Persönlichkeitsstörungen Systematik der Kinder- und Jugendpsychiatrie Dr. phil. Dipl.-Psych. Alisha Rosenthal Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Inhalt und Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen Definition, Klassifikation, Häufigkeit Therapie und Verlauf Borderline Störungen Klinik und Diagnostik Ätiologie Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

Inhalt und Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen Definition, Klassifikation, Häufigkeit Therapie und Verlauf Borderline Störungen Klinik und Diagnostik Ätiologie Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Definition Psychopathologie des Erwachsenenalters : Lehre der „Psychopathien“, bzw. „Charakterstörungen“, späterer Begriff der Persönlichkeitsstörungen tief verwurzelte („tiefgreifende“), anhaltende Verhaltensmuster starre Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Definition Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zeigen deutliche Normabweichungen hinsichtlich Wahrnehmung Denken Fühlen Verhaltens- und Interpretationsmustern in interpersonellen Beziehungen Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Definition Kriterien von Verhaltensmustern bei Persönlichkeitsstörungen: Stabilität betreffen vielfältige Verhaltensbereiche betreffen vielfältige psychische Funktionen gehen oft (aber nicht immer) mit subjektivem Leiden einher Störungen sozialer Funktionen Kontroverse Diskussionen bezüglich Definition und Konzept; zudem fehlen klare Konzepte einer „normalen“ Persönlichkeit. Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Definition Diagnosekriterien gelten nicht unbedingt für das Kindes- und Jugendalter (Bsp. asthenische Persönlichkeitsstörung) Diagnosestellung in Ausnahmefällen im Jugendalter (v.a. emotional- instabile Persönlichkeitsstörung, dissoziale Persönlichkeitsstörung) Entwicklung: offener, unabgeschlossener und interaktiver Prozess als Widerspruch zur Sichtweise von Störungen als Ergebnis einer fixierten und statischen Struktur Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Störungen des Kindesalters als potentielle entwicklungspsychopathologische Vorläufer für spätere Auffälligkeiten Bsp.: dissoziale Störungen des Kindesalters und antisoziale Persönlichkeitsstörung des Erwachsenenalters ab dem Jugendalter gefühlsarme Persönlichkeitszüge bei einer Untergruppe dissozialer Jugendlicher beobachtbar (callous- unemotional traits) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Kriterien Unausgeglichenheit in Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung, Denken, Beziehungen Verhaltensmuster andauernd und gleichförmig tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen unpassend Beginn der Entwicklung im Jugendalter möglich, Manifestation im Erwachsenenalter deutliches subjektives Leiden möglich meist deutliche Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Cluster A - Persönlichkeitsstörungen (sonderbar, exzentrisch) Prävalenz 5,7 % ICD-10: paranoide PS schizoide PS DSM-5: paranoide PS schizotype PS Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0) Übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung Neigung zu ständigem Groll wegen der Weigerung Beleidigungen oder Missachtungen zu verzeihen Misstrauen und eine Neigung, Erlebtes zu verdrehen (als feindlich / verächtlich missgedeutet) streitsüchtiges, beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten häufiges Misstrauen ggb. der Treue des Ehe- und Sexualpartners Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl, ständige Selbstbezogenheit Gedanken an „Verschwörungen“ als Erklärung für Ereignisse in nächster Umgebung Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1) wenige oder überhaupt keine Tätigkeiten bereiten Vergnügen emotionale Kühle, Distanziertheit oder flache Affektivität geringe Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle oder auch Ärger zu zeigen anscheinende Gleichgültigkeit ggb. Lob und Kritik wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen Person „Einzelgängerische“ Beschäftigungen Phantasien und Introvertiertheit Mangel an engen Freunden und vertrauensvollen Bezugspersonen deutlich mangelndes Erkennen und Befolgen sozialer Konventionen Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Schizotype Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn) seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppen übereinstimmen ( wie z.B. Glaube an Telepathie) ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen seltsame Denk- und Sprechweisen (vage , umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Fortsetzung Schizotype Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 