Die neue Versorgungsleitlinie 2010 Asthma Die neue Versorgungsleitlinie 2010

Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Ziel: Qualität und Effizienz in der Versorgung chronisch kranker Menschen verbessern NVL beruhen auf aktuellen, Evidenz basierten Leitlinien und dem Erfahrungswissen der Experten der beteiligten Fachgesellschaften bisher NVL für Asthma, COPD, Depression, Typ-2- Diabetes, Herzinsuffizienz, KHK

NVL Träger: Bundesärztekammer Kassenärztliche Bundesvereinigung Arbeitsgemeinschaften der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Beteiligung : Der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker AMK und andere… Über die Beteiligung möchte ich im Laufe des Vortrags mit Ihnen diskutieren

Adressaten der NVL Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche Kooperationspartner der Ärzteschaft Betroffene Patienten und Angehörige Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise

Epidemiologie Asthma ist mit 10% eine der häufigsten chronischen Erkrankungen bei Kindern 5% der erwachsenen Bevölkerung leiden an Asthma Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkrankung überhaupt. Trotz Erfolgen in Forschung und Therapie konnten die Morbidität und die Mortalität nicht bedeutend verringert werden; ein Grund :schwankende Versorgungsqualität

Zielsetzung Hohe Prävalenz des Asthmas und große Variationsbreite der Versorgungsqualität verlangen eine Optimierung der Versorgung Schaffung von verlässlichen Aussagen zu Prävention Diagnostik Therapie Effizienzsteigerung und Kostendämpfung im Gesundheitswesen

Inhalt: “verlässliche und allgemein akzeptierte Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Prävention, Diagnostik und Therapie.“ „ Zudem kann die Berücksichtigung der Empfehlungen zu einer Effizienzsteigerung und damit zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen beitragen.“

Konkrete Ziele Standardisierte Versorgung: Diagnostisches Vorgehen Stufentherapie Präventionsmassnahmen Notfallmassnahmen Rehabilitaitonsmassnahmen

NVL Asthma 2005 in erster Fassung verabschiedet Neufassung im Dezember 2010 größeres Gewicht auf Asthmakontrolle Stufenschema der Behandlung erweitert Neues Kapitel zum berufsbedingten Asthma Angaben zu Kosten der Asthmabehandlung Einbindung der Apotheker

Def. Asthma Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion

Formen des Asthmas Kinder/Jugendliche: Allergisches Asthma Intrinsiches oder nicht allergisches Asthma Kinder/Jugendliche: Stärkster prädisponierender Faktor sind Allergien Erwachsene: in bis zu 80% der Fälle sind Allergien prim. krankheitsverursachend Häufig Triggerung durch Infektionen der Atemwege Allergien bzw IG-E Antikörper nicht nachzuweisen Mischformen sind möglich, allergisches Asthma, das durch Infektionen getriggert wird (Kinder)

Anamnese und Symptome Symptome: Atemnnot Auslösefaktoren: Giemen Brustenge Husten Auslösefaktoren: Atemwegsreize Tages- oder Jahreszeit Aufenthaltsort oder Tätigkeit Auftreten nach körperlicher Tätigkeit Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen Psychosoziale Faktoren Risikofaktoren: Atopische Beschwerden (Ekzeme , Rhinitis) Pos. Familienanamnese Giemen: pfeifende Atemgeräusche

Abgrenzung Asthma COPD FEV 1 in der ersten Sekunde forciert ausgeatmetes Volumen

Klassifizierung des Asthmas Bisher: Einteilung nach Ausmaß der Lungenobstruktion/ Variabilität der Lungenfunktion Neu Viele Patienten haben schon eine Medikation, die in die Bewertung miteinfließt, sinnvoll nur bei Neueinstellungen Schweregrad Einteilung kontrolliertes teilweise kontrolliertes unkontrolliertes Asthma

