Hypertensive Krise Notarzt-Refresherkurs 5. Mai 2006 Helmut Geiger
Hypertensive Krise: Theorie ... Und Praxis
Warum der Blutdruck steigt Allgemein: Angst, Stress, Schmerz Bei Patienten mit Hypertonie: Medikamente vergessen/abgesetzt, unterdosiert etc.; reduzierte Regulationsfähigkeit bei langjährigem Hypertonus Spezielle Situationen: Renal: Akute Glomerulonephritis, Hypervolämie bei chron NINS, Nierentrauma, Abstoßungsreaktion,... Medikamente: NSAR, Cortison, ... Drogen: Kokain, Amphetamine, LSD Schwangerschaft: Eklampsie Phäochromozytom-Krise
Was bewirkt ein akuter Blutdruckanstieg? Herz und Gehirn können linear zur Blutdruckhöhe Dysfunktionen zeigen <-> Lungenödem (*) bzw. Hirnödem (*) Das Herz muss praktisch immer vorgeschädigt sein
Herz: Hypertensives Lungenödem Ein gesundes Herz hält jeden Blutdruck aus Diastolischer Dysfunktion (häufig)!!: Steife Ventrikelwände (beim hypertrophierten Hypertonieherz) brauchen bereits in Ruhe oder bei normalen RR einen erhöhten Druck, damit der Ventrikel von hinten gefüllt werden kann RR ↑↑ -> Füllungsdruck↑↑ -> Vorhofdruck li. ↑↑ -> Lungenkapillardruck ↑↑ -> Lungenödem Ähnlich bei systolischer Dysfunktion oder bei funktioneller Mitralinsuffizienz Schnell reversibel nach Blutdrucksenkung!
Hypertensives Lungenödem Je schlechter der Ventrikel, desto blitzartiger kann sich ein hypertensives Lungenödem entwickeln Deshalb schwer herzkranke Patienten (die z.B. schon mehrmals dekompensiert waren) großzügig antihypertensiv behandeln.
Normal autoregulation Abnormal autoregulation Hypertensive Encephalopahtie 100 50 150 200 Blutdruck in mmHg MAP CBF: ml/min/100g Normal autoregulation 100 50 Systemischer Blutdruck 150 200 mmHg MAP CBF: ml/min/100g Abnormal autoregulation 150 mm Hg MAP Cerebraler Blutfluss 200 mm Hg MAP Normotensive Hypertensive Autoregulation Systemischer RR 110 mm Hg 60 mm Hg
Definition: Hypertensive Krise „krisenhafte“ Blutdrucksteigerung Mit Endorganschäden Ausschlaggebend: Geschwindigkeit des RR-Anstieges / Höhe des Ausgangsplateaus Sofortige und schnelle Blutdrucksenkung erforderlich (i.v. Therapie, Intensivstation zum engmaschigen Therapiemonitoring)
Hypertensive Dringlichkeit Entgleister Blutdruck ohne Endorganschäden, Langsame Senkung (p.o.) Ambulante Behandlung
Verwirrung um Definition bzw. Nosologie: Übersetzung aus dem Englischen Hypertensive emergency vs. urgency Emergency = „Krise“ = Notfall
Organmanifestationen: Reversible und Irreversible Augen: Retinale Blutungen Cerebral: Insult (ischämisch oder hämorrhagisch) subarachnoidale Blutung hypertensive Encephalopathie HNO: Nasenbluten Koronar: Angina pektoris bis Akutes Koronarsyndrom Akuter Herzinfarkt Kardial: Akute Linksinsuffizienz („hypertensives Lungenödem“) Vaskulär: Aortendissektion Renal: Akutes Nierenversagen
Probleme für den Notarzt: Banal oder lebensbedrohlich? Vor Ort ist die klinische Symptomatik nicht sicher einzuordnen (breite DD Thoraxschmerz und cerebrale Symptomatik) - könnte eine hypertensive Krise (und damit ein lebensbedrohlicher Zustand) vorliegen? Oder haben haben Schmerz und Angst anderer Ursache eine Blutdrucksteigerung hervorgerufen? Oder liegt eine Kombination vor?
Atemnot... ...für hypertensive Krise spricht: Relativ plötzlich auftretend, im Liegen stärker als im Sitzen Kardiale Vorgeschichte, Hypertonieanamnese Feuchte RG‘s, RR sehr hoch Th: Lasix 40 – 80 mg i.v., Nitrospray 1-2 Hübe, Ebrantil (12,5) 25-50 mg i.v.
Thoraxschmerzen. DD cardial-ischäm Thoraxschmerzen...DD cardial-ischäm./ hypertensiv, Aortensyndrom, Pulmonal-vasc., DD vertebrogen Typische Klinik oder typisches EKG nicht immer vorhanden. Therapie in der Annahme des schlimmsten Falles (Akutes Koronarsyndrom, Ao.dissekt.): RR-Senkung vordringlich mit ß-Blocker Th.: Breviblock 10-50 mg i.v., (bei „unübersichtlichen“ Fällen Titrieren mit 10 mg i.v. beginnen); dazu dann Ebrantil und Schmerztherapie
Schlaganfall Senkung erst bei > 220 mm Hg syst. Oder >120 mg Hg diastol.
i.v. – Antihypertensiva: Urapidil (Ebrantil) Wirkungseintritt 2-5 min Wirkungsdauer 20-30 min Dosierung 12,5-25mg Bolus Inf. 10 - 50mg/h Spez. Indikation Zerebrovask. Sonstige hypertensive Notfälle Probleme: Hypotonie
Wirkungsweise Uradipil
i.v.-Antihypertensiva: Esmolol / Breviblock Wirkungseintritt 1-2 min Wirkungsdauer 10-20 min Dosierung Bolus 10-50 mg bzw. 0,5 mg/kgKG i.v. 50 -100g/kg/min Spez. Indikation Aortendiss.; ACS Probleme Hypotension
Zusammenfassung Ein erhöhter Blutdruck ohne weitere Symptomatik muss nicht akut gesenkt werden, im Gegensatz dazu: Die Blutdruckkrise mit Endorganversagen erfordert sofortige und aggressive i.v.-Therapie auf „Verdacht“, auch wenn vor Ort und ohne Apparatemedizin ist eine exakte Diagnostik kaum möglich ist.
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.