Argwohn und paranoide Vorstellungen inadäquater oder eingeschränkter Affekt Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Vorstellungen zusammenhängt Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Cluster B- Persönlichkeitsstörungen (dramatisch, emotional) Prävalenz 1,5 % ICD-10: dissoziale PS emotional instabile PS (impulsiver Typ und Borderline-Typ) histrionische PS DSM-5: antisoziale PS Borderline-PS narzisstische PS Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2) herzloses Unbeteiligtsein ggb. den Gefühlen anderer Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Verpflichtungen und Regeln Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen geringe Frustrationstoleranz, niedrige Schwelle für Aggressivität Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein und Lernen aus Erfahrung, bzw. Bestrafung Neigung andere zu beschuldigen oder vordergründig Rationalisierung für das eigene Verhalten anzubieten Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3) impulsiver Typ (F60.30) Streit / Konflikte v.a. bei Tadel oder Unterbindung impulsiver Verhaltensweisen Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen Ausbrüche intensiven Ärgers Verminderte Fähigkeit zum Belohnungsaufschub Instabile bzw. launische Stimmung Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Borderline-Typ (F60.32): zusätzlich mind. 2 aus Unklarheit, bzw. Störung des Selbstbilds, der Ziele, der inneren Präferenzen (einschl. der sexuellen) chronisches Gefühl innerer Leere Neigung zu intensiven, aber instabilen Beziehungen Emotionale Krisen mit übermäßiger Anstrengung nicht verlassen zu werden häufig Suiziddrohungen und selbstverletzendes Verhalten Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4) Dramatisierung bzgl. der eigenen Person, theatralisches Verhalten Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oberflächliche und labile Affekte Andauernde Suche nach Aufregung, Anerkennung und im Mittelpunkt zu stehen unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten übermäßiges Interesse an körperlicher Attraktivität Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.80 – im Anhang!) Größengefühl in Bezug auf eigene Bedeutung Phantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht, ideale Liebe Überzeugung, „besonders“ und „einmalig“ zu sein Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung Ansprungshaltung Ausnutzen zwischenmenschlicher Beziehungen zur Erreichung eigener Ziele Mangel an Empathie Neid Arroganz bzw. hochmütige Verhaltensweisen Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Cluster C- Persönlichkeitsstörungen (ängstlich, vermeidend) Prävalenz 6 % ICD-10: anankastische (zwanghafte) PS ängstliche (vermeidende) PS abhängige PS DSM-5: vermeidend-selbstunsichere PS dependente PS zwanghafte PS Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Anankastische Persönlichkeitsstörung (F60.5) übermäßiger Zweifel und Vorsicht ständige Beschäftigung mit Regeln, Details, Listen, Ordnung, Plänen Perfektionismus, der Fertigstellung von Aufgaben behindert übermäßige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschl. Beziehungen übermäßige Pedanterie und Befolgung von Konventionen Rigidität, Eigensinn unbegründetes Bestehen auf Unterordnung anderer unter eigene Gewohnheiten Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6) andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv, minderwertig zu sein Sorge, in sozialen Situationen abgelehnt und kritisiert zu werden persönliche Kontakte nur, wenn Sicherheit besteht, gemocht zu werden eingeschränkter Lebensstil wg. Bedürfnis nach körperlicher Sicherheit Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivitäten mit intensivem interpersonellem Kontakt aus Furcht vor Kritik, Ablehnung, Missbilligung Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7) bei Lebensentscheidungen wird an Hilfe anderer appelliert, bzw. diese sogar den anderen überlassen Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer, Nachgiebigkeit mangelnde Bereitschaft zur Äußerung angemessener Ansprüche ggb. Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht unbehagliches Gefühl beim Alleinsein aus Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können Furcht verlassen zu werden aus Angst nicht für sich selbst sorgen zu können eingeschränkte Fähigkeit Alltagsentscheidungen zu treffen Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

Inhalt und Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen Definition, Klassifikation, Häufigkeit Therapie und Verlauf Borderline Störungen Klinik und Diagnostik Ätiologie Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

