Her-2 Diagnostik des Magenkarzinoms Carol Geppert Onkologisches Forum Franken 27.07.2016 INSTITUT FÜR PATHOLOGIE AM UNIVERSITÄTSKLINIKUM ERLANGEN

Übersicht Her2: Human epidermal growth factor receptor 2 Her2 Diagnostik beim Magenkarzinom - ToGA Studie - Subtypen, Lokalisation, Wertung und Barrett-Karzinom Vergleich zu Her2 beim Mammakarzinom Interobservervariabilität verbessern Pitfalls der Auswertung Ergebnisse des Expertentreffens 2015 Zusammenfassung

Her2: Human epidermal growth factor receptor 2, erb-B2 Familie der epidermalen Wachstumsfaktorrezeptoren (EGF-R). Her2 stimuliert Zellproliferation über RAS-MAP-Kinase-Weg Her2 hemmt Apoptose über den mTOR-Signalweg Reaktion mittels Phosphorylierung Kodiert durch ERBB2 auf dem langen Arm von Chromosom 17.12 mit 39,7 Mb Membrangebundener Thyrosinkinase-Rezeptor Im Magen-Ca. bis zu 30% amplifiziert, bis zu 10% Polysomie Hudis CA. Trastuzumab - mechanism of action and use in clinical practice. N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):39-51 Bild: Cho HS, Mason K, Ramyar KX, et al. (2003). "Structure of the extracellular region of HER2 alone and in complex with the Herceptin Fab". Nature 421 (6924): 756–60

Her2 beim Magenkarzinom – ToGA Studie Trastuzumab für HER2-positive metast. Magenkarzinome, ToGA  >3800 Pat. getestet, positiv: 22 % (aktuell einzige Her2-zielgerichtete First-line-Therapie bei metast. Magen-Ca.) Trastuzumab und Cisplatin u. 5-FU/Capecitabin oder Cisplatin u. 5-FU/Capecitabin Beobachtungszeitraum 17 M., med. Überleben:+2,4 M., Ansprechen: 34,5 % vs. 47,3 %, bei IHC 3+ oder FISH +: med. Überleben:+ 4,2 M. (11,8 M. vs. 16,0 M.) Van Cutsem E, Kang Y, Chung H et al (2009) Efficacy results from ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC). JCO 27:18s, (ASCO 2009, Abstr. No 4509)

Her2 beim Magenkarzinom – ToGA Studie ToGA Studie: Gesamtüberleben bei Patienten mit deutlich positivem HER2 Ergebnis, Kaplan-Meier Analyse (modifiziert nach van Custem, 2009) Pat. mit Her2 neg.Tumor -> Platinderivat (Oxaliplatin; Cisplatin)/Fluoropyrimidin, bei gutem AZ + Docetaxel (S.E. Al-Batran, Onkologisch, 1.2010, www.onkodin.de) Van Cutsem E, Kang Y, Chung H et al (2009) Efficacy results from ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC). JCO 27:18s, (ASCO 2009, Abstr. No 4509)

Her2 beim Magenkarzinom Subtypen, Lokalisation und Wertung Drüsig-intestinaler Typ ~ 30% Mischtyp in entspr. diff. Anteil ~ 15% Diffuser Typ nur ~ 5% Siegelringzell-Ca. meist vollständig negativ (~ 0%) Bis zu 30% positive Magenkarzinome der Kardia /GÖÜ Bis zu 15% positive Magenkarzinome des Antrum/Pylorus IHC gilt primär (Dako Score), ISH nur bei IHC 2+ (ratio >2,0) ISH: 25 Zellen: Her2 /CEP17 -> Amplifikation bei ratio >2 Polysomie auch mit ratio <2 möglich !

Her 2 beim Magenkarzinom Barrett-Adenokarzinom Im Barrett-Adenokarzinom ist der Her2-Status für die Prognose wichtig: Her2 (ERBB2) und u.a. ZNF217 sind unabhängige Prognoseparameter im Barrett-Adenokarzinom und zwar einzeln und in Kombination unabhängig von Grad und Stadium Predictor 2: P2 is able to separate patients with low-stage tumours into groups with good and poor prognosis. Kaplan–Meier survival analysis of P2: percentage of cells with fewer ERBB2 than ZNF217 signals (ERBB2/ZNF217<1), with favourable outcome observed at or above a cutoff of 28%, grouped by clinical stage. Median survival in months for each category is shown in parentheses (log-rank test, P<0.0001). Multi-colour FISH in oesophageal adenocarcinoma-predictors of prognosis independent of stage and grade. Geppert CI, Rümmele P, Sarbia M, Langer R, Feith M, Morrison L, Pestova E, Schneider-Stock R, Hartmann A, Rau TT. Br J Cancer. 2014 Jun 10; 110(12):2985-95. doi: 10.1038/bjc.2014.238.

