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16. Mai 2011 Infotag WGKK Andreas Kolm. 16. Mai 20112 Herzlich Willkommen in der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK)

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1 16. Mai 2011 Infotag WGKK Andreas Kolm

2 16. Mai Herzlich Willkommen in der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK)

3 16. Mai Wichtige Daten zur WGKK l Versicherte der WGKK (Stand 2010) Anspruchsberechtigte: Beitragszahlende: Angehörige: l Mitarbeiter der WGKK (Stand 2009) Gesamt: Verwaltung: Gesundheitszentren: 714 Hanusch-Krankenhaus: 1.332

4 16. Mai Wichtige Daten zur WGKK l Versicherungsleistungen (2009) Gesamt in EUR

5 16. Mai Weitere Infos

6 16. Mai 2011 Unser Gesundheitssystem im internationalen Vergleich

7 16. Mai Unser Gesundheitssystem im Vergleich Finanzierung der unterschiedlichen Gesundheitssysteme Quelle: Europäisches Parlament 1998

8 16. Mai Fragen l Warum Pflichtversicherung? l Was/wer sind gute bzw. schlechte Risken? l Wäre es nicht besser, wenn sich jeder selbst versichern würde und sich dabei eine Krankenkasse aussuchen könnte? l Ist das Versicherungsprinzip nicht was veraltetes aus dem 20. Jahrhundert?

9 16. Mai Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 2: Euro Health Consumer Index 2007 Quelle: EHCI 2007 Rang Austria1 Netherlands2 France3 Switzerland4 Germany5 Sweden6 Norway7 Finland8 Denmark9 Belgium10 Österreich ist an erster Stelle von 29 gelisteten Europäischen Ländern !

10 16. Mai Qualität: Euro Health Consumer Index 2007 Detailbewertung Unser Gesundheitssystem im Vergleich

11 16. Mai Quelle: Europäische Kommission, Eurobarometer 2010 Unser Gesundheitssystem im Vergleich

12 16. Mai Quelle: Europäische Kommission, Eurobarometer 2010 Unser Gesundheitssystem im Vergleich

13 16. Mai Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 1: European Foundation 2004 Quelle: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004: Quality of life in Europe Quality of health services (Scale 1-10)

14 16. Mai 2011 Das Österreichische Sozial- und Gesundheitssystem

15 16. Mai Soziale Sicherheit Quelle: EUROSTAT,

16 16. Mai Sonstiges Arbeitslosigkeit Familie Krankheit, Invalidität Alter, Hinterbliebene Andere Steuern Pensionisten Selbständige Arbeitnehmer Staat als Arbeitgeber private Arbeitgeber Struktur der SozialausgabenFinanzierung der Sozialausgaben Soziale Sicherheit Quelle: BMSK Wofür die Mittel verwendet werden und wer sie zahlt (Österreich 2001, in %)

17 16. Mai Beitrags- Steuer- zahler Patient BundSVLänder/Gem. Wertschöpfungskette des öffentlichen Gesundheits- und Sozialwesens Steuern Beiträge Quelle: WGKK Bundesgesund- heitsagentur Landesfonds - AkutspitälerPflege: - Stationäre Altenhilfe, - soziale Dienste - Ärztliche Hilfe - Medikamente, - Heilbehelfe, Hilfsmittel, - Hauskrankenpflege, - Transport, - med. Reha, - Prävention, - etc. Eigenmittel, Selbstbehalte Gesundheitswesen

18 16. Mai Gesundheitswesen Gesamt (100 %) Öffentlich (73,7 %) Quelle: ST.AT Privat (19,6 %) stationär (34,1 %) ambulant (17,9 %) Medikamente, Geräte, etc (10,9 %) häusliche Langzeitpflege (6,1 %) sonstiges (4,7 %) stationär (5,7 %) ambulant (6,4 %) Medikamente, Geräte, etc (6,2 %) sonstiges 380 (1,3 %) Investitionen (5,4 %) Priv.-Gemeinnützige 357 (1,2 %) Betriebsärztl. Leistungen 39 (0,1 %)

19 16. Mai Beiträge von Versicherten und Dienstgebern Andere Einnahmen ~ 33,5 Mrd. Euro ~ 7,5 Mrd. Euro ~ 27,4 Mrd. Euro Krankenversicherung Pensionsversicherung 2006 Sozial- versicherung ~ 1,3 Mrd. Euro Unfallversicherung ~ 12,4 Mrd. Euro EinnahmenAusgaben Die Mittel der Sozialversicherung von fast 41 Mrd. Euro entsprechen 62 % des österreichischen Bundesbudgets oder 16 % des BIP Quelle: HV Gesundheitswesen

20 16. Mai Quelle: EU-Kommission, Stat. Bundesamt D, EUROSTAT, OECD, Gesundheitswesen

21 16. Mai Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP (2003) Quelle: OECD 2006 Gesundheitswesen

22 16. Mai EU12=Eurozone, EU10=neue Mitgliedstaaten, gewichtete Durchschnitte Quelle: IHS – Health System Watch Öffentliche Gesundheitsausgaben in Europa (in % aller Gesundheitsausgaben; Jahr 2004 oder letztverfügbare Zahl) Gesundheitswesen

