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Durchfall im Kindes - und Jugendalter WAZ-Forum 22. September 2011 PD Dr. med. Anjona Schmidt-Choudhury Dr. med. Denisa Pilic Abteilung Kindergastroenterologie Klinik für Kinder-und Jugendmedizin der Ruhr-Universität Bochum im St.Josef-Hospital Direktor: Prof. Dr. med. E. Hamelmann

Wann spricht man von Durchfall?  Die H ä ufigkeit der Stuhlfrequenz ist sehr variabel  „ normal “ k ö nnen z.B. bei Neugeborenen 0-10 St ü hle pro Tag sein  Die Konsistenz, die Farbe und wie h ä ufig Stuhl abgesetzt wird, kann sich in Abh ä ngigkeit ä u ß erer Umst ä nde ohne zwangsl ä ufig krankhaften Wert ä ndern:  Nahrungszusammensetzung/-umstellung  Fl ü ssigkeitszufuhr  Stress

Was ist Durchfall? Diarrhö oder Diarrhoe: Griechisch: diárrhoia διάρροια: Durchfall diá διά ‚durch‘ und rhéō ῥ έω ‚fließen‘= die zu häufige Abgabe von zu flüssigem Stuhl medizinische Definition: Für Durchfall bei Erwachsenen gilt ein Stuhlgewicht von über 200–250 g pro Tag, bei zu häufiger Frequenz und zu hohem Wasseranteil

Wann spricht man von Durchfall? Wichtig: Änderung der Stuhlhäufigkeit und Konsistenz gegenüber vorher !

Wer behandelt Durchfallserkrankungen  Im akuten Fall zunächst Kinder-und Jugendarzt  Im akuten Fall bei Austrocknung, Blut im Stuhl, nicht senkbarem Fieber oder weiteren Krankheitszeichen Kinderklinik  Im chronischen Fall Spezialist: Kindergastroenterologe

 Akuter Magen-Darminfekt  Nahrungsmittelallergie  Nahrungsmittelunverträglichkeit  Medikamenten (Antibiotika-)-unverträglichkeit  Zöliakie  Bauchspeicheldrüsenerkrankungen  Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen  Reizdarmsyndrom Mögliche Ursachen von Durchfall im Kindes - und Jugendalter

 Akuter Magen-Darminfekt  Nahrungsmittelallergie  Nahrungsmittelunverträglichkeit  Medikamenten (Antibiotika-)-unverträglichkeit  Zöliakie  Bauchspeicheldrüsenerkrankungen  Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen  Reizdarmsyndrom Mögliche Ursachen von Durchfall im Kindes - und Jugendalter

Wie gefährlich ist Durchfall?  Kommt auf die Ursache an  Kommt darauf an, welche weiteren Begleiterscheinungen vorhanden sind  Kommt darauf an wieviel Flüssigkeit verloren wird  Auf Alarmzeichen achten

Alarmsymptome Kommen auch bei anderen Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes vor, die mit Durchfall einhergehen

Alarmsymptome  red flags erfassen!  Schmerzen abseits des Nabels  Ausstrahlung der Schmerzen  schwere Diarrhoe  sichtbares Blut im Stuhl  Fieber  Ungewollte Gewichtsabnahme  Wachstumsstörung  Menstruationsstörungen; Pubertas tarda  Leistungsknick  Tastbare Resistenzen  Familiäre Vorgeschichte entzündlicher Darmerkrankungen

Nahrungsmittelunverträglichkeit: Jede unangenehme Reaktion auf Nahrungsmittel

Man unterscheidet: Immunologisch verursachte Störungen Nahrungsmittelallergien Zöliakie (Gluten-Unverträglichkeit) Nicht immunologische Ursachen Milchzucker- +Fruchtzuckerunverträglichkeit Histaminintoleranz Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Welche Fragen müssen bei der Abklärung beantwortet werden?  Wann  Wie oft?  Wovon abhängig  Wodurch ausgelöst?  Wo?  Wie?

Wie funktioniert Verdauung?

Zuckerverdauung Man unterscheidet: Einfachzucker Traubenzucker (Glukose), Fruchtzucker (Fruktose) Schleimzucker (Galaktose) Zweifachzucker Kristallzucker (Saccharose) Milchzucker (Laktose) Mehrfachzucker  Der menschliche Körper kann nur Einfachzucker aufnehmen.

Spaltung der Zweifachzucker durch spezielle Enzyme auf der Oberfläche der Dünndarmzellen in Einfachzucker Transport der Einfachzucker über spezielle Kanäle durch die Dünndarmzelle in die Blutbahn.

