Herzinsuffizienz Tertial Innere I

Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der Herzinsuffizienz NYHA IV NYHA III NYHA II-III LV-Funktionsstörung ohne Herzinsuffizienz Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.

Mortalität der HI Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001

Häufigkeit der Herzinsuffizienz McCollough et al., JACC 2002

Remodeling - Neurohumorale Hypothese Adaptationsvorgänge Fetales Programm - Hypertrophie Bindegewebs vermehrung Primäre Noxe Kompensatorische Aktivierung des neurohumoralen Systems Herzinfarkt Myokarditis Apoptose Art. Hypertonie Vitien Progression

Remodeling and progressive LV-Dysfunction

EuroHeart Failure Survey: LVEF

Klinik der Herzinsuffizienz I Kompensierte Herzinsuffizienz: asymptomatisch oder Belastungsdyspnoe NYHA I-III Dekompensierte Herzinsuffizienz Linksherzinsuffizienz (Lungenstauung, low-output, NYHA IV) Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme, Aszites, Leberkapselspannungsschmerz, Stauungsgastritis)

Klinik der Herzinsuffizienz II Cerebral: - Konzentrationsstörungen - Depressio Gastrointestinal – Stauungsgastritis Anämie ( Verdünnungsanämie und Erythropoetinmangel) Hyperglykämie (43% der Patienten haben einen gestörten Insulin/Glucosestoffwechsel - Insulinresistenz) Vitamin D Mangel ( renale Insuffizienz und kutane Minderperfusion) mit konsekutivem Hyperparathyreoidismus ( Folge ist eine manifeste Osteoporose im fortgeschrittenen Stadium) Endotheliale Dysfunktion mit weiterer Verschlechterung der Leistungsfähigkeit Kardiale Kachexie mit Muskelatrophie

CHF und Niere - Hyperkaliämie Progredientes chronisches Nierenversagen mit Anstieg des Kreatinin (Ausdruck einer chronischen Minderperfusion) Therapie:Optimierung der pharmakologischen Basistherapie und des Flüssigkeitsstatus Elektrolytentgleisung - Hyperkaliämie Therapie: Basistherapie beachten ( ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten) - hypoosmolare Hyponatriämie Therapie (erst ab Natrium <120): Flüssigkeitsrestrikion, Absetzen von ACE-Hemmer und Furosemid. Nur bei Oligurie oder Verwirrtheitszuständen langsame Natriumsubstitution.

Ursachen der Herzinsuffizienz Erkrankung der Herzkranzgefäße Bluthochdruck Herzmuskelerkrankungen Erkrankungen der Herzklappen und angeborene Herzerkrankungen Rhythmusstörungen Drogen, Medikamente „high-output“ Herzinsuffizienz Perikarderkrankungen Primäre Rechtsherzinsuffizienz Herzinfarkt, chronische Durchblutungsstörungen des Herzens - Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen, neuromuskulär, idiopathisch) - Hypertroph/obstruktiv - Restrikiv (zB Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose) - Obliterativ - Mitral- und Aortenklappenerkrankungen - Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt Tachykard, bradykard; Vorhofflimmern/ -flattern; - Alkohol, Kokain - Kardiotoxische Medikamente (zB Adriamycin, Doxorubicin, Zidovudine) Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Paget Erkrankung Perikarditis konstriktiva, Perikarderguss Pulmonale Hypertonie, Trikuspidalklappeninsuffizienz Lip GYH et al. Br Med J 2000

Ursachen der Herzinsuffizienz in Framingham Studie Ätiologie Framingham- Studie* Männer Frauen Ischämisch 59 48 Nicht ischämisch 41 52 Arterielle Hypertonie 70 78 Herzklappen 22 31 Andere 7 7 * Gesamtzahl über 100%, da koronare Herzerkrankung und Hypertonie gleichzeitig angeführt werden konnten Lip GYH et al. Br Med J 2000

Algorithmus für die Diagnose Herzinsuffizienz Suspected LV dysfunction because of signs Suspected Heart Failure because of symptoms and signs Normal Heart Failure unlikely Assess presence of cardiac disease by ECG, X-Ray or Natriuretic peptides (where available) Tests abnormal Imaging by Echocardiography (RNV or Angiography or MRI where available) Normal Heart Failure unlikely Tests abnormal Assess etiology, degree, precipitating factors and type of cardiac dysfunction Additional diagnostic tests where appropriate (e.g. coronary angiography) Choose therapy ESC Guidelines Eur Heart J 2005