Modifizierter Score bei Magen-Ca. im Vergleich zum Mamma-Ca. Nur baso-laterale/laterale und somit nicht zirkumferentielle IHC-Anfärbung aufgrund der Verteilung der Rezeptoren in intestinal differenzierten Tumoren J. Rüschoff · I. Nagelmeier · G. Baretton · M. Dietel · H. Höfler · H.U. Schildhaus · R. Büttner · W. Schlake · O. Stoss · H.H. Kreipe, Pathologe 2010 · 31:208–217, DOI 10.1007/s00292-010-1278-1 © Springer-Verlag 2010, Pathologe 2010

Her2: IHC und CISH beim Magenkarzinom 1 2 3 4 1: Starke Anfärbung (Zytoplasma & Nucleus) im Foveolarepithel vs. spezifische kräftige Membranfärbung in High-grade-Dysplasie 2: Wenig unspezifische Färbung im Foveolarepithel; mäßige Färbung (IHC 2+) in High-grade-Dysplasie 3: Keine Amplifikation im angrenzenden Foveolarepithel 4: Hohe Genamplifikation in High-grade-Dysplasie J. Rüschoff · I. Nagelmeier · G. Baretton · M. Dietel · H. Höfler · H.U. Schildhaus · R. Büttner · W. Schlake · O. Stoss · H.H. Kreipe, Pathologe 2010 · 31:208–217, DOI 10.1007/s00292-010-1278-1 © Springer-Verlag 2010, Pathologe 2010

Modifizierter Score bei Magen-Ca. im Vergleich zum Mamma-Ca. Cave: In Biopsien foci mit Heterogenität ! Sehr hohe Heterogenität in etwa ein 1/3 aller fortgeschrittenen Magen-Ca. oder nur fokale Positivität (<30% der Tumorzellen) Heterogenität beim Mamma-Ca. deutlich seltener J. Rüschoff · I. Nagelmeier · G. Baretton · M. Dietel · H. Höfler · H.U. Schildhaus · R. Büttner · W. Schlake · O. Stoss · H.H. Kreipe, Pathologe 2010 · 31:208–217, DOI 10.1007/s00292-010-1278-1 © Springer-Verlag 2010, Pathologe 2010

Modifizierter Score bei Magen-Ca. im Vergleich zum Mamma-Ca. Auszählkriterien entscheidend, sonst bis zu 50%ige Falsch-Negativ-Rate ! 8-10 Biopsien nötig In D: ~14,4 % Cave: Mikropapilläres Ca. Bei Mamma: Cluster ! und Genkopiezahl ≥6 in wenigen Zellen -> positiv! 20 bzw. 50 Zellen bei ratio >1,8<2,2 J. Rüschoff · I. Nagelmeier · G. Baretton · M. Dietel · H. Höfler · H.U. Schildhaus · R. Büttner · W. Schlake · O. Stoss · H.H. Kreipe, Pathologe 2010 · 31:208–217, DOI 10.1007/s00292-010-1278-1 © Springer-Verlag 2010, Pathologe 2010

Interobservervariabilität verbessern % der Tumorzellen vs. absolute Anzahl der Zellen Färbeintensität mittels Objektivregel: - bei 40x Membran gefärbt -> 1+ (d.h. negativ) - bei 10x Membran gefärbt -> 2+ (ISH folgt) - bei 2,5-5x „Lupe“ gefärbt -> 3+ (d.h. positiv) Nur validierten Assay verwenden (z.B. Kit 4B5) Cave: Artefakte und unspezifisch positives Zytoplasma (keine Amplifikation)! Erschwerte Auswertung in IHC und ISH bei gemischten Tumoren und Heterogenität. Kombination hilfreich! J. Rüschoff · I. Nagelmeier · G. Baretton · M. Dietel · H. Höfler · H.U. Schildhaus · R. Büttner · W. Schlake · O. Stoss · H.H. Kreipe, Pathologe 2010 · 31:208–217, DOI 10.1007/s00292-010-1278-1 © Springer-Verlag 2010, Pathologe 2010

Her2-Pitfalls in Mamma- & Magenkarzinomen ? ISH (CISH/FISH) im Bereich stärkster IHC Expression ? Invasives Karzinom oder auch Dysplasie, CIS /DCIS, LN3 ? Diskrepante IHC (Gradient?) zu ISH: Fixierartefakt ? Diskrepante Befunde/Konsile: anderes Kit oder andere FFPE ?  Rücksprache mit Kollegen! Prozentsatz in/-kompletter Membranfärbung in Resektat und Biopsie beachtet ? Gesamter Schnitt gecheckt ? Hot spots/Heterogenität/Gencount (≥6) ? Ungewöhnliche Morphologie und Differenzierung (neuroendokrin, plattenepithelial, Mixed) ? Institut: QM, OnSlide-Kontrollen, Ringversuch, QuIP ? Gegebenenfalls WDH !

