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0 Prof. Dr. T. Frietsch 24.Nov 2012 Maschinelle Autotransfusion Prof. Dr. med. Th. Frietsch, Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für.

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1 0 Prof. Dr. T. Frietsch 24.Nov 2012 Maschinelle Autotransfusion Prof. Dr. med. Th. Frietsch, Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie IAKH e.V. Workshop IAKH Ludwigshafener Transfusionsgespräche 2015

2 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Homologe Transfusion Death OR 1,29; 95% CI: 1,03-1,62 Complications pulmonaryOR 1,76; 95% CI: 1,48-2,09 thromboembolicOR 1,77; 95% CI: 1,32-2,38 WoundOR 1,87; 95% CI: 1,47-2,37 SepsisOR 1,43; 95% CI: 1,21-1,68

3 2 Patient Blood Management

4 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Die Instrumente des PBM Optimierung der Hämatopoese Reduktion des BlutverlustsPostoperative Anämie Anämie: Diagnose und Behandlung Planung Chirurgie Anämiebehandlung: Eisen Erythropoetin Gerinnungsanamnese Eigenblutspende Sorgfältige Blutstillung Chirurgische Technik Hämodilution Cell Saver, MAT Gerinnungsoptimierung Achtsamkeit Monitoring Aufwärmen Iatrogene Blutverluste ↓ Gerinnungstherapie Stressulkusprophylaxe Infektionstherapie Beachte physiologische Reserven Restriktiver Transfusionstrigger Minimiere Blutverluste Optimiere HZV Optimiere Sauerstoff- versorgung Restriktiver Transfusionstrigger Anämietoleranz Anämietherapie Sauerstoffverbrauch ↓ Prompte Infekttherapie

5 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Stellenwert im Patient Blood Management Bonnlander, IAKH Transfusionsgespräche 2014

6 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Übersichtsartikel Inhalt: –Prinzipien –Gefahren –Vorzüge –Komplikationen –Geburtshilfe, Orthopädie, Gefäß-, Herz-, Kinderchirurgie –Malignomchirurgie –Mikrobielle Kontamination –Komplikationen –Kosten –Ausbildung CME

7 6 Agenda Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc. Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen Qualitätssicherung Häufige Fehler Ökonomie

8 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Grundlagen

9 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Teilschritte (200 ηm) * nach Größe und spez. Gewicht *

10 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Zentrifugation von Blut Prinzip auch zur Plasmapherese und Komponententrennung

11 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Geräte CATS, Fresenius Cell Saver V, Haemolyte 2+ Ortopad Haemonetics Electa, Sorin Autolog, Medtronic

12 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Funktionsprinzipien Wundblut-Retransfusion Kontinuierliches Wasch- und Separationsverfahren Diskontinuierliches Wasch- und Separationsverfahren

13 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Zentrifugation – Separation der Blutzellen

14 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Latham-Glocke

15 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Wirkweise der Latham-Glocke

16 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Funktionsprinzip der Lathamglocke

17 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Dynamic Disk-Funktionsweise

18 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Dynamic Disk- Wirkprinzip

19 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Funktionsprinzip CATS

20 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Funktionsprinzip CATS

21 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Wirkprinzip CATS

22 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Waschlösungen NaCl 0,9% VE, Infusionslo ̈ sung 296 mval Elektrolyte, Baxter PEP, 3,2% Gelatine, pH 7,40, cHCO3 24 mmol/l

23 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Eliminations- und Recovery-Raten

24 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Einzelne Schritte, FAQ Reservoir Priming mit >200ml NaCL + Heparin Sog bis -0,6bar ohne hohe Hämolyserate Hanssen et al, A&I, 2006, 47, S118 Kein Einsaugen von Knochenzement Reservoirfilter nm (Knochensplitter, Gewebereste, Zellaggregate, Koagel) Aufbereiten nach ausreichender Füllung Glocke, diskontinuierlich, sonst Hkt niedriger Waschen eliminiert Heparin, Cytokine, Prokoagulantien, Enzyme zu 95-99% Retransfusion innerhalb 6h Bed-side Test nur bei Diskonnektion des Systems notwendig

25 24 Agenda Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken Theorie – Effektivität, Komplikationen, Indikationen, etc. Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen Qualitätssicherung Häufige Fehler

26 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Effektivität Vermeidung Fremdblutexposition