23 16. Mai Organisation des Gesundheitschance der Menschen ist nur zum Teil vom Gesundheitssystem ist daher auch Arbeitsmarktpolitik, Einkommens- politik, Wohnungspolitik, Bildungs- politik, Frauenpolitik, Gesundheitschance ist nur begrenzt durch individuelle Entscheidungen bestimmt oder finanzielle Risiko in Folge einer Erkrankung kann daher nicht primär der Eigenverantwortung anheim gestellt werden. Gesundheit* - Einflussfaktoren 10 % % % Gesundheitssystem individueller Lebensstil soziale, ökonomische und natürliche Umwelt; biologische und genetische Gegebenheiten * vermeidbare Mortalität

24 16. Mai Armut kann Ihre Gesundheit gefährden oder wie finanzielle Not, Arbeitslosigkeit, schlechte Wohnverhältnisse das Leben verkürzen. Sozial Schwache (Arme) sind wesentlich öfter krank als Wohlhabende. Die sogenannte Managerkrankheit mit Bluthochdruck und Infarktrisiko tritt bei Armen dreimal häufiger als bei Managern auf. Die enorme Stressbelastung unter prekären Lebensbedingungen macht krank. Ungleichheit vor dem Tod. Die empirischen Daten scheinen die Volksweisheit zu bestätigen: Lieber reich und g´sund als arm und krank. Zahlen über die Sterblichkeit in Österreich zeigen uns auf die Spitze getrieben die Ungleichheit vor dem Tod: Wer geringes Einkommen und geringe Bildung hat, stirbt durchschnittlich früher als diejenigen mit höherem Einkommen und höherer Bildung. Eine gespaltene Gesellschaft ist ungesund. Eine Gesellschaft, die Arbeitslosigkeit hinnimmt, schlechte Wohnverhältnisse für Einkommensschwache zulässt, Bildung für wenige bietet, produziert Krankheit. Eine gespaltene Gesellschaft gefährdet die Gesundheit. Auch reiche Raucher leben länger. Organisation des Gesundheitswesens Quelle: Martin Schenk, (Diakonie, Österreichische Armutskonferenz)

25 16. Mai Organisation des Gesundheitswesens Gesundheitsvorsorge ist eine öffentliche Aufgabe, die Politik muss ihre Verantwortung wahrnehmen! Im freien Markt wären die Bergbauern nie mit elektrischer Energie versorgt worden Walter Fremuth, ehemaliger Verbund-Chef zur Liberalisierung im Bereich öffentlicher Infrastruktur Staat oder Markt ?

26 16. Mai versagt der Markt Im Gesundheitswesen versagt der Markt als Steuerungsmechanismus anbieterdominiert Der Gesundheitsmarkt ist anbieterdominiert: Anbieter/Ärzte haben Informationsmonopol Bestimmen als An- bieter über die Nachfragemenge Steuern Patienten- karrieren Regulierung Öffentliche Regulierung des Gesundheitsmarktes ist notwendig denn daher Quelle: WGKK Der Gesundheitsmarkt kann sich nicht selbst steuern und braucht daher Regulierung Organisation des Gesundheitswesens

27 16. Mai Ziele der Regulierung des Gesundheitsmarktes Definition: Regulierung ist die zielgerichtete und nachhaltige Kontrolle durch eine öffentliche Einrichtung über Aktivitäten, die von einer Gemeinschaft als wichtig bewertet werden. (nach Selznick 1985) Ziele der Regulierung: Gerechte Verteilung der Kosten und des Nutzens auf die Bevölkerung Gerechte Verteilung der Ressourcen Zugänglichkeit für alle Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung Qualität Zufriedenheit Positiver Beitrag des Gesundheitssystems zum Gesundheitszustand der Menschen Quelle: WGKK Organisation des Gesundheitswesens

28 16. Mai Instrumente der Regulierung (Beispiele) Information Benchmarking Leitlinien Verträge öffentliches Eigentum Finanzierungsformen Besteuerung Gesetzgebung Quelle: WGKK Instrumente der Selbstverwaltung der Krankenversicherung Instrumente der Politik Organisation des Gesundheitswesens

29 16. Mai 2011 Prinzip Selbstverwaltung am Beispiel der WGKK

30 16. Mai Sozialversicherung Träger der Sozialversicherung

31 16. Mai Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG) Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG) Bauern - Sozialversicherungsgesetz (BSVG) Beamten- Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (B-KUVG) Arbeitslosenversicherungsgesetz (AlVG) Karenzgeldgesetz (KGG) Sozialversicherung Gesetzliche Grundlagen der Sozialversicherung

32 16. Mai Pflichtversicherung l die Versicherung entsteht kraft Gesetz l der Versicherungsschutz tritt sofort - auch bei Vorerkrankung - ohne Wartezeit ein l Beitragshöhe ist unabhängig vom individuellen Risiko l beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen l große Versichertenzahl garantiert große Risikostreuung l geringe Verwaltungskosten l starke Verhandlungsposition gegenüber Vertragspartnern (Ärzte, Pharmaindustrie, etc.) Sozialversicherung

33 16. Mai Durch die Sozialversicherung geschützte Personen Krankenversicherung Unfallversicherung Pensionsversicherung 8 Millionen 3,2 Millionen = 98,5 % der österreichischen Bevölkerung 5,7 Millionen 8,2 Millionen Quelle: HVB/Stand 2003 Sozialversicherung

34 16. Mai Berufliche Selbstverwaltung z.B. Arbeiterkammer, Wirtschafts- kammer, Ärztekammer,... Territoriale Selbstverwaltung Gemeinden Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Formen der Selbstverwaltung in Österreich Selbstverwaltung bedeutet, dass der Staat Aufgaben der öffentlichen Hand Personengruppen überlässt, die davon unmittelbar betroffen sind ArbeitgeberArbeitnehmer Vertreter der Versicherten und der Dienstgeber führen die Geschäfte der Sozialversicherungsträger. Der Staat hat nur ein Aufsichtsrecht. Selbstverwaltung