Milchzucker Laktose: Zweifachzucker bestehend aus den Einfachzuckern Glukose und Galaktose Einziges Kohlenhydrat in Muttermilch, 40% der Energiequelle für Säuglinge Vorkommen in Milchprodukten (Milch, Käse, Joghurt, Pudding, Butter) sowie Hilfsstoff in der Medikamenten- und Nahrungsmittelzu- bereitung (Fertigartikel, Wurst etc.) Das Enzym Laktase spaltet Laktose in Glukose und Galaktose

Laktase spaltet Laktose Glukose Galaktose + Milchzucker (Laktose)

Laktasemangel Laktoseintoleranz: (= Milchzuckerunverträglichkeit) Laktose wird nicht gespalten und kann nicht aufgenommen werden.

Bei Transporter- oder Enzymmangel gelangen vermehrt nichtverdaute Zucker in den Dickdarm. Abbau der Zucker durch Dickdarmbakterien Gase: Gase: Wasserstoff H 2, Methan CH 4, Kohlendioxid CO 2 Die Zucker binden Wasser im Dickdarm Durchfall Schmerzhafte Wanddehnung, Blähungen

Laktasemangel  Meist keine Probleme nach Milchgenuss in den ersten 1-3 Lebensjahren  Bereits kurz nach Milchgenuss können Symptome auftreten:  Völlegefühl  Blähungen  Bauchgluckern  Durchfall  Bauchschmerzen (v.a. bei kleineren Kindern)

Laktoseintoleranz Bei der Laktoseintoleranz nimmt die Laktasebildung ab dem Kleinkindesalter bis zum Erwachsenenalter ab Ursache: besondere Genvariante, die 75% der Weltbevölkerung betrifft: → 2% der Skandinavier, 80% der Afroamerikaner, 100% der Asiaten Ca. 20% der deutschen Bevölkerung Die Laktoseintoleranz ist in den meisten Ländern der Normalzustand.

Nicht jeder, der diese Genvariante besitzt, entwickelt Beschwerden nach Milchkonsum. Das Alter, ab dem man Beschwerden entwickelt, ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich Genetische Testung möglich, aber zum Nachweis einer Laktoseintoleranz wenig sinnvoll!

Wie finde ich eine Laktoseintoleranz heraus?

Diagnose: H 2 -Atemtest nach Laktosebelastung H2H2H2H2 H2H2H2H2 Der aus unverdauten Zuckern von Bakterien produzierte Wasserstoff wird vom Körper aufgenommen und über die Lunge abgeatmet. H 2 -Nachweis im Test: Morgens wird auf nüchternen Magen bestimmte Menge in Wasser oder Tee gelöste Laktose (bzw. Fruktose) getrunken.

Patient beim H 2 -Atemtest

Laktoseintoleranz - Therapie Laktosefreie….Laktosearme Diät Finden der persönlichen Toleranzgrenze Eine Diät sollte nur nach einer qualifizierten Ernährungsberatung erfolgen um eine ausgewogene Ernährung der Kinder sicher zu stellen Bei der Laktoseintoleranz besteht zusätzlich die Möglichkeit das Enzym Laktase als Medikament einzunehmen

Sekundäre Laktoseintoleranz durch Schädigung der Darmzotten Alles was die Darmzotten krank macht, kann auch zu einer vorübergehenden Milchzuckerunverträglichkeit führen

Sekundäre Laktoseintoleranz durch Schädigung der Darmzotten  Zöliakie  Dünndarmbefall bei M. Crohn  Duodenitis (z.B. chron.Lamblieninfektion)  Postenteritisches Syndrom (v.a. Kleinkinder)  Vorangegangene Antibiotika-Therapie

Fruktosemalabsorption Fruchtzuckerunverträglichkeit durch mangelnde Fruktoseaufnahme

Fruchtzucker Fruktose Süßester aller natürlicher Zucker Hohes Vorkommen in Früchten und Honig Bestandteil von Haushaltszucker Saccharose = Fruktose + Glukose Seit 1960 zunehmend Verwendung als Süßmittel in industriellen Nahrungsmitteln → Konsum hat stark zugenommen

Fruktose wird durch speziellen Transportkanäle im Darm aufgenommen Die Aufnahmefähigkeit wird durch die Anzahl vorhandener Kanäle begrenzt. Sie nimmt im Laufe des Lebens zu. Man kann bei jedem Menschen eine Fruktosemalabsorption auslösen, wenn man genug Fruktose zuführt. Die erforderliche Menge ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Kleine Kinder vertragen weniger Fruchtzucker als Erwachsene.