Screening der systolischen LV-Dysfunktion Die mittlere Plasmakonzentration von NT-ANP und BNP war signifikant höher bei Teilnehmern mit systolischer Dysfunktion im Vergleich zu Teilnehmern normaler Systolischer Funktion (NT-ANP p<0.001; BNP p<0.001) McDonagh Lancet 1998

Differentialdiagnose Dyspnoe Maisel et al N Engl J Med 2003 1586 Patienten aus der Notfallaufnahme mit der Diagnose Dyspnoe BNP Sensitivität 86%, Spezifität 96%

NPs und Prognose CHF chronic, symptomatic years Tsutamoto Circulation 1997

CHF chronic, symptomatic Variable   BNP 60.83 <.0001 19.68 NYHA functional class 35.03 1.54 NS ANP 33.19 3.38 NE 27.90 0.005 PCWP 25.38 8.62 .003 Mean pulmonary arterial pressure 24.31 0.036 LVEF 15.81 0.0001 Right atrial pressure 9.42 .002 0.33 Age 4.59 .032 0.26 cGMP 4.26 .039 0.34 Gender (female) 3.41 0.45 Heart rate 3.24 0.50 Cardiac index 1.30 0.004 Mean arterial blood pressure 0.69 3.58 Univariate Multivariate Tsutamoto Circulation 1997

Röntgen - Cor/Pulmo Herz/Thoraxdurchmesser Stauungszeichen Ergüsse Infiltrate ( Infekte sind häufig bei Lungenstauung – Aggravierung der Dyspnoe)

Echokardiographie Linksventrikelfunktion (grobe Quantifizierung) Rechtsventrikelfunktion Klappenstatus ( Mitralinsuffizienz primär oder sekundär ?) Regionale Wandbewegungsstörungen (Hinweis auf KHK) Ventrikeldurchmesser Grösse der Vorhöfe (wichtig bei VHF zur Entscheidung Kardioversion)

Echokardiographie Normalbefund Systolische Dysfunktion

Therapie-Ziele bei Herzinsuffizienz Progression der Erkrankung Morbidität Erhaltung oder Verbesserung der QOL Verhinderung von Dekompensationen Spitalsaufnahmen vermeiden Mortalität

HI-Kosten Drugs Home Health Care Physicians/ other Professionals Hospital Nursing Home AHA heart and stroke statistical update 2005

Drug Councelling Selbst-management bzgl. Diuretika Nebenwirkungen erklären Patientenbeteiligung erhöhen Informieren: - nur allmähliche Verbesserung über Wochen - Titration notwendig unabh. von Verbesserung - Husten, Geschmacksänderung durch ACE-I - vermeiden von NSAR (over the counter?) - akut Nitrate für akute Dyspnoe

ACE-Hemmer

ACE-Hemmer First-line Therapie in jedem Stadium der HI Ziel-Dosen entsprechend der landmark-trials KI: bds NAST, früheres Angioödem nach ACE-I

SOLVD Echocardiography Substudy 35% EF, no recent MI (30days) mL ESV Greenberg et. Circulation 1995

ATLAS (Lisinopril) Tod oder CHF-Rehospitalisierung

Welchen ACE-I in welcher Dosierung ? Drug Initiating dose Maintenance dose Captopril 6.25 mg 3x/d 25-50 mg 3x/d Enalapril 2.5 mg/d 10 mg 2x/d. Lisinopril 2.5 mg/d 5-20 mg/d Ramipril 1.25-2.5 mg/d 2.5-5 mg 2x/d Fosinopril 10 mg/d 20 mg/d ESC-Guidelines 2005

ACE-Hemmer Titration Start low – go slow RR syst. 90mmHg Krea <2,5 mg/dl Ko von RR, Krea, E-Lyte: 1-2 Wochen nach jeder Steigerung nach 3 Mo alle 6 Monate

Diuretika

Diuretika Keine kontroll., randomisierten Studien Vermutlich keine Effekte auf Prognose Rekompensation und Erhalt der Euvolämie Immer gemeinsam mit ACE-I (u. BB) Kein Ansprechen -> 1) Dosis erhöhen 2) Schleifendiuretikum 2x/d 3) Schleifen- und Thiaziddiuret. kombinieren 4) i.v.

Beta-Blocker

Betablocker Indiziert im NYHA-Stadium (I)-II-IV (?) Verbesserung der Mortalität und Morbidität Einfluss auf Leistungsfähigkeit (?) Nicht jeder Betablocker gut Additiv zu ACE-Hemmer (welches zuerst ?)

