Workshop - Onkologie 2011 Wo ist der Hausarzt wichtig? Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialisten Dr. med. Hubert Schefer OnkoZentrum Luzern Hirslanden-Klinik St. Anna 6006 Luzern hubert.schefer@hirslanden.ch

Krebs: Wo ist der Hausarzt wichtig? Vorsorge Mamma-Ca, Kolon, Prostata, Zervix, Bronchus, Melanom Diagnostik Sorgfalt; ‚daran denken‘ Therapie Komplikationen erkennen Nachsorge ‚gemeinsam stark‘ Palliativmedizin Sterbebegleitung, Hydrierung, Schmerztherapie, Sedation u.a.m.

Patientin 1 64-jährige Frau, wohnt mit Gatte in Eigentumswohnung in Kriens. Mammakarzinom. Primärtumor brusterhaltend entfernt. Wächterlymphknoten und drei weitere axilläre Lymphknoten befallen. Adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin, Taxotere und Endoxan über 6 Zyklen Fieber am Tag 9 des 3. Zyklus. Labor: Lc 0.9 G/l Möchten sie weitere Informationen?

Patient 1 AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos. Körperstatus unauffällig CRP 95 mg/l Begleiterkrankungen: arterielle Hypertonie Asthma bronchiale saisonal Wie gehen Sie vor?

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie Wie gehen sie vor? Hospitalisation; iv. Antibiose Keine Hospitalisation; iv Antibiose Keine Hospitalisation; perorale Antibiose

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie Ein medizinischer Notfall Einmalige Temperaturerhöhung >38.5°C Temperaturerhöhung >38°C über 1 Stunde Hypothermie, Hypotonie, Verwirrtheit Neutrophile Granulozyten < 0.5 G/l

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie high risk Aktuelle Beschwerden Allg. Schwäche, Dehydratation Hämodynamische Instabilität Mukositis oder Durchfall Atemnot, Hautveränderugen Aktuelles Labor schwere Neutropenie < 0.1 G/l prolongierte Neutropenie (>7 Tg) Begleiterkrankungen Diabetes, COPD, Alter, Niere anamn. Infektprobleme fassbar

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie Low risk AZ ordentlich keine Sepsis-Zeichen Nadir kurzdauernd Co-Morbidität fehlt / gering Compliance Verlaufskontrolle täglich möglich

MASCC risk score. multinational association for MASCC risk score multinational association for supportive care in cancer Schweregrad der aktuellen Fiebererkrankung Keine/milde Symptome 5 Moderate Symptome 3 Schwere Symptome / moribund 0 keine Hypotonie (systolischer BD > 90 mmHg) 5 keine COPD 4 Pilzinfektion in Anamnese 4 Keine Dehydratation 3 Ambulanter Patient 3 Alter < 60 Jahre 2 Score > 20: low risk

Patient 1 AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos. Körperstatus unauffällig CRP 95 mg/l Begleiterkrankungen: arterielle Hypertonie Asthma bronchiale saisonal Wie gehen Sie vor?

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie low risk: Antibiotika-Therapie ambulant, empirisch Ciprofloxacin (Ciproxin) po. +/- Amoxicillin/Clavulan Moxifloxacin (Avalox) po. Levofloxacin (Tavanic) po. Ceftriaxon (Rocephin) iv.; im. (?) Verlaufskontrollen täglich; Neupogen? (not evidence based)

Patient 2 50-jähriger Architekt. Leistungseinbusse, Wortfindungs- und Orientierungsstörungen, Kopfschmerzen im Juni 2011 Diagnose: Glioblastom WHO Grad IV, 3x3x3cm temporo-polar links Juli 2010 Totalexstirpation; Radio-Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie bis Mai 2011

Patient 2 August 2011 Tumorrezidiv mit Kopfschmerzen, rascher AZ-Zerfall MRT subtotale Einengung 4. Ventrikel Was ist zu tun?

