Verständigung der/des substituierenden Ärztin/Arztes, der Gesundheitsbehörde, sowie nach Möglichkeit der anderen Ärztinnen/Ärzte (§ 8a Abs. 4) Information GesBeh an behandelnde/n Arzt/Ärztin (§ 8a Abs. 5) Verlust: Ärztliche Meldepflicht an Gesundheitsbehörde (§ 8 Abs. 1 letzter Satz)

Ärztliche Pflichten gegenüber Amtsarzt/-ärztin § 23e. (6) SV: Die Ärztin/Der Arzt hat 1. vor Anordnung einer Mitgabe gemäß Abs. 4 zu prüfen, ob die Patientin/der Patient die Stabilitätskriterien gemäß Abs. 4 Z 1 erfüllt. .... und unter Einbeziehung der Kriterien gemäß Abs. 4 die Gründe, die sie/ihn zu der Annahme bewogen haben, dass die Patientin/der Patient die für die Mitgabe des Arzneimittels vorauszusetzende Stabilität erfüllt, nachvollziehbar zu dokumentieren. Der Amtsärztin/Dem Amtsarzt ist nach Aufforderung darüber Auskunft zu erteilen, auf Verlangen auch schriftlich;

Ärztliche Pflichten gegenüber Amtsarzt/-ärztin 2. auf der Substitutionsverschreibung a) die Anordnung der Mitgabe und die Tage/den Zeitraum, für die/den das Substitutionsmedikament mitgegeben werden soll, zu vermerken, b) zur Information für die Amtsärztin/den Amtsarzt einen Hinweis anzubringen, der aa) den Grund (Abs. 1 bis 3) oder den besonders berücksichtigungswürdigen Grund (Abs. 5) für die Mitgabe ausweist, oder bb) im Falle einer Mitgabe gemäß Abs. 4 kenntlich macht, dass von der Erfüllung der Stabilitätskriterien gemäß Abs. 4 ausgegangen worden ist.

Amtsärztl. Aufgaben neu (§ 23g SV) Unterstützung des Arztes/der Ärztin bei Durchführung der Behandlung - Information über Hinweise auf selbst- und fremdgefährdenden Umgang d. Pat. mit Suchtmitteln (§ 8a Abs. 4 und 5 SMG) therapeutische Verantwortung verbleibt bei der behandelnden Ärztin/beim behandelnden Arzt vor Vidierung der Dauerverschreibung zu prüfen 1. die Qualifikation der Ärztin/des Arztes (WeiterbildungsVO) 2. die Plausibilität von im Einzelfall ungewöhnlich hohen Dosen (§ 23c), 3. die Konformität angeordneter Mitgaben mit den Voraussetzungen gemäß § 23e Abs. 1 bis 5

Amtsärztl. Aufgaben neu (§ 23g SV) wenn die Dauerverschreibung einen Vermerk aufweist, wonach aus ärztlicher Sicht die Stabilitätskriterien gemäß § 23e Abs. 4 Z 2 und 3 als erfüllt beurteilt worden sind vergewissern, dass der GesBeh nicht Umstände bekannt sind, die Anlass geben, die Frage der Stabilität einer neuerlichen Prüfung und Beurteilung zu unterziehen. Dabei ist Bedacht zu nehmen auf: 1. Meldungen gem. § 23e Abs. 4 Z 2 u. § 24b SMG (Mind. Beh.Dauer) 2. Mitteilungen der Apotheken und Kriminalpolizei (§§ 13 Abs. 2b, 14 Abs. 2 SMG) soweit diese geeignet sind, die für eine längerfristige Mitgabe vorauszusetzende Stabilität der Patientin/des Patienten in Frage zu stellen, 3. Vorkommnisse, die den Ersatz von Subst.Medikamenten notwendig gemacht haben § 23e Abs. 4 Z 3 lit. b (Verlustmeldungen)

Leitlinie sowie Novellen samt Materialien: https://www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/Drogen_Sucht/Drogen/Leitlinie_ndash_Qualitaetsstandards_fuer_die_Opioid-Substitutionstherapie