35 16. Mai Die Selbstverwaltung der WGKK Vorstand 12 Arbeitnehmer 3 Arbeitgeber Generalversammlung 24 Arbeitnehmer 6 Arbeitgeber Kontrollversammlung 2 Arbeitnehmer 8 Arbeitgeber eine davon: Obfrau Leitender Angestellter Büro Quelle: WGKK Selbstverwaltung

36 16. Mai Selbstverwaltung Geschäftsführung l Gem. § 434 ASVG führt der Vorstand die Geschäfte der WGKK l Zur Unterstützung des Vorstandes bei der Geschäftsführung gibt es das Büro (Verwaltung), dem auch laufende Angelegenheiten der WGKK übertragen werden können

37 16. Mai Selbstverwaltung l Der Vorstand besteht aus 12 Vertreter/innen der Dienstnehmer und 3 Vertreter/innen der Dienstgeber l Die Zusammensetzung ergibt sich aus den Ergebnissen der Arbeiterkammer- bzw. Wirtschaftskammerwahlen l Der Vorstand wählt aus seiner Mitte die Obfrau/den Obmann und zwei Stellvertreter l Obfrau/Obmann: Dienstnehmer l 1. Stellvertreter/in: Dienstgeber l 2. Stellvertreter/in: Dienstnehmer

38 16. Mai Selbstverwaltung l Obfrau Mag a. Ingrid Reischl l 1. Stv. der Obfrau Mag. Alexander Herzog l 2. Stv. der Obfrau Manfred Anderle

39 16. Mai Büro zur Unterstützung der Selbstverwaltung

40 16. Mai Diskussionsfragen zur Selbstverwaltung l Warum gibt es die Selbstverwaltung? l Macht das Konzept Selbstverwaltung noch Sinn? l Was wäre in der Gesundheitsversorgung der Wienerinnen und Wiener ohne Selbstverwaltung anders? Gäbe es Unterschiede? l Gibt es Interessen, die Selbstverwaltung abzuschaffen? Welche könnten das sein?

41 16. Mai 2011 Gesundheitsverbund der WGKK

42 16. Mai Gesundheitsverbund l Hanusch-Krankenhaus l 4 Gesundheitszentren m Gesundheitszentrum Wien-Mitte m Gesundheitszentrum Wien-Mariahilf m Gesundheitszentrum Wien-Süd m Gesundheitszentrum Wien-Nord l 8 Zahngesundheitszentren l Gesundheitszentrum Physiko Gesundheitsverbund der WGKK

43 16. Mai Gesundheitsverbund Hanusch-Krankenhaus 10 Abteilungen mit Ambulanzen 4 Institute 3 Ambulanzen ohne Abteilung 1. Med. 2. Med. 3. Med. HNO Chirurgie Unfallchir. Geb/Gyn Augen UrologieAnästhesie Labor Pathologie Radiologie/ Nuklearmed Physikali- sche Med. Gefäßamb. Neurologie Psych. Quelle: WGKK

44 16. Mai Gesundheitsverbund Hanusch-Krankenhaus Daten des stationären Bereiches: systemisierte Betten: 543 tatsächliche Betten: 456 Belagstage: Stationäre Patienten: Auslastung: 81,3 % Ø Verweildauer: 4,4 Tage Daten des ambulanten Bereichs: Ambulante Patienten: Ambulante Frequenzen: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Ärzte: 249,7 Apotheker: 5,5 Hebammen: 7,0 Dipl. Pflegepersonal: 463,0 Med-tech. Personal: 122,8 Sanitätshilfsdienst/Pflegehelfer: 107,0 Verwaltungspersonal: 169,8 Betriebspersonal: 168,8 Sonstiges Personal: 5,6 Personal gesamt: 1.299,2 Quelle: WGKK

45 16. Mai Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Mitte: Ambulanzen Quelle: WGKK

46 16. Mai Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Mariahilf: Ambulanzen Quelle: WGKK

47 16. Mai Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Süd: Ambulanzen Quelle: WGKK

48 16. Mai Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Nord: Ambulanzen GZ Physiko: Ambulanzen Quelle: WGKK

49 16. Mai Gesundheitsverbund Gesundheitszentren Daten der GZ: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Quelle: WGKK

50 16. Mai Gesundheitsverbund Zahngesundheitszentren 8 Zahngesundheitszentren Quelle: WGKK

51 16. Mai Gesundheitsverbund Zahngesundheitszentren Daten der ZGZ: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Quelle: WGKK

52 16. Mai 2011 Finanzielle Situation der WGKK

53 16. Mai Quelle: WGKK Das Grundproblem aller Krankenkassen ist weniger eine Kostenexplosion als vielmehr eine Einnahmenerosion Einnahmen brechen weg Ausgaben wachsen langsamer als Wirtschaft Einnahmenseitige Ursache: Die Kasse hat weniger ein Ausgabenproblem als vielmehr ein Einnahmenproblem! Entwicklung von Ausgaben und Einnahmen der WGKK im Vergleich zur Wirtschaftsentwicklung Finanzielle Situation

54 16. Mai Woher das Geld kommt und wofür es ausgegeben wird (Werte WGKK) Quelle: WGKK ErträgeAufwände Finanzielle Situation = nicht beeinflussbar = teilweise beeinflussbar = beeinflussbar