Beta-Blocker und Mortalität CIBIS II: Bisoprolol -34% (RRR) MERIT-HF: Metoprololsuccinat (CR/XL) –34% (RRR) COPERNICUS: Carvedilol –35% (RRR) SENIORS: Nebivolol –14% (RRR) BEST: Bucindolol kein Effekt

Carvedilol Dosis-Titrations Studie (MOCHA) LVEF Mortalität 4 8 12 16 p<0.001 1 2 3 4 5 6 7 8  p<0.001   Mortalität (%) LVEF (EF Einheiten) ** * In contrast, carvedilol produces clinical benefits across the entire range of recommended doses, including 6.25 mg bid, 12.5 mg bid and 25 mg bid. [Shown are the results of the MOCHA study (1996) which randomised patients to placebo or one of three doses of carvedilol.] The greater and more comprehensive sympathetic antagonism produced by carvedilol may explain its efficacy even at low doses. ** Placebo 6.25 12.5 25 Placebo 6.25 12.5 25 Carvedilol (mg 2xtgl) Carvedilol (mg 2xtgl) Placebo (n=84); Carvedilol (n=261) Die Patienten erhielten Diuretica, ACE-Hemmer ± digoxin; follow-up 6 Monate Bristow et al (1996)

Time course of LVEF in CHF patients with ß-blockade Hall S et al; JACC 1995

Angiotensin-Rezeptor-Blocker

Angiotensinrezeptorblocker (ARB) ARB als Ersatz für ACE-Hemmer bei Intoleranz Bei HI sind ACE-Hemmer und ARB äquivalent Als additive Therapie zum ACE-Hemmer

Das Renin-Angiotensin- Aldosteron-System Nicht-ACE-Wege (z.B. Chymase) Vasokonstriktion Proliferation Na-/ Wasserretention Sympath. Aktivierung Angiotensinogen AT1 Renin Angiotensin I Angiotensin II ACE Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) ermöglichen eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems direkt am Angiotensin-II-Typ1-Rezeptor. Dieser, so wurde postuliert, führt zu einer vollständigeren Hemmung der schädlichen Effekte von Angiotensin. Als Alternative könnte, da ACE-Hemmer (Kininase-II-Inhibitorem) auch den Bradykinin-Abbau senken, die Kombination aus einem ACE-Hemmer plus einem Angiotensin-Rezeptorblocker noch mehr klinische Vorteile bieten. Diese Annahmen müssen durch den direkten Vergleich aller drei Möglichkeiten einer Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems exakt geprüft werden. Nur so lassen sich die erforderlichen quantitativen Daten als Richtlinie für die klinische Praxis ermitteln. Aldosteron AT2 Husten, Angioödem Vorteile? Vasodilation Antiproliferation (Kinine) Inaktive Fragmente  Bradykinin

Anti-inflammatorische Wirkung ACE-I ARB ACE-I ARB IL6 hsCRP Schieffer JACC 2004

CHARM-added: cardiovasc. death or CHF-hospitalization -15%

ARBs for HF Documented Effect on Morbidity/Mortality Valsartan 320mg/d Candesartan 32mg/d Also Available Eprosartan Losartan Irbesartan Telmisartan ESC HF-Guidelines 2005

Aldosteron-Rezeptor-Blocker

Aldosteron ist schlecht für das Herz Fibrose Endotheliale Dysfunktion Inflammation

Eplerenone and Remodeling (rats, 2weeks post MI) Sham Vehicle Eplerenone Enomoto et al. Heart 2005

Eplerenone and Remodeling Fibrose Hypertrophie Enomoto et al. Heart 2005

RALES-Trial Mortality –30% Chronic heart failure NYHA III, IV ACE-I + loop diuretic LVEF <35% Mortality –30% Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

NW-Rate unter Aldosteron-Blockade Adverse Events Spironolactone (n=119) Impotence 3 (2,5%) Gynaecomastia 16 (13.6%) Menstrual irregularities 11(9.3%) Female Breast pain 19(16.1%) Withdrawal due to adverse events 10(8.4%) Eplerenone (n=220) 2(0.8%) 9(4.1%)

Therapie mit Aldosteron-Antagonisten ACE-I + Diuretikum (+Betablocker) Krea <2,5 mg/dl, K <5mmol/L Start mit 12,5 oder 25mg/d Krea + K nach 1 Woche Krea + K nach 1 Monat Falls irgendwann K 5,0-5,5 mmol/L -> 50% Dosis Falls irgendwann K>5,5 mmol/L -> Absetzen Falls nach 1 Monat keine sympt. Besserung -> Erhöhung der Dosis