Die gleichzeitige Einnahme von Glukose fördert die Fruktoseaufnahme Die gleichzeitige Einnahme von Sorbit hemmt die Fruktoseaufnahme Man schätzt das ca. 40% der Bevölkerung Fruktose in der heutzutage zugeführten Menge nicht aufnehmen kann. Jedoch nur 50% entwickeln Beschwerden. Entscheidend ist auch die Zusammensetzung der Nahrungsmittel:

Lebensmittel (100g) Glukose (mg) Fruktose (mg) Sorbit (mg) Apfel Apfelsaft Birne Banane Zuckergehalt einiger Lebensmittel

Was macht man, wenn eine Unverträglichkeit festgestellt wurde? Je nach nachgewiesener Unverträglichkeit laktose- bzw. fruktosefreie Ernährung für 4 Wochen. Langsame erneute Belastung mit Laktose bzw. Fruktose bis Beschwerden auftreten Beweist Diagnose Finden der eigenen Toleranzgrenze. Diät beenden, da unnötig. Weitere Untersuchungen um Ursache für Beschwerden zu finden. Beschwerden gebessert Beschwerden unverändert

Zusammenfassung Die Laktose- und Fruktoseunverträglichkeit sind keine schlimmen Erkrankungen sondern Normvarianten Beschwerden sind Bauchschmerzen, Durchfall und Blähungen Die Diagnose kann mit Hilfe eines Atemtestes gestellt werden Die Therapie besteht in einer laktose- bzw. fruktosearmen Ernährung Bei Patienten die sowohl an einer Fruktose- als auch an einer Laktoseunverträglichkeit leiden, sollte eine andere Darmerkrankung als Ursache ausgeschlossen werden Die Störung kann vorübergehend sein → im Verlauf sollte eine erneute Belastung durchgeführt werden

Durchfall hat viele weitere Ursachen

 Akuter Magen-Darminfekt  Nahrungsmittelallergie  Nahrungsmittelunverträglichkeit  Medikamenten (Antibiotika-)-unverträglichkeit  Zöliakie  Bauchspeicheldrüsenerkrankungen  Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen  Reizdarmsyndrom Mögliche Ursachen von Durchfall im Kindes - und Jugendalter

Durchfall hat viele weitere Ursachen

Eine Ursache kann z.B.die sogenannte ZÖLIAKIE sein

SYMPTOME, die an eine Zöliakie denken lassen müssen:  Bauchschmerzen, Blähbauch  Durchfall, Obstipation  Zungenbrennen, Mundwinkelrhagaden  Übellaunigkeit, depressive Verstimmung  Übelkeit, Erbrechen  Dystrophie, Perzentilenknick  Minderwuchs, verzögerte Pubertät, Sterilität  Gewichtsverlust  Müdigkeit, Anämie, Nagelauffälligkeiten,  Alopezie, stumpfe Haare  Eiweißmangelödeme, IgA-Mangel  Muskelhypotonie, neurol. Auffälligkeiten  Zerebrale Kalzifikationen  Zahnschmelzdefekte  Transaminasenerhöhung  Osteoporose, Vitamin-D-Mangel-Rachitis

Zöliakie – was ist das? Getreidekleberunverträglichkeit

ZÖLIAKIE - SYNONYME - Glutensensitive Enteropathie - Sprue : von holländisch „sprouw“, aphthöse Mundschleimhauterkrankung - Gee-Herter-Heubnersche Erkrankung

ZÖLIAKIE - HISTORIE (1) 2. Jahrh. n. Chr. Aretaios v.Kappadokien beschreibt ein Zöliakie- ähnliches Krankheitsbild, er nannte seine Patienten „koiliakos“ nach „koilia“ (Bauch) 1888 Samuel Gee beschrieb in England zöliakiekranke Kinder und nannte die Erkrankung in Anlehnung an Aretaios „coeliac affection“ - hierher leitet sich das Wort „Zöliakie“ ab

ZÖLIAKIE - HISTORIE (2) 1910 Erste Beschreibung der zöliakietypischen Mukosaveränderungen durch Benecke W.K. Dicke und van der Kamer aus Holland entdeckten, daß der Getreidekleber Gluten aus Weizen, Roggen, Gerste und Hafer die Symtome zöliakiekranker Kinder hervorrief

ZÖLIAKIE – was macht krank? GLUTEN - die klebrige Proteinfraktion von Weizen, Roggen, Dinkel und Hafer -Ethanol- unlösliche Glutenine Prolamine -Ethanol- lösliche Prolamine

ZÖLIAKIE –was macht krank? Gluten-Peptide gelangen durch die Dünndarmschleimhaut in die Darmwand und treffen dort auf das Enzym Gewebetransglutaminase Glutenpeptide verbinden sich mit dem Enzym und bewirken dann eine Reihe von Prozessen, die am Ende zu einer Darmzottenschädigung führen -die Krankheit ist assoziiert mit den HLA-Allelen DQA1*0501/DQB1*0201, welche DQ2-Moleküle kodieren -

ZÖLIAKIE Darmwand Darmzotten- schaden Gluten Antikörper

Wie geht es weiter, wenn eine Zöliakie vermutet wird? 1.Blutentnahme: Suchtest, sog. Antikörper 2.Wenn durch die Ergebnisse der Verdacht auf das Vorliegen einer Zöliakie weiter erhärtet wird: Spiegelung und Probenentnahme