55 16. Mai Erträge Aufwendungen Beitragseinnahmen sonstige Erträge Verwaltungsaufwand Ärzteverträge Medikamentenaufwand Spitalsfinanzierung Die Kassen können die Ertragsseite nicht beeinflussen - auf der Aufwandsseite sind nur bestimmte Bereiche beeinflussbar Quelle: WGKK = nicht beeinflussbar= teilweise beeinflussbar= beeinflussbar Finanzielle Situation

56 16. Mai Wichtige Positionen der Krankenversicherung : kumulierte Steigerung in Prozent Quelle: WGKK Exkurs Medikamente

57 16. Mai Quelle: HV Leistungsaufwendungen 2005 Entwicklung der größten Aufwandspositionen und der Beitragseinnahmen Index: 1998 = 100 So entwickeln sich die Heilmittelaufwendungen der Kassen im Vergleich zu anderen Aufwandspositionen und zu den Beitragseinnahmen 2,5 Milliarden Euro Exkurs Medikamente

58 16. Mai Exkurs Medikamente Wie sich der Preis eines Medikaments zusammensetzt Quelle: Hauptverband Preisbestandteiledafür verantwortlich Mehrwertsteuer (hier 20%, ab %) Apothekenaufschlag Großhandelsspanne Industriepreis Gesetzgeber Verordnung Gesundheitsminister Verhandlung durch Hauptverband

59 16. Mai Die Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen (F&E) von Big Pharma sind nieder …. Aufwendungen für F&E und Marketing im Vergleich zum Gewinn nach Steuern 2005 (in % des Umsatzes; weltweit) Quellen: Unternehmen (yahoo.finance); DiMasi 2003, Angell 2004 Big Pharma wendet nur rund 14% des Umsatzes für F&E auf Die F&E-Aufwendungen sind nicht einmal halb so hoch wie die Aufwendungen für Marketing und Werbung Der Reingewinn (nach Steuern) ist höher als die F&E-Ausgaben Der Ø Reingewinn eines Jahres der 7 ge- nannten Unternehmen ist 15 – 60 mal höher als die Entwicklungskosten eines neuen Blockbuster-Medikaments Exkurs Medikamente

60 16. Mai Zugang zu innovativen Krebsmedikamenten in Europa: Gesamtsicht = über dem Durchschnitt = Durchschnitt = unter dem Durchschnitt = keine Daten verfügbar Quelle: A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs, Karolinska Institut 2005, Stockholm Österreich, Spanien und die Schweiz sind die Länder mit der besten Patientenverfügbar- keit innovativer Krebsmittel in Europa Das trifft sowohl auf das Tempo als auch auf den Umfang der Patientenverfügbarkeit dieser Medikamente zu Exkurs Medikamente

61 16. Mai Österreich hat im internationalen Vergleich wenige Krankenversicherungsträger Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit Daten für 2009; Versicherte = Anspruchsberechtigte Gibt es in Österreich zu viele Krankenversicherungsträger? Finanzielle Situation

62 16. Mai Haben österreichische Krankenversicherungsträger hohe Verwaltungskosten? Österreich hat im internationalen Vergleich sehr niedere Verwaltungsaufwendungen Finanzielle Situation Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit Daten für 2009 (Schweiz: 2008); Versicherte = Anspruchsberechtigte

63 16. Mai Haben österreichische Krankenversicherungsträger zu viele Verwaltungsangestellte? Österreich hat im internationalen Vergleich sehr wenig Verwaltungs- angestellte. In Deutschland gibt es doppelt so viele pro Versichertem 1,0 Österreich: 1,0 Kassenangestellter pro Versicherte 1,6 Schweiz: 1,6 Kassenangestellte pro Versicherte 2,0 Deutschland: 2,0 Kassenangestellte pro Versicherte Quellen: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Deutsches Bundesministerium für Gesundheit; Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit Daten für 2009; Versicherte = Anspruchsberechtigte, Kassenangestellter = Angestallter in der Verwaltung Finanzielle Situation

64 16. Mai Hat die Sozialversicherung explodierende EDV-Aufwendungen? Die IT-Kosten der SV sind in den letzten Jahren trotz Innovation stagniert, die des Bundesrechenzentrums (BMF) stark gestiegen Quellen: BMF: ADV-Sachausgaben IT-Bereich des BMF (Erfolg der Position 1/1502) – Bundesrechenzentrum; The Advisory House: Interviews und Analyse; Daten SV Finanzielle Situation * Helbling, Allgemeine KPI fertigende Industrie ** Gartner, Western Europe IT Spending and Staffing Survey, 2005 *** Statistisches Jahrbuch 2003 des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft), Fa. LVM Versicherungen, 2004 Entwicklung des IT-Aufwandes von SV und BMF 2006 – 2008 (Veränderung in %) IT-Kosten der SV im Branchenbenchmark

65 16. Mai Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen und die Verwaltungsleistungen der GKKs entwickelt? Die Verwaltungskosten der GKKs sind real gesunken, die Aufgabenpalette der Verwaltung hat sich deutlich erhöht Quelle: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Statistik Austria Entwicklung des Verwaltungsaufwandes im Vergleich zum VPI Zusätzliche Verwaltungsaufgaben der Gebietskrankenkassen seit 2000 (Auswahl) Rezeptgebührenobergrenze Versicherteninformation e-Card inkl. Serviceentgelt Zusatzbeitrag Angehörige Dienstleistungsschecks Familienhospizkarenz Pauschalierte Dienstgeberabgabe Auftraggeberhaftung Pensionskonto Gemeinsamen Prüfung aller lohnabhängigen Abgaben Kinderbetreuungsgeld Finanzielle Situation