27 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Effektivität Erst- AutorJahrLevelStudiePatientenFremdblutrisikoOutcome Carless Cochrane Meta- Analyse51 RCT gemischt -39% (Orthopädie 58%)weniger Infektionen u. Infarkte Shenolikar19971+RCT(Orthopädie, Knie-TEP) Reduktion von 80 auf 16% Wang Metaanalys eHerzchirurgie- 40% Klein20081+RCTkein Effekt Herzchirurgie Bowley20061+RCT44Penetrations-Bauchtrauma: 6,5 vs Einheiten Duffey Metaanalys e1060verminderte Infektionsrtate Murphy20051-CT61Herzchirurgie -19% Miranjan20061-RCT80vermindert Djaiani20071-RCT226 geriatr. Herzchirurgie: kein vermindertes Fremdblut-Risiko, mehr FFP weniger POCD(6vs15%) und Embolierate Tagaki Metaanalys e4RCTsgemischt:-37% Allam Systematisc he Meta- Analyse Geburtshilfe: geringere Mortalität, weniger Komplikationennicht mehr Fruchtwasserembolien

28 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Komplikationen Fettembolie (diskontinuierliche Verfahren) Luftembolie Infusion von Knochenpartikeln und Knochenzement Hämolyse (nicht immunogen), Kalium und Hb-Infusion Febrile Transfusionsreaktion (Cytokine, Opsonine, aktivierte Thrombo- und Leukozyten) Verwechslung Bedienerfehler, Gerätedysfunktion Koagulopathie (Heparin/GF-Auswaschung, Akivierung), DIC Kontamination (Reinigungslösung, Antokoagulantien, Mikroaggregate, Detritus, Erreger) Bedienerfehler Tumorzellinfusion Cytokininfusion und Adhesionsmoleküle von aktivierten Leukozyten durch Zentrifugation, Leukozytenreinfusion MAT-Syndrom* (Salvaged Cell Syndrome-Koagulopathie Hypotonie nach Reinfusion durch Bradikinin aus Thrombos * Sloan et al. Anesth Analg 2009; 109:38-42

29 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Problematische Indikationen Kontaminierte Darmchirurgie: nicht unbedingt kontraindiziert, wenn Antibiose gegeben wird, Darminhalt nicht eingesaugt und zusätzliche Waschgänge durchgeführt werden Empfehlung Grad 1 C Guidelines ESA Eur J Anesthesiol 2013; 30: Offenes Bauchtrauma: Mehr Erreger in MAT-Konserve, aber gleiche Rate an Infektionen Evidenz: RCT n=44, Observation n>150 ≈ Grad 1C z.B.: Ozman et al: J Trauma 1992; 32; 36-9 Ashworth et al. BJA 2010; 105: Geburtshilfe: Nicht mehr Fruchtwasserembolien, Infektionen oder fetale Erys (mütterliche Immunisierungsrate gleich) Empfehlung Grad 1 C Guidelines Obstetric Anesthesia OAA/OAGBI, NIH 2005

30 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Einsatz in der Onkologie Verwendung im Ausnahmefall auch ohne Radiatio –Siehe IAKH Nachrichten –Laut NIH und ESA Guidelines auch bei urologischer Krebschirurgie (EJA 2013; 30:270-84) vizseraler, Leber und Cervix- Krebschirurgie (laut Meta-Analyse Waters, Transfusion 2012) Bestrahlung laut Richtlinien: –Notwendigkeit einer Herstellungserlaubnis –Kooperation mit Strahlentherapie vor Ort Tumorchirurgie- Leukozytendepletionsfilter ist nur fraglich ausreichend (laut Hanssen) „50Gy die einzig sichere und empfohlene Methode in der Tumorchirurgie“

31 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Meta-Analyse Cell Saver in der Krebschirurgie Alle Prostata-Chirurgie

32 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Diskussion

33 32 Agenda Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc. Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen Qualitätssicherung Häufige Fehler Ökonomie

34 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Spezialanwendungen Intraoperativ –MAT bei Kindern –MAT bei Massivtransfusion –MAT bei Zeugen Jehovahs –Herzchirurgie –MAT bei HIT Unklarer Blutverlust –Koagulopathie –Gefäßchirurgie, gedeckt rupturiertes Aortenaneurysma Postoperativ –Knie-TEP –Spondylodese –H-TEP-Wechsel –Koagulopathie

35 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Alternativen zu Heparin bei HIT II