Asthmakontrolle durch den Arzt Monitoring Überprüfung des Asthma-Kontrolle –Grades , um festzustellen, ob die Therapiezeile erreicht werden oder eine Therapie-Anpassung notwendig wird. Die Medikation richtet sich also nicht nach absoluten gemessenen Werten, sondern passt sich individuell an die Patientensituation an. Welche Rolle könnte der Apotherker übernehmen?, außer der Lungenfunktion sind alle Parameter selbst zu händeln, Eigenverantwortung Patient

Therapie Ziele Allgemeine Pharmakotherapie Inhalationssysteme –Technik-Training Sonstige therapeutische Begleitmaßnahmen

1. Therapieziele des Asthmamanagements Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität Reduktion der asthmabedingten Letalität Die Asthmatherapie besteht aus den medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen

2. Pharmakotherapie Das Ziel der Pharmakotherapie besteht in der Suppression der asthmatischen Entzündung und in der Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion. Die Medikamente werden in Bedarfs- und Langzeittherapeutika unterteilt. Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffs sollte die inhalative Applikation bevorzugt werden.

Allgemeine Pharmakotherapie Bedarfsmedikamente Schnellwirksame beta2- Sympathomimetika Fenoterol Formoterol Salbutamol Terbutalin Langzeit-Therapeutika Inhalative Corticosteroide Inhaltive langsamwirksame beta 2 Sympathomimetika Formeterol Salmeterol Leukotrien-Rezeptorantagonist Montelukast Kombinationen

Allgemeine Pharmakotherapie Geringere Wertigkeit: Ipratropiumbromid Fenoterol+Ipratropium Kombi Systemische Glucocorticoide Theophyllin (Tropfen) Langzeit-Therapie Begründete Einzelfälle: Systemische Glucocorticoide Monoklonaler Antikörper Omalizumab Theophyllin (retardiert) langwirksame orale Beta -2- Sympathomimetika

Pharmakotherapie Die Behandlung richtet sich nach dem jeweiligen Grad der Asthmakontrolle. Das Ziel besteht darin, den Status des kontrollierten Asthmas zu erreichen und zu erhalten. Zum Erreichen der Asthmakontrolle werden fünf verschiedene Therapiestufen festgelegt, welchen verschiedene Therapieoptionen zugeordnet sind.

unterschiede: in früherern Stufen stärkerer Kortikoide oder Theophyllin, bei Kindern erst in Stufe 5 Intensiviere, wenn nötig, verringere , wenn möglich

Pharmakotherapie CAVE: Die Therapiestufen sind nicht dem Asthmaschweregrad des Patienten zuzuordnen. Mit Ausnahme des noch unbehandelten Patienten erfolgt die weitere Therapieeinstellung immer entsprechend dem jeweils aktuellen Grad der Asthmakontrolle.

Genaue Definitionen, was bei den einzelnen Gruppen hochdosiert, mittel oder niedrig ist

3. Inhalationssysteme- Technik-Training Wirstoffdeposition wird entscheidend von der korrekten Anwendung und der Galenik des Produktes beeinflusst Neue Dosisanpassung nach wechsel des Inhalationssystems notwendig

3. Inhalationssysteme Dosieraerosol ohne Spacer: Ein langsamer tiefer Atemzug, dann Atem anhalten Dosieraerosol mit Spacer: langsame tiefe Inspiration über mehrere Atemzüge, dann Atem anhalten Pulverinhalator: rasche tiefe Inspiration dann Atem anhalten Vernebler: langsame tiefe Inspiration, normale Expiration Nutzung eines Spacers verbessert die Aufnahem des Wirkstoffs v.a bei älteren Menschen und Kindern

Inhalationssysteme- Verordnung Wahl eines individuellen Inhalationssystems für jeden Patienten, bei mehreren Wirkstoffen möglichst nicht verschiedene Systeme wählen Korrekte Anwendung des jeweiligen Systems um die Rate der Exposition in den Bronchien zu maximieren Korrekte Anwendung gibt nicht nur Therapiesicherheit für den Patienten , sondern auch Kostenersparnis für die kk

Die Wahl des Gerätes entscheidet über Erfolg!