Patient 3 August 2010 59-jähriger Lehrer, Nichtraucher: kutan und ossär metastasierendes Adeno- karzinom der Lunge Diverse Chemotherapien seit Sept. 2010; mehrfache Exzisionen subkutaner Metastasen; Radiotherapie einer Tibiametastase

Patient 3 Juli 2011 Konzentrationsstörungen, Verlangsamung, Gangunsicherheit Was ist zu tun?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Vasogenes Ödem Ruptur der Blut-Hirnschranke, VEGF vermittelt Eiweissreiche Flüssigkeit im Extrazellulärraum Führt zu Störungen neuronalen Funktion Mitverantwortlich für Kopfschmerzen, Epilepsie, fokale neurologische Defizite, Encephalopathie

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid und wie dosieren? Risiken/Nebenwirkungen Wie lange?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid? Dexamethason geringer mineralokortikoider Effekt weniger kognitive Störungen Wie dosieren? loading dose 8 mg 2 x 8 mg tägl. oder 3-4 x 4 mg tägl. Dosissteigerung bis 100 mg tägl. NB. Sehr lange Halbwertszeit erlaubt Dosierung 2 x tägl.

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid und wie dosieren? Risiken/Nebenwirkungen Wie lange?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Nebenwirkungen, viele… Neuro: Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Tremor Muskelschwäche, Geschmackssinn Derma: Ödem, Pergamenthaut, Eckchymosen, Hirsutismus, Akne Rheuma: Osteoporose, Femurkopfnekrose, Sehnenruptur Endokrin: Hyperglykämie, Hypokaliämie, Fettablagerung, NNR-Insuffizienz Gastro: Apetitsteigerung, Gastritis, Ulcus

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Nebenwirkungen: vier gefürchtete… Peptisches Ulcus H2-Blocker bei Ulcusanamnese cave: NSAR-Co-Medikation Orale AK Steroidmyopathie Inzidenz - 20 %; Morbidität hoch Beginn 9-11. Woche,Therapie (?) P. carinii Pneumonie Prophylaxe (Bactrim f.) indiziert Diabetes mellitus Insulintherapie?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Welches Steroid und wie dosieren? Risiken/Nebenwirkungen Wie lange? a) bei Erstdiagnose b) vorbehandelt, präterminal

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Wie lange bei der Erstdiagnose? Schrittweise ausschleichen 1-2 mg pro Woche über 6-8 Wochen Ziel kleinste effektive Dosis Steroid-Entzugssyndrom Kopfschmerzen, Lethargie ohne Zunahme Hirnödem Arthralgien, Myalgien Pseudorheumatismus

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem Wie lange bei präterminaler Situation? ‚Go high and stop quick‘, nicht ausschleichen Begleitmassnahmen evaluieren z.B. Analgesie, Sedation

Schmerztherapie: Opioide

Medikamentöse Schmerztherapie Prinzipien 1 „by the mouth“ oral „by the clock“ Regelmässige Gabe entsprechend der Wirkdauer „by the ladder“ Schmerzintensität in Stufen

Schmerz-Intensität (VAS) Medikamentöse Schmerztherapie Prinzipien 2 Schmerz-Intensität (VAS) 10 1 5 VAS = visual analog scale = subjektive Wahrnehmung des Betroffenen bezügl. seiner Schmerzintensität, ausgedrückt als Zahl zwischen 1 bis 10

Schmerzindikatoren bei vermindertem Bewusstsein Rasche oberflächliche Atmung Rascher Puls Schwitzen, Zentralisierung Angespannter Gesichtsausdruck Unkontrolliertes Stönen und Rufen Unruhe und Anspannung beim Ansprechen Unruhe bei bestimmter Lagerung / beim Umlagern

Patient 4 VAS 8 Frau S. leidet an einem lokal fortgeschrittenen und inoperablen Pankreaskarzinom und hat erhebliche Schmerzen. Vor der Konsultation bei Ihnen hatte sie Treupel eingenommen, welche sie noch in ihrer Haus- Apotheke gefunden hat. VAS 8 Was schlagen sie für eine Schmerztherapie vor? Wie gehen Sie vor?

Morphin-Therapie peroral bei Opioid-naiven Patienten Variante Tropfen 1. Morphin –HCl 2% 5 mg po. alle 4 Std. (= 5 Tropfen) 2. Morphin –HCl 2% 3 mg po. 1-2 stündlich in Reserve 3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren 4. Grunddosis als retardierte Form festlegen 5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%) 6. Regelmässige Neubeurteilung

Morphin-Therapie peroral bei Opioid-naiven Patienten Variante ‚retard‘ 1. MST continus ret. 2x 10 mg po (oder Äquivalent) 2. Morphin-Trpf. 2% 3 mg po.,max. stündl. in Reserve 3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren 4. Neue Grunddosis als retardierte Form festlegen 5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%) 6. Regelmässige Neubeurteilung

peroral, wenn immer möglich Opiat-Therapie Morphin oral – iv - sc oral : intravenös = 1 : 3 oral : subkutan = 1 : 2 peroral, wenn immer möglich