36 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop HIT 2- CAPD CAPD – Citrat, Adenin, Phosphat, Dextrose (Fenval, Braun,PAL, etc) –Wird nahezu komplett ausgewaschen –Keine Kreuzallergie –Aber 2,3-DPG und p50 niedriger- Heparin besser (Lorentz et al. Hämatologie 1994; 3: ) LösungLagerungsdauerInhaltstoffe (pro 100ml)Funktion CPD21 Tage Sodium Citrate (dihydrate) g Citric Acid (monohydrate) g Dextrose (monohydrate) g Monobasic Sodium Biphosphate (monohydrate) g Verhindert Koagulation durch Calciumcitrat- chelation Ernährung Erys pH Puffer CPDA135 Tage Sodium Citrate (dihydrate) g Citric Acid (monohydrate) g Dextrose (monohydrate) g Monob asic Sodium Biphosphate (monohydrate) g Adenine g Wie oben Erhält ATP/Energiestoffwechsel in Erys SAGM42 Tage Dextrose (monohydrate) g Sodium Chloride g Adenine g D- Mannitol g Ernährung Erys Reguliert osmotischen Druck Erhält ATP/Energiestoffwechsel in Erys stabilisert Ery-Zell- Membran /verhindert Hämolyse Übersicht über Ernährungs/Lagerungsslösungen für Erythrozyten Lorentz A.

37 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop HIT II - Argatra Cell Saver bei einer Antikoagulation mit Argatroban: Dazu wird in das Sammelreservoir soviel Argatroban vorgelegt, dass eine Endkonzentration von 10 mg/l Blut erreicht wird Reservoirvolumen 500 ml = 5 mg, 1000 ml = 10 mg Bei Endkonzentration (10 μg/ml)ist Reservoir von 2 h bei RT ungerinnbar. Im anschließenden Waschschritt wird das Argatroban komplett entfernt. Untersuchungen von Prof. Pötzsch aus Bonn Aber off-label-use

38 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop MAT bei Kindern Kontinuierliche Verfahren CATS Latham Glocken speziell für Kleinkinder und Sa ̈ uglinge 55 und 70 ml (Hkt?) Als alleinige Methode schwierig KG<10 kg (BV von 30-40% des gesamten Blutvolumens wird selten toleriert), deshalb erst >20-25kg alleinig empfohlen Bei Säuglingen in 10ml EK/kg KG (Hb anstieg von 2-3 g/dl) aus der Hand Skoliose-, Kinderherz- oder Tumorchirurgie

39 38 Agenda Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc. Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen Qualitätssicherung Häufige Fehler Ökonomie

40 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Der AK Blut bittet die Bundesärztekammer bei der Novellierung der Richtlinien *) 2015 die fachlichen Anforderungen bei der MAT in Bezug auf Indikation Untersuchung auf Infektionsmarker Qualitätsanforderungen Dokumentationspflicht erforderliche transfusionsmedizinischen Sachkunde zu konkretisieren. Bis dahin kann davon ausgegangen werden, dass die bisherige Praxis toleriert wird. *) Richtlinien zur Herstellung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten

41 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Prozessqualität: TFG § 14 Dokumentation, Datenschutz (1) Die behandelnde ärztliche Person hat jede Anwendung von Blutprodukten und von gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen für die in diesem Gesetz geregelten Zwecke, für Zwecke der ärztlichen Behandlung der von der Anwendung betroffenen Personen und für Zwecke der Risikoerfassung nach dem Arzneimittelgesetz zu dokumentieren oder dokumentieren zu lassen. Die Dokumentation hat die Aufklärung und die Einwilligungserklärungen, das Ergebnis der Blutgruppenbestimmung, soweit die Blutprodukte blutgruppenspezifisch angewendet werden, die durchgeführten Untersuchungen sowie die Darstellung von Wirkungen und unerwünschten Ereignissen zu umfassen. (2) Angewendete Blutprodukte und Plasmaproteine im Sinne von Absatz 1 sind von der behandelnden ärztlichen Person oder unter ihrer Verantwortung mit folgenden Angaben unverzüglich zu dokumentieren: 1. Patientenidentifikationsnummer oder entsprechende eindeutige Angaben zu der zu behandelnden Person, wie Name, Vorname, Geburtsdatum und Adresse, … 3. Menge und Stärke, 4. Datum und Uhrzeit der Anwendung. Bei Eigenblut sind diese Vorschriften sinngemäß anzuwenden.