66 16. Mai Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen im Vergleich zu anderen öffentlichen Stellen entwickelt? Beispiel: Der Verwaltungsaufwand des Finanzministeriums ist 6 mal so stark gewachsen wie jener der WGKK Finanzielle Situation Quelle: BMF, WGKK; Stand: 2009 WGKK: gesamter Personalaufwand für Verwaltungspersonal BMF: Verwaltungsaufwand der Zentralleitung inkl. IT-Aufwand (UG 15, Ansatz: 1/150: Erfolg); Personalausgaben Zentralleitung (UG 15, Ansatz: 1/15000: Erfolg)

67 16. Mai Können die Gebietskrankenkassen durch Einsparungen in der Verwaltung saniert werden? GKKs: Nur 2,4 % Verwaltungsaufwand! Quelle: HV Selbst bei Halbierung der Verwaltungskosten hätten die GKKs noch eine halbe Milliarde Euro negatives Reinvermögen! Finanzielle Situation Negatives Reinvermögen (Schulden)

68 16. Mai Bund ,2 Mio. Länder - 476,2 Mio. BVA - 221,0 Mio. Arbeitgeber* 135,9 Mio. ASVG-Erwerbstätige 549,4 Mio. ASVG-Pensionisten 625,7 Mio. Kranke 355,4 Mio. Raucher 313,0 Mio. AUVA 100,0 Mio. finanzieller Nachteil für die GKKs: - 345,0 Mio. entlastet wurden … belastet wurden … Quellen: HV, GKKs Akteursbilanz Bund: Wer wurde entlastet – wer wurde belastet ? * Belastungen und Entlastungen der Arbeitgeber saldiert Auswirkung von Bundes- gesetzen auf die GKKs Nachwirkungen

69 16. Mai Belastungen im Detail Finanzielle Belastungen für die GKKs Nutznießer Verringerung Hebesatz in der KV der Pensionisten Bund Zusätzliche Mittel Spitäler (SV statt Bund für Strukturfonds) Bund Senkung der Beitragsgrundlage für Zivildiener Bund Pauschalierung KV Arbeitslose/Neuregelung KV Arbeitslose (geringere Beiträge; dafür Teilersatz Krankengeld) Bund Nicht zur Gänze ersetzte Vorsteuer Bund Unterdeckung des Wochengeldes Bund Mehraufwendungen Spitalsfinanzierung durch Beitragserhöhungen (ab und ) Länder Vertragsbedienstete NEU BVA Senkung Beitragssatz Arbeiter von 7,4 % auf 7,1 % Arbeitgeber Neuregelung für private Krankenanstalten Arbeitgeber Verwaltungskosten Ambulanzgebühr Arbeitgeber / Arbeitnehmer Summe der Belastungen Nachwirkungen

70 16. Mai Entlastungen im Detail Entlastungen Zahler Zusätzliche Rezeptgebührenerhöhung (ATS 10,- / 0,73 Euro ) Kranke Ambulanzgebühr Kranke Anhebung Spitalskostenbeitrag (ATS 20,- / 1,45 Euro ) Kranke Einschränkung Kostenersatz für Sehbehelfe Kranke Beitragserhöhung Pensionisten Pensionisten KV-Beiträge für Zusatzpensionen (ab 2003 Aufhebung durch VfGH) Pensionisten Beitragspflicht für Mitversicherte Erwerbstätige Freizeitunfallversicherung 2004 (0,1 %) Erwerbst., Pens. Beitragssatzharmonisierung Arbeiter-Angestellte 2004 (Arbeiter: 7,1 % -> 6,9 %; Angestellte: 6,4 % -> 6,9 % - ohne Zus-KV) Erwerbstätige, Arbeitgeber Beitragserhöhung 0,1 % 2005 ("Gesundheitsreform" für 2005 bis 2008) Erwerbst., Arbeitg., Pens. Anhebung HBGL um 1 Lohnstufe Erwerbstätige, Arbeitgeber Anhebung HBGL um 3 Lohnstufen Erwerbstätige, Arbeitgeber Tabaksteuer / Zusätzliche GSBG-Mittel für den Ausgleichsfonds Raucher Tabasteuer-Anhebung 2005 (zweckgewidmete Mittel, daher aufwandsneutral) Raucher Mittel der AUVA an den Ausgleichsfonds (einmalig) AUVA Summe der Entlastungen (aus Sicht GKKs) Nachwirkungen

71 16. Mai 2011 Kompetenzzentrum Lohn- und Sozialdumping Bekämpfung

72 16. Mai Ziele des LSDB-G l Sicherung gleicher Arbeitsmarkt- und Lohnbedingungen für in- und ausländische Arbeitnehmer l Wahrung der Wettbewerbsfähigkeit zwischen den Unternehmen und die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbes auf dem Arbeitsmarkt l Sicherung von Abgaben und Sozialbeiträgen

73 16. Mai Wer ist betroffen? l inländische Arbeitgeber l ausländische Arbeitgeber, die Arbeitnehmer l mit gewöhnlichem Arbeitsort in Österreich beschäftigen oder l aus dem EWR-Raum sowie aus Drittstaaten zur Dienstleistung nach Österreich entsenden oder überlassen

74 16. Mai Was wird kontrolliert? l Anhand der Lohnunterlagen l Arbeitsvertrag / Dienstzettel l Arbeitszeitaufzeichnungen l Lohnzahlungsnachweise m Banküberweisungs- oder Kassabelege l wird überprüft, ob jener Grundlohn (unter Beachtung der Einstufungskriterien) gezahlt wird, der nach Gesetz, Verordnung oder Kollektivvertrag gebührt.