Äqui-analgetische Dosis peroral Dosisintervall nicht vergessen: Morphin Tropfen 2% (4 h)

Opiat-Therapie Fentanyl-Pflaster Umrechnungstabelle des Herstellers benutzen 1 mg Morphin iv. = 10 -50 ug Fentanyl TTS NB: Erfahrung zeigt Umrechnungstabelle zu konservativ

Opiat-Therapie neu: Oxycodon + Naloxon (Targin retard®) verhindert/vermindert Obstipation!

‚Opiat‘-Therapie neu: MOR NRI - Analgetika (Tapentadol; Palexia ®) µ-Opioid-Rezeptoren werden agonisiert (MOR) nozizeptiv (aszendierend+supraspinal) Noradrenalin-Re-uptake gehemmt (NRI) neuropathisch (deszendierend)

Opioide: Nebenwirkungen Obstipation (95%) Übelkeit, Erbrechen (30%) Schläfrigkeit (20%) Juckreiz (2%) Verwirrtheit, Halluzinationen, Myoklonie, Hyperalgesie, Allodynie (1%) Atemdepression Psychische und physische Abhängigkeit

Opioide: Nausea, Emesis Haloperidol (niedrig dosiert) Haldol po. 0.3 – 0.5 mg 3x tägl. oder Metoclopramid Paspertin po. 10 mg 3x tägl. NB: Stopp der Antiemetika nach 7 Tagen

Opioide: Obstipation Osmotischer Weichmacher z.B. Macrogol (z.B. Movicol) 1 (-3x) tägl. in Kombination mit Stimulans der Peristaltik z.B. Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberon) 10 – 20 Tropfen abends

Opioid-Therapie ein paar Grundregeln Reservedosis 10-15% der Tages-Grunddosis Dosiserhöhung Gesamtdosis plus 20-30% alle 24 h Dosisreduktion Gesamtdosis minus 20-30% alle 24 h 3. Reservedosis anpassen (10-15% der Grunddosis!) Wechsel auf transdermales System 12 Stunden bisheriges Opioid weiter geben Wechsel von transdermalem System 12 Stunden warten bis zur Folgetherapie 7. Opioid-Rotation: Äquivalenzdosis minus 20-30%

Opioid-Rotation ‚die sechs Schritte‘ 24-Std Dosis berechnen: Grunddosis + Reservedosis Äqui-analgetische Dosis des neuen Opioids (vgl. Tabelle) Unvollständige Kreuztoleranz beachten (minus 30%) Grunddosis als retardierte Form festlegen Reserve für Durchbruchschmerzen festlegen (5 – 15%) Regelmässige Neubeurteilung

Patient 6: Herr P. 62-Jährig Prostatakarzinom: starke Skelettschmerzen im Becken und in der linken Schulter. Der Patient hatte Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std erhalten Jetzt nach der Radiotherapie haben die Schmerzen deutlich abgenommen. Sie wollen die Opiattherapie beeenden. Wie gehen Sie vor ?

Opiat-Therapie beenden: Bisher: Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std. Gesamtdosis Morphin 120 mg Einzeldosis Morphin 120 mg : 6 = 20 mg alle 4 Stunden Reservedosis 12 mg wenn nötig stündlich 1. Stop Retard-Präparat (oder Dosisreduktion Retard-Präp.) 2. Beginn mit Morphin 15 mg (Tropfen) alle 4 Stunden Start 12 Stunden nach letzter retardierter Dosis 3. Schrittweise Dosisreduktion der Tropfen-Zahl

palliative care

Patient 5 Bild herr Bieri 65-jähriger Patient, leidet an einem fortgeschrittenen Kolon- karzinom mit Lebermetastasen. Ikterus. Durst. Starke Oberbauchschmerzen bei Leberkapselspannung. Anasarka. Er und seine Frau sind fest entschlossen, die letzte Lebensphase bis zum Tod zu hause zu verbringen. Welche Massnahmen sind nötig?