42 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Datenlage: Evidenz Grad IV (Expertenurteil)  keine verbindlichen „Leitlinien“ in bezug auf die Details der Qualitätskontrolle Strukturqualtität: Verantwortlichkeiten, Qualifikation, Dokumentation, Beschreibung der krankenhauspezifischen Indikationen und Kontraindikationen Prozessqualität: Beschreibung der Abläufe, Definition und Art der Durchführung der Qualitätskontrollen, vierteljährlich: Erythrozytenausbeute >80%, Auswaschrate Plasma > 90% Produktqualität: jeder Lauf: Menge, Hämatokrit 1x pro Lauf/Tag (> 50), Farbverlust im Schlauch zu Abfallbeutel Hansen E, Dietrich G, Kaspar S, Leidinger W, Singbartl G, Wollinsky K: Vorschläge zum internen Qualitätsmanagement bei der Retransfusion von intra- oder postoperativ gewonnenem Wund-/Drainageblut. Anästhesiol Intensivmed 43: 81-84, 2002 Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J, Wille J, Roth G: Ergebnisqualität bei der maschinellen Autotransfusion und Einflussfaktoren. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39: , 2004 Hansen E, Seyfried T: Maschinelle Autotransfusion. Anaesthesist 60: , 2011

43 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Handout für Transfusionsbeauftragte (regionaler Arbeitskreis) Produktqualität Jedes Präparat wird mit Angabe der Patienten-ID (Patientenetikett mit Name, Vorname, Geburtsdatum), Datum und dem zeitlichen Beginn der Sammlung beschriftet und vor Retransfusion entlüftet. Produktqualität als Freigabekriterium zur Retransfusion Dokumentierte Angabe des Volumens und des Hämatokrit pro Patient. Der Hämatokrit sollte bei Glockensystemen > 50 % sein. Beobachten des Farbverlustes im Schlauchsystem während des Waschvorgangs. Die Probenentnahme erfolgt in eine heparinisierte BGA-Spritze aus dem Schlauch der Konserve, der als Zuleitung von der Maschine dient, alternativ aus dem Transfusionssystem. Die Bestimmung folgender Präparateparameter ist möglich: Hb (> 17g/dl) Hkt (> 55%) Kalium (< 2,4) ggf. Leukozyten / Thrombozyten (fehlerbefaftete Messung wg. Erythrozytentrümmern) ggf. Restheparin ggf. Gesamteiweiß (zeitaufwendig) Freies Hämoglobin im Überstand messen (EDTA, umgehend mit 1000U/min zentrifugieren; Norm < 500 mg/dl)

44 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Sammelvorgang: Beginn: Uhr Ende: Uhr Geschätzter Blutverlust ca.: ml inkl. Tücher Reservoirinhalt: ml davon Heparin-Lsg. ca. ml Aufbereitung: Nicht durchgeführt, weil: Waschmodus Retransfusionsmenge: ml Retransfusion: Die Aufbereitung & Retransfusion muss 6 h nach Sammelbeginn abgeschlossen sein! Vor Re-Transfusion Quali-Ko durchführen! Retransfusionsbeginn: Uhr Im OP  im AWR  Intensiv  Patient:prae OPpost-OP Hb: Hk: Gerätetyp: Cell saver 5  Orthopad  Chargenetikette von Reservoir, Saugleitung, Autotransfusionsset & Waschlsg. auf der Rückseite des Protokolls anbringen! Qualitätskontrolle: Hkt Freies Hb Kalium Bei Diskonnektion Bedside-Test! Patient: Präparat: Patientenetikett (Name, Vorname, Geb. Datum) Datum: Anwendender Arzt / Schwester Dokumentation, Formulare Etiketten

45 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Prozess- und Produktqualität MAT Effektivität der Sammlung von Wundblut Wiedergewinnungsrate an Erythrozten aus dem gesammelten Wundblut Weitgehendes Auswaschen potentiell schädlicher Verunreinigung MAT notwendig zur Vermeidung homologer Transfusion (erfahreneres chirurgisches Team, neue chirurgische Technik)?

46 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Sammlung und Wiedergewinnung Anteil an aufgefangenem Wundblut: Bei Blutverlustes in der Regel nur visuelle Abschätzung möglich Wiedergewinnungsrate an Erythrozten aus dem gesammelten Wundblut

47 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Anteil des aufgefangenen Wundblutes In der Regel nur visuelle Abschätzung des Blutverlustes möglich, sehr unzuverlässig, Schätzung umso ungenauer je größer der Blutverlust Schöler et al Errechneter Blutverlust Geschätzter Blutverlust

