Differenziertes lokales Management von ZNS-Metastasen 10. Brustkrebs Kongress Köln und Niederrhein 2017 20./21.01.2017 Differenziertes lokales Management von ZNS-Metastasen F. El Majdoub, M. Maarouf Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie Klinikum Köln-Merheim Universität Witten/Herdecke 21.01.2017 El Majdoub et al. 1 1 1

Hirnmetastasen - Inzidenz Einführung Hirnmetastasen - Inzidenz Hirnmetastasen sind die häufigsten intrakraniellen Neoplasien im Erwachsenenalter. Inzidenz der Hirnmetastasen hat während der letzten 30 Jahren zugenommen, Einführung / Vorteile der MRI und längeres Überleben von Tumorpatienten durch effektivere systemische Therapie 21.01.2017 El Majdoub et al. 2 2 2

Hirnmetastasen - Inzidenz Einführung Hirnmetastasen - Inzidenz Hirnmetastasen sind die häufigsten intrakraniellen Neoplasien im Erwachsenenalter. Inzidenz der Hirnmetastasen hat während der letzten 30 Jahren zugenommen, Einführung / Vorteile der MRI und längeres Überleben von Tumorpatienten durch effektivere systemische Therapie 21.01.2017 El Majdoub et al. 3 3 3

Hirnmetastasen - Inzidenz Einführung Hirnmetastasen - Inzidenz Hirnmetastasen sind die häufigsten intrakraniellen Neoplasma im Erwachsenenalter. Inzidenz der Hirnmetastasen hat während der letzten 30 Jahren zugenommen, Einführung / Vorteile der MRI und längeres Überleben von Tumorpatienten durch effektivere systemische Therapie 21.01.2017 El Majdoub et al. 4 4 4

Hirnmetastasen - Inzidenz Einführung Hirnmetastasen - Inzidenz Hirnmetastasen sind die häufigsten intrakraniellen Neoplasma im Erwachsenenalter. Inzidenz der Hirnmetastasen hat während der letzten 30 Jahren zugenommen, Einführung / Vorteile der MRI und längeres Überleben von Tumorpatienten durch effektivere systemische Therapien 21.01.2017 El Majdoub et al. 5 5 5

Hirnmetastasen - Inzidenz Einführung Hirnmetastasen - Inzidenz 20 - 40% der Patienten mit extrakraniellen Karzinomen entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Hirnmetastasen. 30 - 50% der Patienten haben eine isolierte Hirn- metastase und stellen generell eine Subgruppe mit einer besseren Prognose dar. 21.01.2017 El Majdoub et al. 6 6 6

Hirnmetastasen - Prognose Einführung Hirnmetastasen - Prognose Ohne Behandlung: median 4 Wochen Antiödematöse Therapie: median 2-3 Monate Ganzhirnbestrahlung: median 6 Monate 21.01.2017 El Majdoub et al. 7 7 7

Hirnmetastasen - Prognose Einführung Hirnmetastasen - Prognose RPA Status Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T, McKenna WG, Byhardt R., Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):745-51. 21.01.2017 El Majdoub et al. 8 8 8

Hirnmetastasen - Behandlung Einführung Hirnmetastasen - Behandlung Wahl der Therapie der ZNS Metastasen nicht nur von der zu erwartenden Überlebenszeit, sondern auch von der zu erwartenden Lebensqualität nach Therapie abhängig. Verlängerte Krankenhausaufenthalte verbunden mit zehrenden Therapien (Resektion plus Bestrahlung) kann die Qualität der Restlebenszeit negativ beeinflussen. 21.01.2017 El Majdoub et al. 9 9 9

Hirnmetastasen - Behandlung Einführung Hirnmetastasen - Behandlung Wahl der Therapie der ZNS Metastasen nicht nur von der zu erwartenden Überlebenszeit, sondern auch von der zu erwartenden Lebensqualität nach Therapie abhängig. Verlängerte Krankenhausaufenthalte verbunden mit zehrenden Therapien (Resektion plus Bestrahlung) kann die Qualität der Restlebenszeit negativ beeinflussen. 21.01.2017 El Majdoub et al. 10 10 10