Massnahmen Sterbebegleitung Gespräch Arzt – Patient soziales Umfeld geeignet Patientenverfügung Exit Mitgliedschaft Arzt - Ressourcen Hilfsangebote Palliativbetten Spitäler Spitex, Spitex-Brückendienst Verein Begleitung Schwerkranker Palliativstation Eichhof Palliativbetten Pflegeheime Hilfsmittel: Bett, Nachtstuhl usw. www. palliativ-luzern.ch Schmerztherapie, Hydrierung

Dehydratation

Dehydratation Risiken bei verminderter Hydrierung Bewusstseinstrübung, Nausea, Fieber, Verwirrtheit Niereninsuffizienz Medikamententoxizität (Opiate) klinische Zeichen Flüssigkeitszufuhr, Oligurie, Hautturgor, Bulbusdruck, Hypotonie, Tachykardie Durst, trockene Schleimhaut, Dekubitus, Myoklonien Labor: Hkt, Kreatinin, Harnstoff, Na+

Dehydratation Verlust von Wasser und Salz. Verminderte perorale Flüssigkeitszufuhr ist häufig. Verlust von Wasser und Salz. Ursachen Anorexie, Odyno- und Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, Depression, Bewusstseinstrübung, verzögerte Magenentleerung Frage behandeln ? belassen?

Hydrierung Merke: Mundpflege wichtig! peroral wenn immer möglich 2. subkutan NaCl 0.9% Mischlösung: 1/3 NaCl 0.9%; 2/3 Glu 5% 3. Menge 500-1000 ml / 24 Std. oder Urinvolumen + 300 bis 500 ml a) als Dauertropf (40-80 ml/Std) b) nur nachts (70-100 ml/Std.) c) Kurzinfusion 2x500 ml über 1h Merke: Mundpflege wichtig!

Terminale Unruhe

Terminale Unruhe orale Therapie bei Opiat-naiven Patienten Morphin-Trpf. 5 – 15 mg po. alle 4 h bei Opiat-gewohnten Patienten Morphin-Trpf. bisherige Tagesdosis + 50%/24 h Temesta 1–2 mg po. (4 x tägl.)

subkutane/intravenöse Therapie Terminale Unruhe subkutane/intravenöse Therapie bei Opiat-naiven Patienten Morphin-Trpf 2% 5 – 10 mg sc. alle 4 h 1 –2 mg iv. alle 10 min. 60 mg iv./sc. cont. in 500 ml Glukose 5%/24 h bei Opiat-gewohnten Patienten Morphin-Trpf 2% bisherige Tagesdosis + 50%/24 h Dormicum 2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv. 0.3 bis 0.5 mg iv. cont./24 h Nozinan 12.5 – 50 mg sc./im. alle 6 – 8 Std. 25–50–100 mg iv. cont./24 h

Terminales Delirium – Therapie Haldol 1 – 2 mg po./sc. alle 12 h 4 – 10 mg po./sc. alle 8 h (hochdosiert) 20 – 40 mg/24 h bei Erregungszustand und motorischer Unruhe Nozinan 10 – 50 mg po./sc. alle 6 Std. 25 – 50 – 100 mg iv. cont./24 h Dormicum 2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv. 0.5 mg iv. cont./24 h

Terminales Rasseln (death rattle)

Terminales Rasseln (death rattle) Symptom rasselndes Geräusch bei Ein- und Ausatmung Ursachen ● tracheale Hypersekretion ● Unfähigkeit, Speichel zu schlucken oder abzuhusten bei Muskelschwäche ● Lungenödem Merke: Sterbende scheinen oft nicht sehr beeinträchtigt Für Angehörige aber oft schwer zu ertragen Kein sicheres Zeichen des nahen Todes

Terminales Rasseln - Therapie Information an Angehörige; Einzelzimmer Umlagern regelmässig, Mundpflege Minimale/keine Hydrierung Medikamente

Terminales Rasseln Medikamente nur wenn Cornealreflex, Stirnrunzeln noch vorhanden Buscopan 2 x 10 mg Supp. Oder sc. (Bolus) bei Bedarf alle 4 Std. wiederholen 40-80 mg sc. oder iv. cont Atropin 0.5 mg sc. alle 6 Std (Alternative) Morphin 5-10 mg sc. alle 4 Std. (bei opiat-naiven Pat.) Lasix 20-40 mg iv. Dormicum 2.5 mg sc.

Herzlichen Dank Dr. med. Hubert Schefer OnkoZentrum Luzern Hirslanden-Klinik St. Anna 6006 Luzern T: 041 208 32 16 F: 041 208 32 15 hubert.schefer@hirslanden.ch Seite „Herzlichen Dank“ Bitte nicht ändern