4. Begleitende Maßnahmen zur Therapie Gewichtskontrolle/ reduktion Tabakentwöhnung Atem-Physiotherapie www.atemwegsliga.de Körperliches Training Patientenschulung Atem-Physiotherapie: Kostenübernahme umstritten, Ziel: Reduktion Atemnot, Hustenreiz und Angst www

Patientenschulung Patientenschulung unter Einbeziehung der Familie Bessere Symptomkontrolle, weniger Anfälle, Krankenhauseinweisungen , Fehltage, Verbesserung der Lebensqualität Information über Risiken des abrupten Absetzen von Glucocorticoiden in der Therapie Einweisung in Inhalationstechnik, Notfallplan Part des apothekers, Krankenkassen habenAngst, dass wir die Leistung bezahlt haben wollten Ärzte haben möglicherweise Angst, dass wir Ihnen die Betreuung nehmen? Analog der diabetiker die Anwendung vorführen lassen

Kooperation-Arzt-Apotheker „…Gemeinsam mit dem Arzt und Patienten kann er arzneimittelbezogene Probleme erkennen und lösen; beispielweise im Zusammenhang mit der richtigen Anwendung von Inhalationssystemen.“ „Apotheker können u.a. durch Überprüfung und Korrektur der Anwendung von Inhalationssystemen zu einer leitliniengerechten Inhalationstechnik und zu Steigerung der Therapietreue beitragen…“

Pharmazeutische Betreuung Arzneimittelcheck Medikationsprofil Informationsmaterial Ansprechpartner neben dem Arzt Unterstützung beim Selbstmanagement Schulung Inhalationstechnik, Peak-Flow

Arbeitshilfen zur Unterstützung einer qualitätsgesicherten Beratung durch ZAPP Checkliste zur Überprüfung der Inhalation SOP zur Sicherstellung der Inhalationstechnik Info zu potentiellen Fehlerquellen verschiedener Inhalationssysteme www.abda.de

Fehlerquellen bei der Inhalation Anwendung bei Inhalation Fehlerquote vor der Beratung (%) Fehlerquote nach der Beratung (%) Kopf leicht nach hinten neigen (DA) 75,6 20,9 Atem anhalten nach der Inhalation (5-10 s) 35,8 8,3 Mundstück von Speichelresten säubern (PI) 33,5 9,2 Ausatmen über Lippenbremse oder Nase 30,1 6,6 Schütteln (stark) (i.d.R. bei DA, DA-atem, DA+S) 28,9 2,4 Mundspülung/ Essen nach Anwendung eines Glucocorticoids 26,9 3,4 Hämmerlein, A., Müller, U., Schulz, M., Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma or COPD patients. J.Eval.Clin.Pract. (in press)

Selbstmanagement des Asthmas Peak-Flow-Meter Asthmatagebuch Bewegung Entspannungsübungen für den Asthmaanfall Information der Familie und Kollegen am Arbeitsplatz über die Erkrankung

Kutschersitz und Lippenbremse

Optische Überprüfung der Füllmenge des Dosieraerosols

Asthma und Schwangerschaft Therapie in der Schwangerschaft fortsetzen Schlechte Sauerstoffversorgung schadet dem Kind mehr als Medikamente!

Asthma und Sport Individuelle Auswahl der Sportart Bewegungen mit gleichmäßiger Atmung (Schwimmen, Radfahren, Wandern) günstig Vermeidung von trockener oder kalter Luft (Reizung) Ziel: Erhöhung der Schwelle zur Auslösung von Anstrengungsasthma, bessere Kondition, größeres Selbstvertrauen

Probleme in der Praxis Aut idem: verschiedene Inhalationssysteme problematische Anwendung (Atemzug induzierte Systeme für multimorbide ältere Patienten) Diagnose Asthma –Wartezeit Facharzt unkritische Verordnungspraxis von ICS und Antibiotika durch Allgemeinmediziner