Behandlungsoptionen Resektion Ganzhirnbestrahlung Chemotherapie Stereotaktische Bestrahlungstechniken (Radiochirurgie, interstitielle Brachytherapie) 21.01.2017 El Majdoub et al. 11 11 11

Resektion Isolierte Hirnmetastase Resektion und Ganzhirnbestrahlung vs. Ganzhirnbestrahlung 3 prospektive Studien 21.01.2017 El Majdoub et al. 12 12 12

Non-invasive/Minimal-invasive stereotaktische Diagnostik/Therapieoptionen 21.01.2017 El Majdoub et al. 13 13 13

Stereotaktische Hirnbiopsie Diagnostik Stereotaktische Hirnbiopsie Diagnosesicherung Festlegung der therapeutischen Strategie 21.01.2017 El Majdoub et al. 14

Stereotaxie - Charakteristika Stereotaktische Hirnbiopsie Stereotaxie - Charakteristika Stereotaxie: stereos (gr.) = räumlich, taxie (gr.) = Ordnung Exakte Lokalisation von Zielpunkt und Risikostrukturen x y z Präzise Führung der Instrumente ( in Merheim Roboter-assistiert) Minimalinvasive Diagnostik 21.01.2017 El Majdoub et al. 15

Diagnosesicherung – Stereotaktisch geführte Serienbiopsie Stereotaktische Hirnbiopsie Diagnosesicherung – Stereotaktisch geführte Serienbiopsie 3D- Zugangsplanung Multimodale und multiplanare Kontrolle der Trajekorie Entnahme der Proben unter visueller Kontrolle durch intraoperative Bildgebung (2D und 3D) 21.01.2017 El Majdoub et al. 16

Stereotaktische Hirnbiopsie Sensitivität 88-96% (>95%) Morbidität (Blutungsrate) 0,4-2,4% (<1%) 21.01.2017 El Majdoub et al. 17

Radiochirurgie Der Terminus Radiochirurgie wurde 1951 durch den schwedischen Neurochirurgen Leksell eingeführt. Steiler Dosisabfall Genauigkeit Hohe Einzeldosis im Ziel- Volumen Optimale Schonung des umliegenden Gewebes + x y z Stereotaktische Zielpunktlokalisation Extrem fokussierte Strahlung 21.01.2017 El Majdoub et al. 18 18 18

Warum Radiochirurgie für Hirnmetastasen? Hirnmetastasen sind in der Regel: Klein Rund Gut abgrenzbar 08.09.2018 El Majdoub et al. 19 19 19

Tumorranddosis (Gy): 20 (15-26) Radiochirurgie Dosimetrie Tumorranddosis (Gy): 20 (15-26) Isodose (%): 60-80 08.09.2018 El Majdoub et al. 20 20 20

Ansprechen und Nebenwirkung Radiochirurgie Ansprechen und Nebenwirkung Lokale Tumorkontrolle: 73–94% nach stx. Radiochirurgie vs. 55–60% nach Ganzhirnbestrahlung Nebenwirkung: 2-5% (symptomatisches perifokales Ödem und/oder Radionekrose) Lozano AM, Gildenberg PL, Tasker RR: Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. Springer Science & Business Media 2nd Ed. 2009 08.09.2018 El Majdoub et al. 21 21 21

Radiochirurgie 08.09.2018 El Majdoub et al. 22 22 22

Mediane Überleben (Monate) SRS vs.WBRT Radiochirurgie Mediane Überleben (Monate) SRS vs.WBRT RPA Klasse I 25,4 vs. 4,7 (p<0,0001) RPA Klasse III 4,2 vs. 2,5 (n.s.) RPA Klasse II 5,9 vs. 4,1 (p<0,04) 08.09.2018 El Majdoub et al. 23 23 23

Resektion vs. Radiochirurgie Isolierte Hirnmetastase 1 prospektive und 2 retrospektive Studien Lozano AM, Gildenberg PL, Tasker RR: Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. Springer Science & Business Media 2nd Ed. 2009 08.09.2018 El Majdoub et al. 24 24 24