48 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Verlust von gesammelten Erythrozyten Koagulation (meist unzureichende Antikoagulation) Hämolyse (Wundgebiet, mechanisch durch Saugvorgang, u.a. durch Luftbeimischung, saures Milieu im aufbereiteten EK?, Beladung der Erythrozyten mit Mediatoren?) Auswaschvorgang (hohe Pumpgeschwindigkeit, hohe Waschvolumina, Sensorfehlfunktion)

49 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Wiedergewinnungsrate an Erythrozyten Wiedergewinnungsrate (%) = (V EK x Ht EK / V WB x Ht WB ) x 100 (V EK =Volumen gewaschener Erythrozyten, V WB = Volumen Wundblut, Ht EK =Hämatokrit gewaschene Erythrozyten, Ht WB =Hämatokrit Wundblut) Ziel: Wiedergewinnungsrate > 80 % Schwierigkeit: repräsentative Probeentnahme aus dem Sammelgefäß, aus dem gewaschenen EK (Sedimentation der Erythrozyten) Vorgeschlagene Häufigkeit der Bestimmung: vierteljährlich (Hansen et al. 2004)

50 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Verhältnis der retransfundierte Erys zum Anteil vom Blutverlust OP: Hüftendo- prothese Implan- tation Wechselgesamt Intraoperativ42%44%43% Postoperativ64%78%69% Lorentz et al. 1991

51 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop : Gehalt der aufbereiteten Konzentrate an Erythrozyten Hämatokrit Latham-Zentrifugenglocke > 50% OrthoPAT, CardioPAT > 70% CATS > 60% Bei Unterschreiten, nach Ursachen suchen: Bediener, Sensoren, automatische Programme

52 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut Gewebe-, Knochenfragmente, Koagel, Mikroaggregate, Fett freies Hämoglobin, Serumeinweiß, K+, Heparin Mikrobielle Verunreinigungen, aktivierte Leukozyten, aktivierte Thrombozyten, aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren

53 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut Gewebe-, Knochenfragmente, Koagel : quantitativ entfernt durch 40 – 170 μm Filter im Reservior und durch den Waschvorgang Mikroaggregate, Fett: quantitativ entfernt durch Waschvorgang (CATS) oder 20 μm Mikrofilter bei Transfusion (Glockensysteme)

54 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut Lösliche Verunreinigungen: Auswaschrate (AR) = 1 – [Menge der Verunreinigung (M EK ) im autologen EK / Menge im prozessierten Wundblut (M WB )] M = V fPh X K fPh flüssige Phase=(1-Ht) x Volumen Auswaschrate (AR): 95 – 99 % Heparin, Serumeinweiß, aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren

55 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile: hämolysebedingt (freies Hämoglobin, K+) Häufig verwendete Parameter, jedoch in der Praxis nicht zur „Freigabe“

56 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Figure 1. The concentrations of potassium (K+) and free hemoglobin (Hb) in expired whole blood versus cell-saver wash volume. Szpisjak D F et al. Anesth Analg 2000;91:40-43 Waschvolumen und Auswaschrate

57 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Freies Hb - Bedside Bestimmung HemoCue® Plasma/Low Hb 0—3.00 g/dL Visuell Sensor am MAT-Gerät HemoCue®

58 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile: hämolysebedingt (freies Hämoglobin, K+) Hämolyse tritt auch nach Aufbereitung auf, auch in der Laborprobe Ursachen: ? saures Mileu? Beladung der Erythrozyten mit Mediatoren? frHb als Qualitätskriterium sehr variabel angegeben: freies Hb: < 200 – 500 mg/dl K+: 2,4 – 2,6 mmol/L Zu frHb: Hansen et al. 2002, Hansen et al. 2011

59 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile: Freies Hämoglobin Freies Hb (mg/dl)CATS (n=30)CS 5 (n=30) Reservoir x+s (Variationsbreite) 301,1  47,5 (195,0 – 356,1) 304, (179,9 – 353,9) Retransfundat x+s (Variationsbreite) 301,8 + 57,6 (186,3 – 370,2) 230,2 + 93,6 (41,1 – 368,2) Waibel et al. 1998: Hüftgelenkendoprothetik

60 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut Gewebe-, Knochenfragmente, Koagel, Mikroaggregate, Fett freies Hämoglobin, Serumeinweiß, K+, Heparin Mikrobielle Verunreinigungen, aktivierte Leukozyten, aktivierte Thrombozyten, aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren

61 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile aktivierte Leukozyten, aktivierte Thrombozyten,aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren Leukozyten: Zahl reduziert; unveränderte, gering gesteigerte oder reduzierte Funktion der PMNL Thrombozyten: um >95% reduziert, kein Hinweis auf Gerinnungsaktivierung beim Patienten Gerinnungsfaktoren, Komplementfraktion: entsprechend Serumeiweiß reduziert, kein Hinweis auf Aktivierung der Kaskaden beim Patienten u.a. Waibel 1998: Hüftgelenkendoprothetik, Innerhofer und Wiedermann2002: Orthopädie, Vermeidjen et al.2008: Kardiochirurgie

62 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile: Mikrobielle Verunreinigungen offenes System Keime aus der OP-Luft und dem Wundgebiet Keimzahl abhängig von Art des Eingriffs und der Zahl der Personen im OP intensiver Kontakt der Luft mit dem Wundblut beim Aufsaugen

63 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Entfernen unerwünschter Bestandteile: Mikrobielle Verunreinigungen Keimnachweis Reservoir: 0 / 56 Retransfusionsblut: 3 / 56 Andere Untersuchung ergaben bei postiven Befunde: Keimzahl Median 0,1 / ml min-max 0,1 – 6 / ml Literatur: Keimnachweis z.T. deutlich höher  Einsatzzeit von 6 h nicht überschreiten Lorentz et al. 1991

64 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Gerätewartung Prophylaktische Wartung 1x / Jahr Wenn Wiedergewinnungs- und Auswaschrate Grenzwert unterschreiten  Wenn Gehalt der aufbereiteten Konzentrate an Erythrozyten wiederholt nicht den Richtwerten entspricht und kein Bedienungsfehler erkennbar ist  Sensoren und Programme überprüfen lassen

65 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Ausbildungskurrikulum Aushändigung der Arbeitsanleitung Sorgfältige Geräteeinweisung, Nachweis der Fähigkeit, des Autotranfusionsgerät aufzurüsten und zu betreiben Dokumentation der Anwendung und Übersicht der Nachschulungen im praktischen Betrieb Fortbildung über - Sammlung von autologem Blut und dessen Veränderungen bei der Operation und dem Sammelvorgang - Funktion des maschinellen Autotransfusionsgerätes - Störquellen und mögliche Fehlbedienung - Qualität des autologen Erythrozytenkonzentrates - Potential verbleibende Verunreinigungen, insbesonder bei Fehlbedienung oder Fehlfunktion - Maßnahmen zur Sicherung von Struktur-, Prozess- und Produktqualität - Identitätsicherung bei Ortswechsel des Patienten/MAT-Gerätes - Dokumentation der Aufklärung des Patienten und des Einsatzes des Gerätes

66 65 Agenda Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc. Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen Qualitätssicherung Häufige Fehler Ökonomie

67 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Fehler aus dem IAKH Register Niedriger HB im hergestellten MAT-Konzentrat Verwechslung MAT_Spülbeutel und NACL-Infusion (CM2723/2010) Verzögerter MAT-Aufbau durch Personalmangel Namensverwechslung bei Aufbereitung des Cell Saver Reservoirs ( N4E7) Ineffektiver Einsatz der MAT Kontamination des Cell Saver Reservoirs ( A6R8) Fehlanschluss des Cell Saver Reservoirs ( S6M7) Autotransfusionssystem verstopft (CM 4603/2010) Reservoir konnte nicht gewaschen werden, System dicht (CM 29530/2012) Bedienungsfehler beim Ortopad ( L4L6) Einweisung MPG Ausbildung Curriculum ? Führerschein ? Logbuch

68 67 Agenda Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc. Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen Qualitätssicherung Häufige Fehler Ökonomie

69 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Wirtschaftliche Aspekte Entscheidung zum differenzierten Einsatz (Mannheimer Modell) Cost-effectiveness is impacted by many factors, not the least of which is the “cost” of transfusion. Many studies have shown the cost of acquiring blood is only 20-33% of the total cost of delivery of the blood to the patient [14]. Such analyses generally do not take into account the complications of allogeneic transfusion that can be avoided by using RCS. While most authorities believe that cost-effectiveness is readily achieved when the equivalent of two RBC units are salvaged, in the opinion of some blood management experts, if the full costs are considered, cell salvage is cost-effective when the equivalent of one unit of RBC is recovered [15]. 14. Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Transfusion. 2010;50: Waters J, Dyga R, Waters JF, et al. Transfusion. 2011;51:

70 Transfusionsgespräche der IAKHMaschinelle Autotransfusion Workshop Danke für die Aufmerksamkeit


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