For survival/morbidity =mandatory Heart Failure Therapy For survival/morbidity =mandatory For symptoms Cont. ACE-I, ARB Cont. Aldost. Antag if post MI Betablocker if post MI Reduce/stop diuretic I ACE-I first-line, ARB if ACE-I intolerant betablocker add aldost. antag. if post MI +/-diuretic fluid retention? II ACE-I + ARB or ARB alone if ACE-I intolerant Beta-blocker add aldost. antag. + diuretics, + digitalis III Cont. NYHA III ther. + diuretics, + digitalis, temporary inotropic support IV

Cardiac Resynchronization Therapy

Asynchrony and CHF-Hospitalization Bader JACC 2004

CRT                                                                         

Cardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

CRT and Reverse Remodeling LVEF% Sutton Circulation 2006 (MIRACLE)

CRT and Mortality Cleland Eur Heart J 2006 (CARE-HF)

Resynchronisationstherapie Indikation Reduzierter EF NYHA III-IV QRS-Weite >120ms Optimierte Therapie

Resynchronisationstherapie Verbessert die Symptome (Recom.I Evid.A) Reduziert Hospitalisation (Recom I,Evid A) Reduziert Mortalität (Recom.I; Evid B)

Impedanz und Volumen

Hämodynamik vor manifester Dekompensation

Invasive Impedanzmessung (CRT mit „Wasserstandsmesser“)

„Wasserstand“ während Rekompensation

Prophylaktischer AICD Indikation Reasonable in selected patients ? LVEF <30-35% >40 Tage nach MI Unter optimierter Therapie Zur Reduktion des sudden cardiac death Recommendation I, Evidence A

SCD-HEFT: Amiodaron vs Placebo vs ICD Bardy, G. et al. N Engl J Med 2005;352:225-237

Überweisung zum HF-Spezialisten Ursache des HF nicht bekannt RRsyst <100mmHg Krea >2,5mg/dl Natrium <135mmol/L Schwerer HF Klappenerkrankung als primäre Ursache

Behandlungskomponenten (Klasse I-Empfehlung) Multidisziplinärer Ansatz Vigilantes FU, 1. Visite 10d nach E Discharge planning Therapieoptimierung Frühe Erkennung von Symptomen (Telemonitoring) Schulung (Patient und Angehörige) Complianceprobleme ansprechen

Multidisciplinary Program (Nurse-Led) Nurse Intervention Survival Usual Care days Stromberg et al Eur Heart J 2003

Digitalis

Vorhofflimmern und Herzinsuff. Khand et al., JACC 2003

Digoxin-Serumkonzentration und Überleben mit HI Konz. nieder Konz. mittel & Placebo Konz. hoch Rathore et al. JAMA 2003

Digitalis bei Herzinsuffizienz Vorhofflimmern zur Frequenzkontrolle Vermeidung von häufigen Dekompensationen und HI-Hospitalisationen unter optimierter Therapie (HF-Guidelines, ESC 2001) So niedrig wie möglich Kumulierung vermeiden (Digitoxin, Lanitop, 5d/Woche) Falls möglich, absetzen (CAVE: Follow-up!, Pat-Schulung!)

Antithrombotische Therapie: bei Herzinsuffizienz keine Evidence für Safety oder Benefit

ASS und Carvedilol: LVEF-Verbesserung gehemmt Lindenfeld et al., JACC 2001

WASH-Trial Warfarin/Aspirin Study in Heart failure CHF-Hospitalierung Warfarin (n.s.) Control ASS 300mg(p<0.001) Cleland J et al Am Heart J 2004

WASH-Trial „Antithrombotische Therapie in Herzinsuffizienzpatienten ist nicht Evidence-based sondern trägt lediglich zur Polypharmacy bei“

Antithrombotische Therapie Bei A-Fib (u. a. Indikationen): Coumarin Bei dokumentierter KHK: 100mg ASA -> keine AK bloß wegen reduzierter LVF

Therapie - Algorithmus Jessup M et al N Engl J Med 2003

Herzinsuffizienztherapie

Danke

Rechtsherz - (Pulmonalis) katheter Nur indiziert bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz HTx-Evaluierung, Intravenöse Therapieformen Optimierung des Flüssigkeitsstatus Wesentliche Parameter: Herzminutenvolumen, PCWP, PVRI ( Lungengefäßwiderstand – R=U/I – Ohm´sches Gesetz), SVRI (peripherer Gefäßwiderstand)

