Fallvorstellung Geburtshilfe, Frau E.K. Sebastiano A.G. Lava Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik, 6. August 2010

Frau E.K. 27.2.1987; 1-0-0-1 GE: Am 28.8.10 ein gesundes Kind geboren (40 4/7 SSW), durch Sectio caesarea (Eintritt 27.8.10 Ambulanz (Sz!!!!), aus Flughafen aus Moskau, Sectio geplant in Russland am 25.7.10) ♀, 3180g, Apgar 9/10/10, pH Aa. 7,27; V. 7,35 aus HUG-GE  zu Hause  kommt um 3.8.10 am 4:40

Frau E.K. Medi.-Anamnese: Andipal (Analgetikum) JL: Sz Oberbauch, gürtelförmig PA: St. n. Gastritiden (?) PA: chr. Hypertonie (?) SS: Proteinurie und Ödeme Spät-SS Medi.-Anamnese: Andipal (Analgetikum) Almagel (Antazidum oder PPI) Papzol (β-Blocker)

Frau E.K. Personalanamnese: Unfall  Kopf  Antihypertensiva Augendruck (?) chr. Pankreatitiden, i.R. von St. n. Anorexia nervosa (??) Familienanamnese: bland

Frau E.K. Sozialanamnese: 1.4.10 mit Herrn Kaufmann verheiratet Im Russland vorher schon verheiratet, Mann reich, hätte sie vergewältigt Suchtmitteln: Nikotin: vor der SS viel geraucht (? py), dann nur wenige Zigaretten erlaubt, nach der Geburt keine Alkohol: vorher schon während SS wenig “wie alle” (?!) Andere Drogen: ?

Frau E.K. – kl. Untersuchung Narbe reizlos Uterus -2, druckindolent epigastr. Sz (spontan und DD)

Frau E.K. - RAD US Oberbauch 3.8.10 Insel CT 28.7.10 HUG Cholecystolithiasis ohne Zeichen einer Cholezystitis: Multiple kleine Konkremente in der GB, teils mit dorsalem Schallschatten. Zarte GB-Wand. Intra- und extra-hepatische GW nicht erweitert, Ǿ Choledocholithiasis Milz im oberen Normbereich linke Niere im oberen Normbereich CT 28.7.10 HUG Pneumoperitoneum i.R. von St. n. Sectio Wenig freie Flüssigkeit im Morrison-Pouch Pankreas Pankreas vom normalen Aspekt Ǿ Cholelithiasis RAD Ǿ AP für Pankreatitis

Frau E.K. - Labor 3.8.10, 10:25: Hb 118 g/L, HK 0,35, Ec 3,74 T/L, Reti ?, Indices Normo-normo (MCV 92 fl, MCH 31 pg, MCHC 340 g/L), RDW 13,5 (Norm: 11,5-14,5) 3.8.10, 2:45 Lc 10,3 G/L (Neutro ↑, Lympho ↓, Segmentkernige ↑) Tc 466 G/L Glucose 6,30 mmol/L CRP 18 mg/L (10:25 27 mg/L) Bili. tot 53 μmol/L (d.h. ca. 2x) Cholesterin, TG: = ASAT, ALAT, AP, γ-GT (151 U/L), LDH, Pankreas-Amylase, Lipase: alle ↑ (Amylase und Lipase massiv: ca. 8’000 U/L und 26’000 U/L resp.!; ASAT und ALAT auch (ca. 350 U/L und 230 U/L)

Frau E.K. – Endo (ERCP) (3.8.10) 16:26 16:40 Dx Th Weiteres: rez. bil. Pankreatitis Choledocholithiasis Th biliäre Sphinkterotomie Steinextraktion Weiteres: Ceftriaxon (Rocephin ®) 2g i.v. für 3d Cholezystektomie planen sobald Pancreatitis abgeheilt 16:26 16:40