75 16. Mai Kompetenzzentrum LSDB l Arbeitnehmer, die nicht dem ASVG unterliegen: l Kompetenzzentrum LSDB der WGKK auf Basis der Erhebungsergebnisse der Finanzpolizei l Im Bereich der Bauwirtschaft – BUAK ( Bauarbeiter Urlaubs- und Abfertigungskasse) l Ausländische Arbeitgeber müssen alle erforderlichen Lohnunterlagen l in deutscher Sprache l für die Dauer der Beschäftigung der Arbeitnehmer l am Arbeits- bzw. Beschäftigungsort bereithalten.

76 16. Mai Aufgaben des Komptenzzentrums l Kontrolle des zustehenden Grundlohnes l Ersuchen an die Finanzpolizei zur Durchführung weiterer Erhebungen l Erstattung der Strafanzeige bei festgestellter Unterentlohnung l Führung der Verwaltungsstrafevidenz l Wahrnehmung der Parteienstellung im Verfahren

77 16. Mai Konsequenzen für Arbeitgeber l Anzeige bei festgestellter Unterentlohnung l Strafausmaß bei Unterentlohnung von l höchstens drei Arbeitnehmern m Euro bis Euro m Euro bis Euro im Wiederholungsfall l mehr als drei Arbeitnehmern m Euro bis Euro m Euro bis Euro im Wiederholungsfall

78 16. Mai weitere Straftatbestände bei Kontrollen Ausländische AG handeln auch strafbar, wenn sie l den Zutritt zu Räumlichkeiten oder die Erteilung von Auskünften verweigern l die Einsichtnahme in die Unterlagen oder die Kontrolle selbst erschweren oder behindern l die Einsichtnahme oder Übermittlung der Unterlagen verweigern l die Lohnunterlagen nicht bereithalten bzw. im Falle der grenzüberschreitenden Arbeitskräfteüberlassung die Unterlagen nicht dem Beschäftiger bereitstellen

79 16. Mai 2011 MEP Missbrauchs- Entdeckung und -Prävention

80 16. Mai Historie l 2008 Medienberichterstattung über angebliche e-card- Missbrauchsfälle l E-card-Tourismus l Gründung des Team MEP ab l Zunächst als Pilotversuch l Seit institutionalisiert l Matrix-Organisation m MA aus COB, MD, VPV und ORG

81 16. Mai Aufgaben/Ziele l Leistungsmissbrauch (verursacht durch Vertragspartner und/oder Versicherte) zu entdecken durch l Auswertungen und Vergleiche von Datenbeständen l Prüfen gemeldeter Verdachtsmomente l Den dadurch entstandenen Schaden zu beseitigen/minimieren l Setzen von Eintreibungsmaßnahmen l Betrugsanzeigen bei der Staatsanwaltschaft l Präventivmaßnahmen zu entwicklen, um damit künftige Schadensfälle zu vermeiden l Prüfmaßnahmen l Rahmenbedingungen schaffen (Satzungs- und/oder Gesetzesänderungen initiieren) l Aufklärung l Sensibilisierung der Mitarbeiter

82 16. Mai Bilanz (1) l MEP-Bilanz bis l Geprüfte Fälle963 m davon 325 Schadensfälle (245 Versicherte, 80 Vertragspartner) l Aufgezeigter Schaden ,02 m Eingehoben ,73 m Einbringung wahrscheinlich ,77 m Uneinbringlich ,26

83 16. Mai Bilanz (2) l Statistisches l Rd. 1/3 der von MEP geprüften Fälle ergeben einen Schaden l Rd. 75% der Schadensfälle werden durch Versicherte verursacht l Rd. 82% der Schadenssummen werden durch Vertragspartner verursacht l Im Schnitt verursacht l eine Malversation durch einen Versicherten rd ,- Schaden l eine Malversation durch einen Vertragspartner rd ,- Schaden

84 16. Mai Fallbeispiele (1) l Doktor-Hopper (1) l Ein Versicherter schaffte es in einem Quartal (um seine Tablettensucht zu befriedigen) 72 !! verschiedene praktische Ärzte aufzusuchen l Vorläufiger Schaden 3.377,85 l Doktor-Hopper (2) l Ein Versicherter bereits einmal (Dez. 2009) bei StA angezeigt l Verfahren eingestellt, da Versicherter unbekannten Aufenthalts l Weiterhin Dr.-Hoppen und HM-Missbrauch l Im 3. Qu insgesamt 32 und im Oktober 2010 bereits 18 verschiedene praktische Ärzte aufgesucht l Zeigt in Ordinationen agressives und exhibitionistisches Verhalten l War auch schon in BST auffällig (randalierte) und hat KG eines Versicherten veruntreut l Schaden bislang rd ,- Tendenz steigend l zZ neuerliche Anzeige in Vorbereitung Erfolgsaussicht