„4 distinct syndromes of decompensated heart failure“ Syndrome Pathophysiology Treatment Ac. pulm. edema rapid onset of intense, vasodilation: systemic vasoconstriction morphine + diuretics cardiogenic shock rapid onset of i.v. pressors circulatory failure assist device revascularisation transplantation CHF + fluid retention gradual onset i.v. diuretics + comb. of diuretics CHF without gradual onset of worsening clinical stabilization fluid retention symptoms with/without (i.v. inotropes, fluid retention based on i.v. vasodilators) neurohumoral activation neurohumoral antagonists ACE-I/AT1-Bl. + ß- Blockers M. Packer, ESC Stockholm 2001

Intravenöse Therapien Dobutamin (bis 5mcg/kg/min, sonst proarrhythmogen, schneller Toleranzeffekt) Levosimendan ( Bolus und Dauertherapie bis zu 48 Stunden) Prostaglandin E1 ( 2,5-5ng/kg/min Langzeitdosis)

Levosimendan ( Simdax) Dosierung gewichtsabhängig Häufig ausgeprägt diuretische Wirkung, daher genaue Bilanz und falls keine Hyperhydratation entsprechende Flüssigkeitssubstitution Gabe bis zu 48 Stunden ( Metaboliten wirken bis zu 7 Tagen)

Ungleichgewicht der Kompensationsmechanismen NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV VASOKONSTRIKTION „Wachstumsfaktoren“ Sympathikus Noradrenalin RAAS A II, Aldosteron Vasopressin Endothelin Zytokine VASODILATATION „Wachstumshemmer“ Natriuretische Peptide Prostaglandine NO

ACE Hemmer - Warum? CONSENSUS I, die SOLVD-treatment Studie und eine Meta-analyse kleinerer Studien zeigten eindeutig daß ACE Hemmer das Überleben verlängern, die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern in allen Stadien der symptomatischen Herzinsuffizienz ATLAS zeigte klinisch wichtige Vorteile mit hohen ACE-Hemmer Dosen SAVE, AIRE und TRACE zeigten daß ACE-Hemmer das Überleben verlängern bei Patienten mit systolischer Dysfunktion nach einem akuten Herzinfarkt SOLVD-prevention Studie zeigte daß ACE-Hemmer die Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz bei Patienten mit LV-systolischer Dysfunktion verhindern oder verzögern

ACE Hemmer – für welchen Patienten und wann? Indikationen: potentiell alle Patienten mit reduzirter systolischer LVF (< 40-45%) - auch NYHA I 1st line Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz (gemeinsam mit Beta-Blockern) im NYHA Stadium II-IV Die Dosis sollte langsam auf die Zieldosis (wie in den großen kontrollierten Studien) angehoben werden Kontraindikationen: Bekanntes angioneurotisches Ödem Beidseitige NAST

ACE Hemmer – für welchen Patienten und wann? Vorsicht (nur mit Erfahrung): significante chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1.5 mg/dL) Hypotonie (SBP < 100 mmHg) Unbekannte Ursache der Herzinsuffizienz Klappenerkrankung als Ursache der Herzinsuffizienz Interaktionen mit anderen Medikamenten: K+ Substitution/ K+ sparende Diuretika (Spironolakton) Nicht-steroidale Antiphlogistika

Startdosis Zieldosis ACE Hemmer - welche und wie dosiert? Captopril 6.25 mg tds 50 - 100 mg tds Enalapril 2.5 mg bd 10 - 20 mg bd Lisinopril 2.5 - 5 mg od 30 - 35 mg od Ramipril 2.5 mg od 5 mg bd/10 mg od od = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily

ACE Hemmer – wie verschreiben? Starten mit einer niedrigen Dosierung Die Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppeln Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-mögliche tolerierte Dosis Eine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-Hemmer Überwachung von Blutchemie (BUN, Kreatinin, K+) und Blutdruck (1-2 Wochen und 3 Monate nach Dosiserhöhung, dann alle 6 Monate)

ACE Hemmer – Information für Patienten (erhöht Compliance)! Den zu erwartenden Nutzen erklären (Besserung der Beschwerden, Verhindern des Fortschreitens der Erkrankung, Überleben verlängern) Beschwerden verbessern sich in wenigen Wochen bis wenigen Monaten Den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu berichten (Benommenheit, symptomatische Hypotension, Husten)