Endoskopie (Spiegelung)

Probenentnahme

SYMPTOME, die an eine Zöliakie denken lassen müssen:  Bauchschmerzen, Blähbauch  Durchfall, Obstipation  Zungenbrennen, Mundwinkelrhagaden  Übellaunigkeit, depressive Verstimmung  Übelkeit, Erbrechen  Dystrophie, Perzentilenknick  Minderwuchs, verzögerte Pubertät, Sterilität  Gewichtsverlust  Müdigkeit, Anämie, Nagelauffälligkeiten,  Alopezie, stumpfe Haare  Eiweißmangelödeme, IgA-Mangel  Muskelhypotonie, neurol. Auffälligkeiten  Zerebrale Kalzifikationen  Zahnschmelzdefekte  Transaminasenerhöhung  Osteoporose, Vitamin-D-Mangel-Rachitis

Es gibt typische und untypische Verläufe

Patientin mit Diabetes mellitus und Zöliakie

ZÖLIAKIE Kommt bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen häufiger vor: z.B. Diabetes mellitus z.B. Autoimmunschildrüsenerkrankung

ZÖLIAKIE - THERAPIE Lebenslange Glutenfreie Ernährung !!!

Deutsche Zöliakie-Gesellschaft e.V (DZG)

 Akuter Magen-Darminfekt  Nahrungsmittelallergie  Nahrungsmittelunverträglichkeit  Medikamenten (Antibiotika-)-unverträglichkeit  Zöliakie  Bauchspeicheldrüsenerkrankungen  Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen  Reizdarmsyndrom Mögliche Ursachen von Durchfall im Kindes - und Jugendalter

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Was ist das und wann muss man daran denken?

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen schubweise verlaufende Darmentzündung, die in verschiedenen Bereichen auftreten kann

Wann muss man an das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung denken?  Im Zusammenhang mit Durchfall:  Blut oder Schleim im oder auf dem Stuhl  Häufig weiche Stühle mit Bauchschmerzen  Begleitsymptome: –Gewichtsverlust –Anämie (Blutarmut) –Abgeschlagenheit –Verzögerte Pubertät –Haut: Apthen

Was wird untersucht? Blutentnahme Stuhlgang: Calprotectin als Suchtest!! Ggf. Spiegelung Ggf. Kernspintomogramm

Welche Form der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gibt es? Morbus Crohn Oft an verschiedenen Stellen im Magen-Darmtrakt Manchmal mit Fisteln Colitis ulzerosa Oft kontinuierlicher Befall

Ursachen Autoimmunerkrankung z.T. vererbliche Komponente Möglicherweise auch veränderte Zusammensetzung von Abwehrproteinen (Defensine)

Was tun, wenn eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung diagnostiziert wurde ? Ruhe bewahren Vernünftige Aufklärung „verlangen“ Medikamente Ggf. Ernährungstherapie Psychologische Begleitung Ggf. DCCV-Mitgliedschaft Manchmal OP

Es gibt aber auch andere Ursachen für Blut im Stuhl Hämorrhoiden Risse (Verstopfung) „Ist gar nicht Blut“ Blutauflagerung bei Menstruation Infektion Verletzungen

Was, wenn keine Ursache für chronischen Durchfall gefunden wird?

Alarmsymptome  red flags erfassen!  Schmerzen abseits des Nabels  Ausstrahlung der Schmerzen  schwere Diarrhoe  sichtbares Blut im Stuhl  Fieber  Ungewollte Gewichtsabnahme  Wachstumsstörung  Menstruationsstörungen; Pubertas tarda  Leistungsknick  Tastbare Resistenzen  Familiäre Vorgeschichte entzündlicher Darmerkrankungen

 Akuter Magen-Darminfekt  Nahrungsmittelallergie  Nahrungsmittelunverträglichkeit  Medikamenten (Antibiotika-)-unverträglichkeit  Zöliakie  Bauchspeicheldrüsenerkrankungen  Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen  Reizdarmsyndrom Mögliche Ursachen von Durchfall im Kindes - und Jugendalter

Fazit Durchfall im Kindes-und Jugendalter kann vielfältige Ursachen haben. Bei Vorliegen von Alarmsymptomen oder bei chronischem Durchfall sollten dafür ausgebildete Spezialisten aufgesucht werden

Durchfall im Kindes - und Jugendalter WAZ-Forum 22. September 2011 PD Dr. med. Anjona Schmidt-Choudhury Dr. med. Denisa Pilic Abteilung Kindergastroenterologie Klinik für Kinder-und Jugendmedizin der Ruhr-Universität Bochum im St.Josef-Hospital Direktor: Prof. Dr. med. E. Hamelmann Vielen Dank!