2. Therapie Persönlichkeitsstörungen traditionell als therapeutisch nur begrenzt korrigierbar betrachtet (aber nicht unveränderbar!) Empfehlung: multimodaler Therapieansatz Psycho- und Verhaltenstherapie begleitende Eltern- und Familienberatung (Medikation) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

2. Therapie Psychotherapie Mögliche Ziele einer tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie: z.B. Entwicklung von Möglichkeiten der Realitätsprüfung, Aufbau reiferer Abwehrmechanismen, Therapeut kann als „Hilfs-Ich“ dienen Verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie: v.a. kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente Komplementäre Beziehungsgestaltung (Sachse et al., 2010, 2011, 2012) Psychopharmaka je nach Zielsymptom (Antidepressiva, Neuroleptika) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

2. Therapie Schematherapeutischer Ansatz am Beispiel der Borderline-PS Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

2. Verlauf Prognostisch günstiger sind mglw. längerfristige Therapien unter Einschluss von pädagogisch-institutionellen Maßnahmen PS mit Diagnosestellung im Jugendalter: im jungen Erwachsenenalter erhöhte Prävalenzraten für Angststörungen, affektive Störungen, disruptive Störungen (Gewalt, Delinquenz), Suizidalität und Substanzmissbrauch Hohe Wahrscheinlichkeit der Beibehaltung der PS im Erwachsenenalter (trotz tendenzieller Abnahme) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

Inhalt und Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen Definition, Klassifikation, Häufigkeit Therapie und Verlauf Borderline Störungen Klinik und Diagnostik Ätiologie Persönlichkeitsstörungen 21. 07. 2015 D. Wenzler

1. Definition Konzept der Borderline-Störungen ursprünglich aus der Psychoanalyse Grenzbereich zwischen „Neurose“ und „Psychose“ Defizite in der Entwicklung adäquater, stabiler Funktionen im Bereich der Impulskontrolle, Affektmodulation, Aufmerksamkeit, Kognitionen und Objektbeziehungen Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Klassifikation Für Jugendliche sechs Gruppen von Symptomen intensive, zugleich aber gestörte interpersonale Beziehungen Störungen des Realitätssinnes (Denkstörung) ausgeprägte frei flottierende Angst impulsives Verhalten neurotiforme Symptome ungleichmäßige oder gestörte Entwicklung Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

1. Häufigkeit Schätzungen für Prävalenzraten von 0,4-2 % in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung Die geschätzte Prävalenz bei Jugendlichen liegt bei 0,9 % Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

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2. Klinik und Diagnostik Kardinalsymptome instabile Stimmung und Beziehungsgestaltung, impulsives Verhalten (z.B. auch weglaufen) Jugendliche zeigen Beziehungsinstabilität eher in Beziehungen zu Eltern und Freunden mit heftigen und rapiden Wechseln der Beziehungsqualität Selbstverletzung mit oder ohne suizidale Motive (häufig Befreiung von Angst, Verstimmung, Gereiztheit, Anspannung; „Spannungsabbau“) Identitätskonfusion (teils provokatives, teils regressives Verhalten) Typisch: Bild einer jungen Frau, die instabile Beziehungen führt, ausgeprägte Stimmungswechsel zeigt, sich selbst verletzt, ausgeprägtes Selbstwertdefizit, instabiles Selbstbild Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

2. Klinik und Diagnostik Anmerkungen: selbstverletzendes Verhalten ist unter Jugendlichen häufig zu finden (ohne dass Kriterien für beginnende BPS erfüllt sind) Oft begleitend Konzentrationsprobleme, Schulleistungsprobleme Komorbiditäten: Angststörung, Depressionen, PTBS, Substanzmissbrauch, Essstörungen Differentialdiagnosen: antisoziale PS, hyperkinetische Störungen, bipolare Störung (v.a. mit rapid cycling) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

2. Klinik und Diagnostik In Anamnese häufig Hinweise auf gestörte frühkindliche Bindungen und Vernachlässigung (körperlich, emotional) schwere Abweichungen des Elternverhaltens (Modell, double bind) Misshandlung, sexueller Missbrauch broken homes Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