Epidemiologie Gallensteine Sonographische Prävalenz (Ko CW et al, 2005) II Trimenon 5,1% III Trimenon 7,9% 4-6 Ww post partum 10,2% Komplikationen: 0,16 % (72/46’075) (Swisher SG et al, 1994) GS-Koliken N=45 (62,5%)  ca. 2/3 biliäre Pancreatitis N=18 (25%)  1/4  0,04% Eddy et al 2008: 3/10’000  0,03% 66% biliärer Ursprung (bessere Outcomes!) akute Cholecystitis [N=9 (12,5%)]  1/8 Wenn CHIR, dann im II. Trimenon Ko CW et al., Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005; 41:359 Swisher SG et al., Biliary disease duringe pregnany. Am J Surg 1994; 168:576, zitiert in UpToDate Eddy et al., Pancratitis in Pregnancy: a 10 year retrospective of 15 Midwest hospitals. Obstet Gynecol 2008, 112(5); 1075-1081

Pathogenese, PPH Cholelithiasis: 6 F’s ♀:♂ = 2-3 : 1 Female; Fertile; Fair (helle Haut); Fat; Forty (Alter > 40 J); Family ♀:♂ = 2-3 : 1 Risiko ~ Parität (< SurfMed 2. Auflage, 2009; S. 480) Female sex hormones (< Harrison’s 17th ed.; Part 13, Chapter 305) ↑ Hepatic lipoprotein receptors (megalin) ↑ Uptake of dietary cholesterol (SR-BI; NPC1L1) ↑ Biliary cholesterol secretion ↓ Bile salt secretion (ABCG5/8, ASNT, OATP-A, CFTR, MDR1, AE2) ↓ Conversion cholesterol  cholesteryl-esters (frei interpoliert aus Portincasa et al 2008)  ↑ Lithogenizytät  ↑ Kristallisation und Prezipitation Portincasa P et al. (2008), Coordinate Regulation of Gallbladder Motor Function in the Gut-Liver Axis; Hepatology 47(6) Nakagaki M, Nakayama F. (1982), Effect of femalesex hormones on lithogenicity of bile. Jpn J Surg. 1982; 12(1):13-18

Wang HH et al., 2006 ↑ Estrogen receptor α  ↑ cholesterogenesis  ↑ biliary hypersectretion Wang HH et al. (2006); Overexpression of estrogen receptor α increases hepatic cholesterogenesis, leading to biliary hypersecretion in mice. J Lipid Res 47: 778-786

Pathogenese, PPH ausserdem: Gallenblase-Motilität

BS CYP 7α SHP FGR 4 FGF 19 contraction cAMP FXR CCK FGF 19 Adaptiert und vervollständigt aus: Portincasa P et al. (2008), Coordinate Regulation of Gallbladder Motor Function in the Gut-Liver Axis; Hepatology 47(6) FGF 19

Kline LW & Karpinski E, 2005 Nifedipin: ähnlicher Effekt PKA PKG cAMP Protein tyrosin kinases IP3  G Proteine! Kline LW, Karpinski E (2005); Progesterone inhibits gallbladder motility through multiple signaling pathways. Steroids 70: 673-679)

Zusammenfassend: G Proteine pathways sind dysreguliert Xiao et al 1999: Down-regulation of Contraction signalising G-Prot. Up-regulation of Relaxiation signalising G-Prot. Xiao ZL, Chen Q, Biancani P, Behar J (1999). Mechanisms of galbladder hypomotility in pregnant guinea pigs. Gastroenterology; 116(2): 411-419

Therapie der Pankreatitis (kurz) Flüssigkeit Fasten (…) Analgesie i.v. AB Prothease Inhibitor  Ursächlich!!!! Bang C et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976 Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-5939

Take home messages Einflüsse der SS auf Gallenblase Weibliche Hormone  Gallensteine: Bile lithogenicity ↑ (Nakagaki M & Nakayama F., 1982) Gallenblase-Motilität ↓ SS: ↑ Risiko für Gallensteine Risiko bleibt ↑ für 5J nach der SS Komplikationen: selten (0,16%), meistens (85%) konservativ behandelbar (aber ev. Rezidive, 69%) die Klinik ist wichtiger!!!! CT HUG Sono Insel: Cholecystolitiasis, aber keine Choledocolithiasis Sprache und Kultur… (Anamnese schwierig!); PSM-Hintergründe Nakagaki M, Nakayama F. (1982), Effect of femalesex hormones on lithogenicity of bile. Jpn J Surg. 1982; 12(1):13-18

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano Lava www.sebastianolava.ch