ACE Hemmer – Problemlösung I Asymptomatische Hypotension erfordert keine Therapieänderung Symptomatische Hypotension bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen (gemeinsam mit Hypotension!!!) Begleittherapie überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker** oder andere Vasodilatoren ? bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis reduzieren bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK ** Ca-Kanal Blocker sollten abgesetzt werden außer wenn unbedingt notwendig (AP oder Hypertension)

ACE Hemmer – Problemlösung II Husten: Husten ist häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz, viele dieser Patienten haben Lungenerkrankungen wegen Nikotinabusus Husten ist auch ein Symptom der Lungenstauung (sollte ausgeschlossen werden, wenn der Husten neu auftritt oder schlimmer wird) ACE Hemmer-induzierter Husten bedarf selten der Behandlungsunterbrechung wenn der Husten sehr beschwerlich ist (zB Schlafstörung) und ACE Hemmer nachweislich Auslöser sind (Sistieren nach Absetzen), dann sollten ARBs verordnet werden

ACE Hemmer – Problemlösung III Verschlechterung der Nierenfunktion ein leichter Anstieg der Nierenretentionsparameter (BUN, Krea, K+) ist zu erwarten nach Einleiten einer ACE Hemmer Therapie; wenn der Anstieg gering und asymptomatisch ist, besteht kein Handlungsbedarf ein Kreatinin – Anstieg bis 3 mg/dL, ist akzeptabel Cave Absetzen nephrotoxischer Medikamente (zB nicht- steroidale Antiphlogistika); Reduktion der Diuretika-Dosis, ev. Flüssigkeitssubstitution bei deutlichem Anstieg von BUN, Krea oder K+ von Krea oder K+ über den erlaubten Anstiegen sollte die ACE-Hemmer – Dosis halbiert (ev. abgesetzt) werden

BETA-BLOCKER - Warum? US-Carvedilol Trial, CIBIS II, MERIT-HF und COPERNICUS haben gezeigt, daß Beta-Blocker - Überleben verlängern, - die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren - und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern wenn sie als Ergänzung zur Standarttherapie (Diuretika, Digoxin und ACE Hemmer) bei Patienten mit stabiler milder und mäßiggradiger Herzinsuffizienz und bei manchen Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz gegeben werden

ß-Blockade bei Herzinsuffizienz Senkung der Gesamtmortalität US Carvedilol Programme Überleben 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 ß-Blockade bei Herzinsuffizienz Senkung der Gesamtmortalität Carvedilol Placebo Risiko Reduktion=65% p<0.001 50 100 150 200 250 300 350 400 Tage Packer et al (1996) Überleben Mortalität (%) 1.0 0.8 0.6 CIBIS-II 20 MERIT-HF Placebo Bisoprolol 15 Metoprolol CR/XL 10 Placebo Risiko Reduktion=34% Risiko Reduktion=34% 5 p<0.0001 p=0.0062 0 200 400 600 800 3 6 9 12 15 18 21 Tage) CIBIS-II Investigators (1999) Monate The MERIT-HF Study Group (1999)

COPERNICUS All-Cause Mortality Carvedilol Placebo P = 0.00013 100 Carvedilol 90 80 % Survival Placebo 70 60 P = 0.00013 35%  in risk 3 6 9 12 15 18 21 Months

Time course of LVEF in CHF patients with ß-blockade Hall S et al; JACC 1996

NYHA I) BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann? Indikationen Alle Pateinetn mit STABILER milder, mäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) bei reduzierter systolischer Linksventrikelfunktion (unabhängig von der Genese) Patienten mit reduzierter systolischer Linksventrikelfunktion nach Myokardinfarkt (auch NYHA I)

BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann? Kontraindicationen: Asthma bronchiale Schwere COPD (Reversibilität?) Symptomatische Bradykardie oder Hypotonie Vorsicht (nur mit Erfahrung): Schwere (NYHA IV) Herzinsuffizienz Unbekannte Ätiologie Asymptomatische Bradykardie / Hypotonie Verdacht auf Asthma bronchiale oder COPD Frühere BB-Therapie und Therapie-Ende wegen Symptomen Medikamenteninteraktionen: Verapamil/Diltiazem (absetzen!) Amiodarone

BETA-BLOCKER - Welche und wie dosiert? Startdosis (mg/Tag) Zieldosis (mg/Tag) Bisoprolol 1.25 10 Carvedilol 3.125 50 Metoprolol CR/XL 12.5 - 25 200 Nebivolol 1.25 10

