Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie Tobias Zeus Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie.

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1 Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie Tobias Zeus Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

2 Aufgaben des Schrittmachers
Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten Hämodynamisch besonders günstig sind Herzschrittmacher, die sowohl Vorhof als auch Kammer mit einbeziehen (DDD) Ventrikel-Schrittmacher werden heute noch am häufigsten implantiert (VVI) Ungefähr Menschen leben weltweit mit einem Herzschrittmacher In Deutschland ca

3 Der internationale (NBG-) Schrittmachercode
DDDR 1. Stelle: Wo wird stimuliert? 2. Stelle: Wo erfolgt die Wahrnehmung? A: Vorhof V: Ventrikel D: Vorhof und Ventrikel S: Vorhof oder Ventrikel 0: Keine Stimulation oder Wahrnehmung 3. Stelle: Reaktionsart I: Inhibition T: Triggerung D: Inhibition und Triggerung 0: Starrfrequent 4. Stelle: Spezialfunktion R: Rate Response M: Multiprogrammierbar (>2 Funktionen) 0: Keine

4 Indikationsstellung allgemein
Anamnese Körperliche Untersuchung Laboruntersuchung Röntgen-Thorax Ruhe- und Belastungs-EKG Langzeit-EKG Echokardiographie Ggf. Kipptischuntersuchung und EPU

5 Einteilung bradykarder Herzrhythmusstörungen
Sinusknoten- und sinuatriale Funktionsstörungen (SSS) AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsstörungen (AVB) Bradyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern (BAA) Karotissinussyndrom (KSS)

6 Prinzipielle Schrittmacherindikationen
Symptomatische Bradykardie: Anhaltend oder rezidivierend, nicht medikamentös induziert (Ausnahme: unverzichtbare Therapie tachykarder HRST) Ausschluss anderer Beschwerdeursachen Dokumentation der symptomatischen Bradykardie Bei Provokationstests sollten ggf. die spontanen Beschwerden reproduziert werden

7 Symptome bei bradykarden Rhytmusstörungen
Synkope, Kollaps, Adams-Stokes-Anfall Schwindelbeschwerden Herzinsuffizienz Angina pectoris Belastungseinschränkung Symptome cerebraler Minderperfusion

8 Sinusknotendysfunktion
Klare Indikation Symptomatische Bradykardie Sympt. chronotrope Inkompetenz Synkope unklarer Ursache mit Nachweis einer Sinusknoten-dysfunktion in der EPU Mögliche Indikation Minimal oder asymptomatische Patienten mit HF <40/min am Tage

9 AV-Block I. Grades Mögliche Indikation Klare Indikation
PQ-Zeit > 0,3 sec und Herzinsuffizienz – Ziel: Verbesserung der atrioventrikulären Synchronizität Klare Indikation Symptome ähnlich einem Schrittmacher-syndrom, bedingt durch die sehr lange AV-Zeit

10 AV-Block II. Grades, Typ 1 AV-Block II. Grades, Typ 2
Klare Indikation Bradykardie-assoziierte Symptome AV-Block II. Grades, Typ 2 Klare Indikation Bradykardie-assoziierte Symptome Breitkomplexiger Ersatzrhythmus Indikationen wie für AV-Block III°

11 AV-Block III. Grades Bradykardie-assoziierte Symptome incl. Herzinsuffizienz Notwendige antiarrythmische Therapie mit konsekutiver Bradykardie Dokumentierte Asystole > 3,0 sec oder Ersatzrhythmus < 40/min beim wachen asymptomatischen Patienten Nach AV-Knotenablation Postoperativer AV-Block III. Grades Neuromuskuläre Erkrankungen mit AV-Block III. Grades

12 Karotissinussyndrom, neurokardiogene Synkope
Mögliche Indikation Ausgeprägte kardioinhibitorische Antwort auf Carotismassage Situative vasovagale Synkope Klare Indikation Synkope bei Stimulation des Glomus caroticus (Pause > 3 sec bei Carotismassage) Symptomatische und rezidivierende neurokardiogene Synkope mit Bradykardie bzw. pathologischem Tilt-Test (auch nach Provokation)