Isolierte Hirnmetastase stereotaktische Behandlungsmethoden Brachytherapie Isolierte Hirnmetastase stereotaktische Behandlungsmethoden Minimal-invasive Radiochirurgie Synonym: Interstitielle Brachytherapie Interstitielle Bestrahlung 08.09.2018 El Majdoub et al. 25 25 25

Interstitielle Brachytherapie - 125I-Seeds Halbwertzeit: 60 Tage Energie: : 35.5 keV char. Röntgen.: 22.1 – 25.2 keV 27.4 – 31.5 keV Dosisrate: 1.25 cGy h-1 mCi-1 (6711) 08.09.2018 El Majdoub et al. 26

Interstitielle Brachytherapie - 125I-Seeds Bestimmung des Zielvolumens Dosisplanung: Manuelle und computerunterstützte Optimierung von Anzahl, Position, Aktivität und Implantationszeit der Seeds Darstellung der Isodosenverteilung Evaluation durch Dosis-Volumen-Histogramm 08.09.2018 El Majdoub et al. 27

Brachytherapie 08.09.2018 El Majdoub et al. 28 28 28

Brachytherapie 08.09.2018 El Majdoub et al. 29 29 29

Brachytherapie Ergebnisse Medianes Überleben (Mon.): 8,5 (18,1 Monate bei Pat. RPA Klasse I) Lokales bwz. distantes intrakranielles Rezidiv nach 1 Jahr 5,4% bzw. 46,4%. 08.09.2018 El Majdoub et al. 30 30 30

Brachytherapie   08.09.2018 El Majdoub et al. 31 31 31

Morbidität 3,3% (temporär) Brachytherapie Komplikationen Mortalität 0% Morbidität 3,3% (temporär) Wundinfektion n=2 Liquorfistel n=1 08.09.2018 El Majdoub et al. 32 32 32

Salvage-Brachytherapie 08.09.2018 El Majdoub et al. 33 33 33

Salvage-Brachytherapie Auswahlkriterien Vorangegangene WBRT/SRS Metastase >3cm, <4cm (Ausschluß SRS) Eloquente Lage (Ausschluß Resektion) Befund muß stereotaktisch biopsiert werden 08.09.2018 El Majdoub et al. 34 34 34

Medianes Überleben (Mon.): 14,8 Salvage-Brachytherapie Ergebnisse (n=27) Medianes Überleben (Mon.): 14,8 Lokales bwz. distantes intrakranielles Rezidiv nach 1 Jahr 6,7% bzw. 45,5%. 08.09.2018 El Majdoub et al. 35

Morbidität 6,6% (temporär) Salvage-Brachytherapie Komplikationen Mortalität 0% Morbidität 6,6% (temporär) Wundinfektion n=1 08.09.2018 El Majdoub et al. 36 36 36

Brachytherapie   08.09.2018 El Majdoub et al. 37 37 37

Brachytherapie 6 Monate nach Brachytherapie 50 Gy/35 Tage 38 38 08.09.2018 El Majdoub et al. 38 38 38

Brachytherapie 6 Monate nach Brachytherapie 50 Gy/42 Tage 39 39 08.09.2018 El Majdoub et al. 39 39 39

Brachytherapie Zusammenfassung Resektion zur Behandlung isolierter Hirnmetastasen ist die Therapie der ersten Wahl bei großen (>4cm) und gut zugängigen Metastasen mit massiver Raumforderung 08.09.2018 El Majdoub et al. 40 40 40

Brachytherapie Zusammenfassung Radiochirurgie/Brachytheapie zur Behandlung isolierter Hirnmetastasen ist Effektiv mit hoher, lokaler Tumorkontrolle Minimal-invasiv, Nebenwirkungsarm Primäre Therapie Salvage-Therapie 08.09.2018 El Majdoub et al. 41 41 41

für Ihre Aufmerksamkeit! Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Priv.-Doz. Dr. med. Faycal El Majdoub Oberarzt, Abteilung für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie (Ärztlicher Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. Mohammad Maarouf) Klinikum Köln Merheim Universität Witten/Herdecke Tel.: +49 221 8907-8376 maaroufm@kliniken-koeln.de © Kliniken Köln 08.09.2018 El Majdoub et al. 42 42 42