BETA-BLOCKERS - wie verschreiben? Paient zuerst stabilisieren (Cave: Verschlechterung der Herzinsuffizienz-Symptomatik (< 4 weeks) zB als Aufnahmegrund; persistierende Stauungszeichen) Starten mit einer niedrigen Dosierung Die Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppeln Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-mögliche tolerierte Dosis Eine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-Hemmer Überwachung von HF, RR, klinischem status (Beschwerden, Stauungszeichen) und Körpergewicht Kontrolle der Blutchemie 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und 1-2 Wochen nach Erreichen der individuellen Maximaldosis

BETA-BLOCKERS – Information für den Patienten (erhöht Compliance!) Erklären des Nutzens Betonen, daß eine möglichst hohe Dosis eine Verschlechterung der Beschwerden verhindern kann, bzw die Beschwerden bessern kann; Überlebensvorteil Eine mögliche Verbesserung der Beschwerden entwickelt sich langsam und dauert mind. 3-6 Monate Zwischenzeitliche Verschlechterung der Beschwerden ist möglich (bei 20 - 30% der Patienten) während des Therapiebeginns bzw während der Dosissteigerung

BETA-BLOCKER – Information für den Patienten den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu berichten (Müdigkeit, Atemnot) – können in der Regel durch Adaptierung der Begleitmedikation (Diuretika – Flüssigkeitshaushalt, Vasodilatoren) verbessert werden; den Patienten muß empfohlen werden, die Therapie nicht ohne Beratung mit dem behandelnden Arzt abzusetzen Motivation zur täglichen Gewichtskontrolle (immer zur gleichen Zeit); Einschulung zur selbstständigen Adaptierung der Diuretika-Dosis – bei anhaltender (> 2 Tage) Gewichtszunahme von >1.5 – 2.0 kg Erhöhung der Diuretika-Dosis

BETA-BLOCKER – Problemlösung I Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik, zunehmende Stauungszeichen: bei zunehmender Stauung, Verdoppelung der Diuretika-Dosis und/oder Halbieren der Beta-Blocker Dosis (wenn die Erhöhung der Diuretika-Dosis nicht ausreicht) Bei ausgeprägter Müdigkeit Halbieren der Beta-Blocker Dosis (selten notwendig) Bei ausgeprägter Verschlechterung Halbieren der Dosis oder Absetzen des Beta-Blockers

BETA-BLOCKER – Problemlösung II Niedrige Herzfrequenz: Bei einer HF < 50 Schläge/min und zunehmenden Beschwerden – Halbieren der Beta-Blocker – Dosis reduzieren oder, bei schwerwiegender Verschlechterung, Beenden der Beta-Blocker Therapie (selten notwendig) Überprüfung, ob andere HF-senkende Medikamente abgesetzt werden können - zB Digoxin, Amiodarone, Diltiazem EKG zum Ausschluß eines AV-Blocks

BETA-BLOCKER – Problemlösungen III Asymptomatische Hypotonie: In der Regel keine Therapie-Adaptierung notwendig Symptomatische Hypotonie: bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen (gemeinsam mit Hypotonie !!!) Begleittherapie überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker oder andere Vasodilatoren ? bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis reduzieren bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK Beachte: Beta-Blocker sollten nicht plötzlich abgesetzt werden, wenn nicht unbedingt notwendig ( “rebound” Phänomen – häufigeres Auftreten von Arrhythmien)

Angiotensin II Rezeptor Blocker Als Alternative bei ACE-I Unverträglichkeit ARBs und ACE-I haben ähnliche Effekte auf die Mortalität Kombinationstherapie ARBs und ACE-I bei Patienten, die symptomatisch bleiben

Aldosteron-Antagonisten NYHA Stadium III-IV (dil. CMP) oder Herzinsuffizienz nach MCI unabhängig vom NYHA-Stadium Keine primär diuretische Wirkung angestrebt Cave: (1) Hyperkaliämie (2) Gynäkomastie (nicht mit Eplerone)

Spironolactone/Eplerenone – wie verschreiben? Kalium < 5.0mmol/L und Kreatinin < 2.5mg% Startdosis: Spironolacton 12.5 - 25mg/Tag Eplerenone 25mg/Tag Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 4-6 Tagen Bei K+ Anstieg auf 5.0 - 5.5 mmol/L -> 50%ige Dosisreduktion Bei K+ Anstieg > 5.5 mmol/L -> Absetzen Wenn nach 1 Monat weiterhin (1) Symptome und (2) Normokaliämie bestehen ->Dosissteigerung 50mg/Tag und Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 1 Woche