85 16. Mai Fallbeispiele (2) l Versicherter lässt sich Unmengen von Heilmittel verordnen l Unter (unbeabsichtigter) Mitwirkung von (unbedarften und unkritischen) Ärzten hat sich ein Versicherter das Hundertfache an benötigten Heilmitteln verschafft l Der Versicherte ist psychisch krank l Die Tabletten verwendete er dazu (durch Aufkleben der Tabletten auf Leinwand), Bilder anzufertigen l Schaden rd ,- l Arbeitslosengeld-Bezieher mit Geringfügiger Beschäftigung l Wenn AMS zu Fortbildungskursen einteilt, gehen ALG-Bezieher sofort in Krankenstand m Verlängerung des ALG-Bezuges m GB (ungestört durch einen lästigen Kurs) weiter möglich l Schaden allein bei einem Versicherten ca ,-

86 16. Mai Fallbeispiele (3) l Vertragspartner rechnet nicht erbrachte Leistungen ab l Mit einer Fragebogenaktion, bei der rd. 50 Versicherte angeschrieben wurden, wurde festgestellt, dass die Abrechnung von bestimmten Leistungen mehr Dichtung als Wahrheit ist. l Schaden fast ,- l zZ Verfahren vor par. Schiedskommission l Vertragspartner rechnet nicht von ihm behandelte Patienten ab l Agreement mit einem Seniorenheim l Dadurch sollten Personalkosten im Seniorenheim reduziert werden l Schaden ,- l Ratenvereinbarung mit Arzt abgeschlossen

87 16. Mai Fallbeispiele (4) l Vertragspartner rechnet Betriebsarzttätigkeit ab l Im Betrieb behandelte Mitarbeiter werden in der Ordination nachträglich mit e-card erfasst und abgerechnet l Nicht erbrachte Injektionen werden in Rechnung gestellt l (hochgerechneter) Schaden bei WGKK rd ,- l Weigerung des VP, den Schaden zu ersetzen wollte zunächst Verfahren vor par. Schiedskommission l Gestern (eher überraschende) Einigung außerhalb des Verfahrensweges VP zahlt (in 36 Monatsraten inkl. Verzugszinsen) insgesamt ,- zurück

88 16. Mai 2011 Zukunft der Spitalsfinanzierung

89 16. Mai Vision l Länger selbstbestimmt leben bei guter Gesundheit l Verbesserung der Gesundheit der österreichischen Bevölkerung l Orientierung am Bedarf der Bevölkerung l Sicherstellung einer nachhaltigen und fairen Finanzierung

90 16. Mai Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder 4.Bedrohungsszenarien für die SV 5.Weitere Vorgehensweise

91 16. Mai Zufriedenheit und Herausforderungen l Die Zufriedenheit der Bevölkerung mit dem Gesundheitswesen ist sehr hoch, aber l es gibt Schwächen in unserem Gesundheitssystem l Mangelhaftes Zusammenspiel der einzelnen Player im Gesundheitswesen: Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung brauchen zwei Jahre bis zu einer Diagnose l Doppeluntersuchungen 85jährige Patientin muss 2x HIV-Test vor den beiden Staroperationen machen lassen l Fehlende Transparenz bei den Kosten Wer weiß, was zum Beispiel eine Blinddarmoperation kostet? l Fehlende Qualitätsstandards Nur 29 % der Wiener niedergelassenen Ärzte haben alle vorgeschriebenen Fortbildungspunkte

92 16. Mai Quelle: Wifo, RH Internationaler Vergleich Akutbetten je Einwohner

93 16. Mai Quelle: Wifo, RH Internationaler Vergleich Aufnahmen je 100 EW in Akutspitäler

94 16. Mai Quelle: Wifo, RH Spitäler in Österreich Struktur der Krankenanstalten – 60 Prozent der Fondskrankenanstalten liegen unter 300 Betten (Mindestbetriebgröße lt. IHS) GesamtDavon Fondskrankenanstalten Davon Nicht- Fondskrankenanstalten Zahl der KA Zahl der KA mit einer Bettenzahl von weniger als Zahl der KA mit einer Bettenzahl von weniger als Zahl der Betten

95 16. Mai OP-Häufigkeiten Spitäler in Österreich Quelle: HV

96 16. Mai Entwicklung der Besuche bei niedergelassenen Vertragsfachärzten und in Spitalsambulanzen * Zahl der Fälle §2-Kassen ** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA

97 16. Mai Entwicklung der Besuche bei niedergelassenen Vertragsfachärzten und in Spitalsambulanzen * Zahl der Fälle §2-Kassen ** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA

98 16. Mai Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder 4.Bedrohungsszenarien für die SV 5.Weitere Vorgehensweise

99 16. Mai Kostenentwicklung im internationalen Vergleich Internationaler Kostenvergleich Quelle: OECD 2009

100 16. Mai Finanzierung der Spitäler Die Sozialversicherung ist der mit Abstand größte Zahler der Spitäler Quelle: IHS 2009; Daten für 2006 Finanzierungsanteile in Prozent

101 16. Mai Bund Sozialver- sicherung Bundesgesund- heitsagentur Länder, Gemeinden Landesfonds Privat-KV Patienten Spitalsträger KA Mio. 84 Mio. 543 Mio. 620 Mio Mio Mio. LKF Werte beziehen sich auf 2008; gerundet; tw. Schätzungen Die Finanzierung von Fondskrankenanstalten: Überblick Quelle: WGKK Finanzierung Abgangsdeckung - Größenordung unklar ?

