OHSS – kein Problem mehr? U. Noss A. Arzberger DR. W. BOLLMANN | DR. T. BRÜCKNER | DR. U. NOSS Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Zentrum für Reproduktionsmedizin München Forum Fertilität München, 16.-17.11.2012

Fallbericht K.M. 28 J. Endometriose IVF FSH 150 iE 10 Tage, Agonist Ovulationsinduktion: 5000 IE HCG Östradiol bei Auslösung: >2600 pg/ml 21 Eizellen 2 Embryotransfer OHSS III, stationär 17 Tage Geminigravidität

TED Frage 1: Das schwere OHSS II/III (Ascites, Pleura/Pericarderguß, Hämokonzentration, intensivmedizinische Betreuung) ist mir bei eigenen ART-Patientinnen durchaus vertraut? Ja Nein

TED Frage 2: Wesentliche Hauptfaktor(en) für das Auftreten eines schweren OHSS II/III nach Stimulationsbehandlungen und ART ist bzw. sind nach meiner Einschätzung: Agonisten- (>> Antagonisten-) Protokoll Hohes Östradiol Hohes AMH High response (z.B. PCO) Ovulationsinduktion mittels HCG Schwangerschaft nach Transfer Alle genannten Faktoren

TED Frage 3: Ein schweres OHSS II/III lässt sich bei stimulierten ART-Patientinnen mit letztendlicher Sicherheit nicht vermeiden? Ja Nein

Stadieneinteilung OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome) Grad Stadium Beschreibung I Leicht Abdominales Spannungsgefühl,Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe II Mittel Zusätzlich sonographischer Nachweis von Ascites III Schwer Zusätzlich Pleuraerguss, Dyspnoe, Hämokonzentration, Gerinnungsstörung, eingeschränkte Nierenfunktion Diedrich K. et al. Gynäkologie und Geburtshilfe; 2. Auflage 2007, Springer Verlag

OHSS Gonadotropin Stimulation Agonisten- (>> Antagonisten-) Protokoll High Response (z.B. PCO) HCG als Ovulationstrigger HCG luteal (z.B. Schwangerschaft!)

OHSS – Prophylaxe bei „High Response“

OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Antagonistenprotokoll Kryokonservierung aller 2PN-Eizellen 3. Ant.-Protokoll + Ov.-Trigg. mit Agonist +Kryokons. aller 2 PN-EZ

Definition „High Response“ Eizellen pro Punktion Low-Response <4 Normal-Response 4-15 (20) High-Response >20

Stimulationsform (BBN) A) Agonisten Protokoll OPU Start Utrogest Stopp Utrogest HCG Synarela ab Tag 20 ff Transfer HCG E2 Prog HCG E2 Prog FSH täglich 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 Zyklustag

Antagonist-Stimulation OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Therapiestrategie Nr. 1: Agonist-Stimulation Antagonist-Stimulation

Stimulationsform (BBN) B) Antagonisten Protokoll OPU Start Utrogest Stopp Utrogest HCG Antag. täglich Transfer HCG E2 Prog HCG E2 Prog FSH täglich 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 Zyklustag

Verteilung Stimulationsformen 6510 Zyklen BBN 2008-2012

Eizellen pro Zyklus BBN 2008-2012 Zyklen FSH/Tag Eizellen Eizellen pro Zyklus Insgesamt n 6510 200 76215 11,7 Agonisten-Protokoll 3387 35664 10,5 Antagonist.- Protokoll 3123 40551 13,0 Neue Spalte: nach Zyklen vor Eizellen :FSH Dosis pro Tag (also ausrechnen Gesamt FSH pro Zyklus etc)

Eizellen / Zyklus % 6510 Zyklen BBN 2008-2012 85,5% 14,5% In das Diagramm „%“ einfügen und „Anzahl Eizellen pro Zyklus“

OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Therapiestrategie Nr. 2 Kryokonservierung aller 2 PN Zellen

Zyklen mit „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 2009 2010 2011 2012 (bis 9/2012) 52 59 81 188 164

Verfahren: slow-freezing Kryoprotect: Propandiol 11,8% 2PN Kryokonservierung Verfahren: slow-freezing Kryoprotect: Propandiol 11,8% Technik: Erlanger System Erlanger Kryo-Maschine