Patienten im NYHA Stadium III trotz ACE-I und BB Keine Evidenz für die Empfehlung des nächsten therapeutischen Schritt: ARB oder Aldosteron-Antagonist

Digitalis Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern – die Kombination von Digitalis und BB ist wesentlich effektiver als eine Monotherapie Therapie mit Digitalis bringt keinen Überlebensvorteil – aber verhindert kardiale Dekompensation bei HI-Patienten mit Sinusrhythmus – bei symptomatischen Patienten (trotz ACE-I, BB, Spironolactone) im SR Kontraindikationen – Bradykardie, AV-Block II und III, SSS, Karotis-Sinus-Syndrom, WPW Syndrom, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Hypokaliämie, Hyperkaliämie

Marcoumar Keine Evidenz bei herabgesetzter Linksventrikelfunktion Indiziert bei VHF oder Ventrikelthrombus

Was ist kardiale Resynchronisation? Biventrikuläres Pacing „Dreikammer“ - Stimulation I. Vorhofsonde Ventrikelsonde 1 Standard-rechtsventrikulär Starting with implantation data on leads, position that should be achieved, implantation time and lc. In this setting of multisite pacing we need a conventional bipolar atrial lead, a bipolar RV and the third transvenous LV lead which shares a common bipolar ring with the RV lead. Potential obstacles in placing this electrode are first the ostium, once this is paced the correct position in a pl,or l branch (venogram seems mandatory). Concerning implantation time in the patients presented here, there does not seem to be a significant reduction with increasing experience, perhaps more consistency. Skin to skin time ranges from 1, to 4 hours with flouroscopy duration from 30 min to 90 min which is unacceptably high. Success rate was . Of this successful 10 patients 7..1.needed repositioning due to phrenic stim.1.developed complete exit block due to venous perforation without any otherwise adverse complication 1. Died due to pneumonia and sepsis in another hospital. Ventrikelsonde 2 Koronarsinus-linksventrikulär .

Kardiale Resynchronisationstherapie ( CRT) - Indikationen NYHA-Stadium III/IV Optimierte orale Therapie QRS–Breite >120ms LVEF <35% oder Indikation zum Schrittmacher bei manifester Herzinsuffizienz

Indikationen zur Implantation eines AICD Bei ausgewählten Patienten mit einer LVEF <30-35% (trotz optimierter medikamentöser Therapie; nicht innerhalb von 40 Tagen nach einem MCI) – mögliche Kriterien: „MADITT II“ Anhaltende ventrikuläre Tachykardie (dokumentiert oder auslösbar in einer elektrophysiologischen Austestung) oder „sudden death“ Überlebende Zu Erwägen bei der Impantation eines biventrikulären PM

Herztransplantation Die HTx stellt die Letztmaßnahme bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz dar Die Einjahresmortalität beträgt etwa 10% Die Fünfjahresmortalität beträgt etwa 30%

CONSENSUS I Cumulative Probability of Death in the Placebo and Enalapril Groups 31% reduction p=0.001 40% reduction p=0.002 CONSENSUS Study Group N Eng J Med 1987

CHARM-Added: Primärer Endpunkt Kardiovask. Tod od. HI-Hospitalisierung % 50 538 (42.3%) Placebo 40 483 (37.9%) 30 Candesartan 20 10 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 1 2 3 3.5 Jahre Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422

ELITE II: Losartan vs Captopril in 3152 CHF Patients Pitt B et al. Lancet 2000, 355:1582-7

CHARM-”Added” Sekundäre Endpunkte p-Wert Candesartan Placebo 0.84 Kardiovaskulärer Tod 302 347 HI-Hospitalísierung 309 356 Kv. Tod, HI-Hosp., 495 550 MI Kv. Tod, HI-Hosp., 512 559 MI, Insult Kv. Tod, HI-Hosp., MI, 548 596 Insult, Revaskularisierung 0.029 0.83 0.014 0.85 0.010 0.87 0.020 0.87 0.015 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Candesartan besser Hazard ratio Placebo besser

Rales: The Effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe CHF B.Pitt et al N Engl. J Med 1999:341: 709-17

Beyond Standard Treatment EPHESUS: Inspra Improves Survival Relative survival rate vs. placebo Kaplan-Meier estimate of the rate of death from any cause through 30 months