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3. Ätiologie Konzept nur unzulänglich aufgeklärt, mögliche Faktoren: in vielen Theorien traumatische Erfahrungen (Misshandlung, Vernachlässigung, sexueller Missbrauch) im Fokus unvorhersagbares, nicht antizipierbares Verhalten im Umfeld negative Mutter-Kind-Interaktion (z.B. teils bedrängende Verhaltensweisen der Mutter führt zu heftigen Affekten beim Kind, Inkonsistenz im Verhalten) Invalidierendes Umfeld (Bsp.: Schmerz – „Ach, das tut doch gar nicht weh“; Angst – „das kann doch nicht sein, dass Dir das Angst macht“) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

Inhalt und Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen Definition, Klassifikation, Häufigkeit Therapie und Verlauf Borderline Störungen Klinik und Diagnostik Ätiologie Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie Behandlung von Jugendlichen mit Borderline-Störungen ist aufwändig und schwierig: intensiver und kohärenter Ansatz erforderlich Behandlung meist institutionell, d. h. in voll- und teilstationären Einrichtungen Grund: Jugendliche Patienten benötigen einen stark kontrollierenden Rahmen aufgrund ihrer Kontrolldefizite einschließlich Selbstverletzung und Suizidalität Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie unter den psychotherapeutischen Ansätzen hat sich die dialektische Verhaltenstherapie als erfolgsversprechendes Interventionsverfahren durchgesetzt DBT (dialektisch-behaviorale Therapie) von Marsha M. Linehan DBT-A für das Jugendalter adaptiert als einzige Intervention empirisch validiert Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) Annahme: gestörte Affektregulation als Primärproblem Schwierigkeiten der Beziehungsgestaltung, der Verhaltenskontrolle, der Regulation des Selbstwertgefühls und der Kognition als Konsequenz dieses Primärproblems Ziel: Synthese bzw. Integration von Veränderungen der Probleme und Akzeptanz vorhandener Anteile in der Person Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) Einüben von Problemlösestrategien für Verhalten Identifikation der Aspekte des Verhaltens, der Emotionen und Kognitionen und Validierung angemessener Reaktionen auf die aktuelle Situation Teamorientierung Einbeziehung der Familie zur Unterstützung der therapeutischen Ziele (vereinzelt Psychopharmakotherapie supportiv) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie Das DBT-A Behandlungsprogramm (Alter 13-19) ist multimodal und multifunktional und schließt 5 Funktionen ein: Verbesserung von Fertigkeiten durch Training (meist in der Gruppe) Steigerung der Motivation (meist in Einzeltherapie) Generalisierung (z. B. durch Coaching über Telefon, Fallmanagement, trainierte Familienmitglieder) Ausbau der therapeutischen Fertigkeiten und Motivation (Teamsupervision, Anwendungskontrolle) Strukturierung des Umfelds (z. B. Familiensitzungen) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie Das DBT-A Programm beinhaltet folgende Themengebiete: Achtsamkeit Stresstoleranz Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten „Walking the Middle Path“ Bisher ungenügend randomisierte, kontrollierte Studien, mittlere Effektstärken erkennbar (Zielvariablen: suizidales und selbst verletzendes Verhalten, hospitalisationsförderndes Verhalten) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Therapie Unterschiede zum Erwachsenenprogramm: Therapeutenseitig mehr Verantwortung für Jugendliche, v.a. wichtig beim Telefoncoaching: z.B. Jugendliche dürfen auch nach selbstverletzendem Verhalten anrufen, Erwachsene Patienten nicht Kürzere Therapiedauer (Einzeltherapie 6 Monate, Skillstraining 16 Wochen) Mehr Einbezug der Eltern Zusätzliches Modul „Walking the Middle Path“ (den goldenen Mittelweg finden) Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

4. Verlauf sehr wechselhaft und mit großer Varianz Verfügbarkeit von Therapieangeboten begrenzt prognostisch günstig: konstante ambulante Therapie, konstante Beziehung zu mindestens einem Mitglied der Familie Persönlichkeitsstörungen 18. 04. 2017 Dr. A. Rosenthal

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