Kryo-Auftauzyklus A) Natürlicher Zyklus Ovulation Start Utrogest Stopp Utrogest Auftauen Transfer E2 Prog LH FSH HCG E2 Prog HCG E2 Prog 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14  Sonographie Zyklustag

Kryo-Auftauzyklus B) Progynova-Zyklus Start Progynova 2x1 bei SS bis zur 10.SSW Start Utrogest bei SS bis zur 10.SSW Auftauen Transfer Auftauen bei End. >9 mm HCG E2 Prog HCG E2 Prog 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14  Sonographie   Zyklustag

Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 Kryokonservierte 2PN-Zellen 8319 Aufgetaute 2PN-Zellen 4217 Degenerierte 2PN-Zellen 176 (4,2%)

Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 Auftauzyklen 953 2PN pro Zellkultur 4,2 Embryos pro Transfer 1,9 Schwangerschaften (FS) 363 Schwangerschaft pro Transfer (SS/ET) 38,1% Geburten+ noch fortlaufende SS /ET 302 (31,7 %) Aborte / SS 61 (16,8 %)

Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 Auftauzyklen 953 SS pro Transfer 38,1% SS/ET <36J 44,6% SS/ET 36-39J 29,2% SS/ET >39J 23,8%

SS-Rate in % in Abhängigkeit der Embryoqualität Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 SS-Rate in % in Abhängigkeit der Embryoqualität n SS SS%/ET A (1 o.2 BZ) 627 304 48,5 B (1 o.2 Mo 0BZ) 224 47 21,0 C (0BZ 0Mo) 101 12 11,9 BZ= Blastozyste Mo= Morula

OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Therapiestrategie Nr. 3 Ovulations-Induktion mit Agonist (z.B. Decapeptyl)

Stimulationsform (BBN) B) Antagonisten Prot.+Agonist Ov.-Auslösung OPU Decapeptyl 0,2 mg 2x in 60 min 35h vor OPU Alle 2PN Kryo Antag. täglich sehr frühe Luteolyse FSH täglich Menstruation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 Zyklustag

Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 Kryotransfer nach Punktion mit Ovulationsinduktion mittels „Deca“ Alter ET-Zyklen n PN/ ET n Embryo/ET nSS SS%/ET alle 534 4,4 1,9 196 36,7 <36 335 145 43,3 36-39 147 4,5 39 26,5 >39 52 4,2 2,0 11 21,2

Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 Kryotransfer nach Punktion mit Ovulationsinduktion mittels „Deca“ n Zyklen n Pat n SS nach Auftau SS%/Pat Ant.DECA 534 282 195 69,2%

Transfer (ET) nach „alles Kryo“ (>=20 EZ) BBN 2008-2012 nET n SS n Aborte SS% /ET Abortrate% /SS Insg. 953 363 61 38,1 16,8 Deca 534 196 33 36,7 HCG 419 167 28 39,9 SS%/ET Deca vs. HCG nicht signifikant

TED Frage 4: Ein schweres OHSS II/III lässt sich bei stimulierten ART-Patientinnen (z.B. bei „High Response“) mit der von uns vorgestellten Strategie vollständig vermeiden? Ja Nein

Zyklen „alles Kryo“ bei>=20 2PN EZ OHSS III davon: Agonist 2008-2012 Alle HCG Deca Zyklen „alles Kryo“ bei>=20 2PN EZ 548 228 320 OHSS III 3 (0,6%) (1,3%) davon: Agonist 2 Antagonist 1

OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Vorteile der Strategie: Antag./Deca/ „alles Kryo“ Keinerlei OHSS Kein lutealer Dyskomfort Kein luteales OHSS Monitoring Keine Volumensubstitution (z.B.HES) Keine Heparinisierung Keine Hospitalisierung

OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Nachteile der Strategie: Antag./Deca/ „alles Kryo“ Direkter Transfer z.Zt. im Antag/Deca Zyklus nicht sinnvoll (um 50% reduzierte SS-Rate!) Risiko Kryokonservierung (Degeneration von PN Zellen) Psychologische Barriere (alles)Kryo

OHSS – kein Problem mehr ! OHSS – kein Problem mehr? OHSS – Prophylaxe bei „High Response“ Schlußempfehlung Ein OHSS (z.B. bei „High Response“) ist mit der vorgestellten Strategie komplett vermeidbar ohne jegliche Beeinträchtigung der Therapie-Effizienz OHSS – kein Problem mehr ! OHSS – kein Problem mehr?

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!