102 16. Mai Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder 4.Bedrohungsszenarien für die SV 5.Weitere Vorgehensweise

103 16. Mai Kernforderungen der SV – Teil 1 Quelle: HV 1. Entwicklung von Gesundheitszielen Zielgerichtet agieren und gestalten – statt anlassbezogen reagieren 2. Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung Damit der Ernstfall nicht immer der Regelfall ist! 3. Planung, Steuerung und Qualitätssicherung auf österreichischer Ebene Der Blick über den Tellerrand statt Besitzstandsdenken 4. Selbstbestimmte eigenverantwortliche Versicherte Vom Lippenbekenntnis zum Lebensprinzip 5. Entwicklung strukturierter Programme zur Behandlung chronisch Kranker und multimorbider Patienten Disease Management wirkt! – Mehr Lebensqualität für Patienten, weniger Kosten für das System Masterplan

104 16. Mai Neue Versorgungsstrukturen Krankheit kennt keine Öffnungszeiten 7. Qualität messbar machen Wettbewerb der Besten um Qualität 8. Restrukturierung der Spitäler Vom traditionellen Spital zum regionalen Gesundheitszentrum 9. Finanzierung: Der Bedarf zählt, nicht das Defizit Weg von einer einrichtungsorientierten Abgangsfinanzierung zur bedarfsgerechten Mittelverwendung Quelle: HV Masterplan Kernforderungen der SV – Teil 2

105 16. Mai Unterschiedliche Position der Länder und der SV Planung l SV: Zentralisierte Rahmenplanung, wobei die Bedarfsplanung ohne Anbieter erfolgt l Länder: Föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich für den extra- und intramuralen Bereich planen Steuerung l SV: Bundesweite Steuerungskompetenzen, die mit den Finanzierungsverpflichtungen korrespondieren l Länder: Föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich den extra- und intramuralen Bereich steuern

106 16. Mai Unterschiedliche Position der Länder und der SV Qualitätssicherung/Dokumentation l SV: Einheitliche Qualitätsstandards und sektorenübergreifende unabhängige Qualitätssicherung l Länder: Bundeskompetenz, wobei einheitliche Daten bereitgestellt werden sollen; Leistungsdokumentation und Diagnosecodierung sollen im ambulanten Bereich vereinheitlicht werden

107 16. Mai Unterschiedliche Position der Länder und der SV Struktur der Krankenanstalten l SV: Mehr länderübergreifende Angebotsplanung, Abbau von Akutbetten, Vereinbarung von Konsolidierungspfaden zwischen Land und Bund im Spitalsbereich; Kritik am Modell Rahmengesetz + 9 Ausführungsgesetze l Länder: Abbau von Akutbetten, Errichtung häuserübergreifender Primariate, Neudefinition der Arten von Krankenanstalten; Beibehaltung Rahmengesetz + 9 Landesgesetze

108 16. Mai Unterschiedliche Position der Länder und der SV Finanzierung l SV: Finanzierung aus einem bundesweiten Topf für die Spitäler; zentralisierte (gesamthafte) Finanzplanung und Abgehen von einer einrichtungsbezogenen Abgangsdeckung; übergreifendes Controlling l Länder: Finanzierung aus 9 Töpfen; föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich extra- und intramural finanzieren sollen; konkret bedeutet das einen Finanztopf auf Länderebene, verbunden mit einer Änderung des bisherigen Kostenschlüssels für die Spitäler (die SV soll mehr zahlen)

109 16. Mai Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder 4.Bedrohungsszenarien für die SV 5.Weitere Vorgehensweise

110 16. Mai Unterschiedliche Position der Länder und der SV Mögliche Bedrohungsszenarien für die SV l Einschränkung der Budgetautonomie der Selbstverwaltung (z.B. durch Einbringung der KV-Mittel für den extramuralen Bereich in die Landesplattform) l Pseudomitsprache gegen höheres Finanzierungsrisiko l Valorisierungsregel für SV-Pauschale zulasten der SV ändern l Mengenrisiko auf SV übertragen (ambulant oder stationär) l Herausnahme der Spitalsambulanzen aus der Pauschale und Verschiebung in den SV-Zuständigkeitsbereich l Keine Fortschritte bei der Regelung von Leistungsverschiebungen

111 16. Mai Finanzierungsrisiko Mitsprache Gestaltungsmöglichkeit Mehr Stimmrecht in der Plattform De facto keine Gestaltungs- möglichkeit bezüglich des kostenrelevanten Geschehens in den Spitälern Erhöhtes Finanzierungsrisiko durch (tw.) Abschaffung des Pauschales und Übernahme eines zusätzlichen Kosten- risikos (z.B. Mengenrisiko) Achtung: Mitsprache und Gestaltungsmöglichkeit sind nicht das Selbe Achtung vor der Formel mehr Mitsprache, dafür auch mehr Finanzierungsrisiko Bedrohungen

112 16. Mai Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder 4.Bedrohungsszenarien für die SV 5.Weitere Vorgehensweise

113 16. Mai Weitere Vorgehensweise l Auftrag durch die Bundesgesundheitskommission: l Nationale Gesundheitskonferenz mit dem Schwerpunkt Gesundheitsziele l Einsetzen der Arbeitsgruppe Finanzierung Gesundheit und von Unterarbeitsgruppen l Verlängerung des Finanzausgleiches um ein Jahr im Rahmen des Pflegefonds: Neue Regelungen (Gesundheitsreform) gelten frühestens ab 2015 – neuer Wirkungsbeginn des Finanzausgleichs

114 16. Mai Der Prozess im Detail

115 16. Mai Steuerungsgruppe Gesundheit l Mitglieder: l Bund BM Stöger BMF – wahrscheinlich BM Fekter l Länder LH Pühringer StR Wehsely l Sozialversicherung Vorsitzender Schelling Obfrau Reischl


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