13 SM-Indikatoren bei BAA (DGK)
Absolute Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer zerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-1) oder langen Pausen (> 3-4 sec) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrythmie, auch wenn die Frequenz unter 40/min abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 sec Abstand aufweisen

14 Wahl des Schrittmachersystems I Reine ventrikuläre Modi
Vorteile Kostengünstig Leicht zu implantieren Programmierung + Kontrolle leicht durchzuführen Nachteile Kein Langzeiteffekt des hämodynamischen Benefits Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch Schrittmachersyndrom (v.a. bei retrograder Leitung) Risiko der Induktion von Vorhofflimmern

15 Wahl des Schrittmachersystems II Zweikammermodi
Vorteile Anpassung des venrikulären Frequenzanstiegs unter Belastung Verringerung des myokardialen O2-Verbrauchs Verbesserung der enddiastolischen Füllung durch aktive Vorhofkontraktion Prävention von Vorhofflimmern Nachteile Hoher Preis Schwieriger zu programmieren Längere Implantationszeit Mehr Komplikations-möglichkeiten (PMT, cross-talk, etc.) Zeitaufwendige Kontrollen

16 Wahl des Elektrodensystems
Bipolare vs. unipolare Elektroden signifikant weniger störanfällige Wahrnehmung keine SM-Spikes im EKG (abh. vom EKG-Monitor) Steroidfreisetzende Elektroden niedrigere Reizschwellen kein postoperativer Reizschwellenanstieg (Peaking) Isolationsmaterialien Polyurethan vs. Silikon dünnere, flexiblere Elektroden Hochohmelektroden niedrigere Reizschwellen und dadurch signifikant weniger Stromverbrauch

17 Ventrikeldemandschrittmacher / VVI
- Funktion - - Stimulation im Ventrikel, Detektion im Ventrikel und Inhibition im Ventrikel - EKG: Schrittmacherspike mit nachfolgend linksschenkelblockartig deformiertem QRS-Komplex - Vorhofkontraktion erfolgt unabhängig vom Ventrikel und somit bei z.B. AV-Block III° unkoordiniert - Programmierbare Parameter: Stimulationsenergie, Empfindlichkeit, Refraktärzeit, Basisfrequenz, Frequenzhysterese

18 Ventrikeldemandschrittmacher / VVI
- Indikation - - Chronisches Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz - Ältere Patienten mit reduzierter Lebenserwartung und nur seltener Schrittmacherbedürftigkeit

19 Zweikammerschrittmacher / DDD
- Funktion - - Stimulation und Detektion im Vorhof und Ventrikel, getriggert und inhibiert - „Physiologischer Herzschrittmascher“ - EKG: AS-VS, AS-VP (VAT), AP-VS (AAI), AP-VP (DDD) - Programmierbare Parameter: s.o., AV-Intervall, AV- Korrektur, AV-Hysterese, AV-Frequenzadaption, Blanking, Refraktärzeiten, Max. ventrikuläre Synchron- frequenz, Mode switch

20 Zweikammerschrittmacher / DDD
- Indikation - - DDD: Alle Formen der AV-Blockierungen - DDDR: Sinusknotensyndrom - DDDR: Zweiknotenerkrankungen (SSS + AVB) - DDD: Karotissinussyndrom und vasovagales Syndrom - + Spezialagorithmen bei paroxysmalem AF

21 Kontrollintervalle Vor Entlassung aus dem Krankenhaus
Nach 6-12 Wochen (zur Bestimmung der chronischen Reizschwelle und definitiven Parameterprogrammierung) Nach 6 Monaten, dann halbjährlich (DDD-Systeme) jährlich (VVI-Systeme) Cave: Intervallverkürzung bei näherrückendem Austauschzeitpunkt vornehmen!

22 Zusätzliche Kontrollen sind empfehlenswert:
Nach externer Kardioversion Unter Therapie mit bestimmten Medikamenten Nach Einsatz ablativer Verfahren Bei jedem Hinweis auf mögliche SM-Dysfunktion Bei unklaren, aber möglicherweise doch SM-assoziierten Beschwerden