Ergebnisse des Expertentreffens aus 2015 mit Publikation vom 4 Ergebnisse des Expertentreffens aus 2015 mit Publikation vom 4.Juli 2016 Untersuchung meist nur auf Anforderung des Therapeuten Erfahrung in der Her2 Analyse aufgrund der histomorphologischen Charakteristika nötig (z.B. baso-lateral, heterogen in 30%, pitfalls) Empfehlung: Alle fortgeschrittenen Magenkarzinome testen -> belegter Überlebensvorteil bei Her2 positiven Magen-Ca. Klare Empfehlung der „up-front Testung“ (jede ED eines Magen-Ca.) SISH (Silber) und CISH (Chromogen) der FISH aufgrund des erhaltenen Gewebekontexts leicht überlegen. Mind. 5 tumortragende Biopsate aus verschiedenen Lokalisationen des Tumors (~8-10) G. Baretton · M. Dietel · T. Gaiser · T. Kirchner · H.H. Kreipe · A. Quaas · C. Röcken · J. Rüschoff · A. Tannapfel · F. Lordick · S. Al-Batran · R. Hofheinz ·S. Lorenzen · M. Moehler · P. Thuss-Patience DOI 10.1007/s00292-016-0179-3 © Springer-Verlag 2016, Pathologe 2016

Ergebnisse des Expertentreffens aus 2015 mit Publikation vom 4 Ergebnisse des Expertentreffens aus 2015 mit Publikation vom 4.Juli 2016 Gewebe aus der Metastase ist möglich (z.B. bei zuvor neg. Primarius) Bei IHC 2+ mind. 50 Tumorzellen in ISH auszählen Bei erhöhtem Gencount (≥6,0) und negativer ratio (<2,0) soll der Tumor Her2 positiv gewertet werden Rebiopsie und Her2 Testung bei Rezidiv (auch bei zuvor neg. Primarius! (Aktuelle Ergebnisse: in 9% am Tumor und 6% an der Metastase dann positiv) Proben, Befunde und Gewebeblöcke sind für die therapie- entscheidende Her2 Testung schnell zu Verfügung zu stellen. Bei diskordantem Befund (Biopsie vs. Resektat) gilt der positive! QM und Doku mit Her2-MONITOR der med. Hochschule Hannover (Stand 24.02.2016: 24 Institute: 3056 Fälle. Im Mittel: 20,42 % ±8,88%) G. Baretton · M. Dietel · T. Gaiser · T. Kirchner · H.H. Kreipe · A. Quaas · C. Röcken · J. Rüschoff · A. Tannapfel · F. Lordick · S. Al-Batran · R. Hofheinz ·S. Lorenzen · M. Moehler · P. Thuss-Patience DOI 10.1007/s00292-016-0179-3 © Springer-Verlag 2016, Pathologe 2016

Zusammenfassung - wichtig für die Klinik Die Her2 Bestimmung ist seit 2010 fester Bestandteil in der Magenkarzinomdiagnostik Zulassung von Trastuzumab für das metastasierte Magen- und ÖGÜ-Karzinom Her2-Diagnostik: IHC vor ISH (a. e. CISH), nur bei IHC 2+ zusätzliche ISH erforderlich Biopsien: Zellzahl relevant! Grenzwert von mind. 10% entfällt. Heterogenität beachten ! Objektiv-Regel hilfreich zur Verbesserung der Beobachterübereinstimmung Pitfalls muss man erkennen und die Qualität ist zu kontrollieren (On-Slide; QuIP) Mind. 5 tumortragende Biopsate aus verschiedenen Lokalisationen des Tumors Klare Empfehlung der „up-front Testung“ (bei jeder ED eines Magen-Ca.) Rebiopsie und Her2 Testung bei Rezidiv (auch bei zuvor neg. Primarius!) Gewebe aus der Metastase ist möglich (z.B. bei zuvor neg. Primarius, meist identisch) -> Wünsche des Klinikers an den Pathologen: - Bei Befundung auf die therapeutische Möglichkeit und Her2 Testung hinweisen - Bei Her 2 neg. oder kritischem Befund: Anzahl Biopsien, Probenqualität –Limitation - Bei Überweisungssituation: Unverzügliche Zusendung der angeforderten Blöcke

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit Aufstieg zum Gipfel des Mont Blanc - Sept. 2014