Diagnostik Cholecystolithiasis Uwe Gottschalk, FEBG Caritas-Klinik Pankow Abt. Innere Medizin – Gastroenterologie, Diabetologie und allgemeine Innere
Prävalenz Diagnostik: 10 – 20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine (190.000 Cholecystektomien/a) Kosten in der Gastroenterologie: Platz 1 Refluxerkrankung Platz 2 Gallensteinleiden Diagnostik: Klinik Labor Sonographie Röntgen (?), CT, MRT/MRCP ERCP Endosonographie Berndt H, Nürnberg D, Pannwitz H. Z Gastroenterol 1989; 27: 662-666 Lammert F, Sauerbruch T. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 423-43
Zusammensetzung Cholesterinsteine (90%) zu viel Cholesterin im Verhältnis zu den (gelb-grün) Gallensäuren Gallensäuren / Cholesterin 20 : 1 Konkremente ab 13 : 1 Schwarze Pigmentsteine Calcium-Bilirubinat Braune Pigmentsteine Gemisch aus Cholesterin und Bilirubinat geschichteter Aufbau häufig im Kern Bakterien
Prädisponierende Faktoren Alter Mensch Adipositas, Hyperinsulinismus Gewichtsabnahme (CAVE bariatrische Operationen, Risiko >70%) Hypokinesie (z.B. Diabetes mellitus) Leberzirhose, Hypothyreose Fibrate Genetik Gallensäureverlust (Mb. Crohn, Z.n. OP, usw.) Hämolytische Anämien (Bilirubinatsteine) Herzklappenersatz (Bilirubinatsteine) Gallenwegsinfektionen (braune Steine)
Klinik: Biliäre Schmerzen: Akut einsetzende, gut erinnerliche Schmerzen im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die länger als 15 min, aber kürzer als 5 h anhalten (evtl. Rücken, rechte Schulter, gelegentlich Übelkeit und Erbrechen) nur geringe Spezifität ! nach erstmaligen Beschwerden entwickeln über 50% der Patienten erneute Beschwerden Labor: bei der asymptomatischen Cholecystolithiasis nicht wegweisend -Cholecystitis (CRP, LK, ASAT, ALAT,............) -Cholangitis (AP, GGT, Bilirubin,............) -Pankreatitis (Lipase,.............) Neubrand M et al. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468 Sackmann M. tsch Med Wschr 1998; 123: 945-947
Ziel: Verhinderung von Komplikationen ! Nach 5 beschwerdefreien Jahren ist die Gefahr einer Kolik wieder wie bei einem asymptomatischen Steinträger. Charakteristische Symptome sind ein Indiz für ein erhöhtes Risiko, Komplikationen zu entwickeln: nach erstmaliger Kolik 1 – 3% pro Jahr asymptomatischer Steinträger 0,1 – 0,3% pro Jahr Ziel: Verhinderung von Komplikationen !
Sonographie: Treffsicherheit mindestens 95% Sensitivität 94% Spezifität 78% Schallschatten meist erst ab 3 – 5 mm Größe Darstellung in 2 Ebenen In 2 Lagerungsvarianten 900 verschoben (Rücken- und Seitenlage) Shea JA et al. Arch Intern Med 1994; 154: 2573-2581 Trowbridge RI et al. JAMA 2003; 289: 80-85
Heister´sche Klappen Plica spiralis
Miliartuberkulose Milz Leber (pathognomonisch) Oill PA et al. Western J Med 1976; 126: 32-45
Röntgen: „orale Galle“, „i.v.-Galle“ – keine Bedeutung mehr CT: nicht zur Primärdiagnostik MRT/MRCP: zur Diagnostik der Cholangiolithiasis (Konkremente ab 3 mm relativ sicher) Endosonographie: zur Diagnostik der Cholangiolithiasis
Choledocholithiasis
ERCP/PTCD ERCP ist nur noch in Ausnahme zur Diagnostik einzusetzen Absolute Indikationen: Akute Cholangitis Obstruktiver Ikterus Biliäre Pankreatitis
Genetik – erbliche Komponente beträgt 25% A – zu viel Ausscheidung an Cholesterin B – zu wenig Ausscheidung von Phospholipiden ABCB8-Defizienz ABCG8-Genvariante ABCB11-Mutation Wann weitere Diagnostik: Familiäre Häufung Kindes- und Jugendalter Intrahepatische Steine Assoziation mit Diarrhöen Prävalenz bei Mukoviszidose 15-30% (Vergleich Altersgruppe 5%)
Komplikationen Akute Cholecystitis (Murphy´sches Zeichen) Akute Cholangitis (Charcot´sche Trias: Fieber, Ikterus, Oberbauchschmerzen Biliäre Pankreatitis Gallenblasenperforation Bouveret-Syndrom Mirizzi-Syndrom CT: Mirizzi-Syndrom
Bouveret-Syndrom: häufigste Lokalisation der Gallenblasen- perforation bei akuter Cholecystitis Perforation in bis zu 10% - in den Dünndarm, ggf. mit Ileus (Letalität 15-20%) in das Kolon, ggf. chologene Diarrhoe -ins Peritoneum in 1-2% (Letalität 30%) Nuesch 1983 Harthun 2002 Katsinelos 2002
Leberabszesse und Cholecystitiden bei unzureichender Ableitung
Cholecystitis: Dreischichtung Die Verdickung der Galenblasenwand >4 mm ist nicht pathognomonisch (akute Hepatitis, portale Hypertension, Hypoproteinämie, Rechtsherzinsuffizienz) Cholecystitis: Dreischichtung echoarmer Flüssigkeitssaum Murphy´sches Zeichen positiver prädiktiver Wert >90% + Sonographie >99% Gebel M. Chir Gastroenterol 1989; 5: 469-476 Macheiner P et al. Z Gastroenterol 1996; 34: 21-26
Mikrolithiasis Mikroskopische Mikrolithen Gallenblasenempyem Wenn Gallensteine vorhanden sind, finden sich fast immer auch Mikroskopische Mikrolithen Episodische Oberbauchbeschwerden Pankreatitisschübe Papillotomie führt in der Regel zur Beschwerdefreiheit Gallenblasenempyem
Risiko Gallenblasenkarzinom Erhöhtes Risiko bei großen und multiplen Steinen Gallenblasenpolyp Karzinom in der Lithiasis
Aus dem Sektionsprotokoll des Großen Kurfürsten Friedrich Wilhelm, gestorben am 29. April 1688 (Sektionsdatum 1. Mai 1688) ...fand man drey Steine, einen großen runden und zwei kleine längliche......von Consistentz weich und zerbrechlich und ohne allen Geschmack