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Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal Aarau Innere Medizin und Psychosomatik – alte und neue Behandlungskonzepte Wenn die Seele unter Druck.

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1 Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal Aarau Innere Medizin und Psychosomatik – alte und neue Behandlungskonzepte Wenn die Seele unter Druck kommt – psychosoziale Aspekte der arteriellen Hypertonie Dr. med. René Hefti Chefarzt Psychosomatik, Klinik SGM Langenthal Dozent für psychosoziale Medizin, Universität Bern Leiter Forschungsinstitut für Spiritualität und Gesundheit

2 Fachausbildung in Innerer Medizin / Kardiologie WB in existenzanalytischer Psychotherapie und Fähigkeitsausweis Psychosomatik SAPPM Seit 1998 LA/CA Psychosomatik Klinik SGM Seit 2006 Dozent für PSM an der Uni Bern Forschungsinstitutes für Spiritualität & Gesundheit Verheiratet, drei Jungs Zu meiner Person

3 EINLEITUNG

4 Alte und neue Konzepte ? Recent developments in the epidemiology of essential hypertension permit more emphasis to be placed on the etiologic role of psychosocial stimulation and early experience. Evidence is presented suggesting that obesity and dietary factors may not be as significant in explaining variations in blood pressure levels in different populations as the organisms perception of events in the social environment. Animal and human studies indicate that repeated arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved. Difficulties of adaptation may result in years of repeated arousal of vascular, autonomic and hormonal function and can lead to hypertension, heart failure and stroke Blutdruck als ps Stellgrösse

5 Psychosoziale Aspekte? Bei der primären/essentiellen Hypertonie wurde schon Mitte d. letzten Jahrhunderts nach psychosozialen Ursachen geforscht Gehörte zu den Holy Seven, zusammen mit der Neurodermitis, Colitis ulcerosa, Asthma bronchiale, Ulcus duodeni, Thyreoditis und der rheumatoiden Arthritis Spezifitätsmodell (nach F. Alexander): vegetative Funktionsstörung bei spezifischem Grundkonflikt im Sinne einer chronisch gehemmten Aggression Und heute? White Coat, Stresshypertonie..?

6 Franz Alexander – der Klassiker ParasympathikusInnere DynamikSympathikus

7 French-Horn Hypertension Dimsdale et al., NEJM 1995 Der Blutdruck schwingt mit dem Leben mit !

8 KLINISCHE BEISPIELE

9 Zuweisung zur 24h-BD-Messung Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch 42 – jährige Patientin

10 Der klinische Alltag - ABDM Ärgerreaktion 42-jährige Patientin ärgert sich über die Kinder

11 Zuweisung zur 24h-BD-Messung Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch 60 – jähriger Patient

12 PATIENTENBEISPIELE Anhaltende Ärgerreaktion 60-jähriger Patient in emotional belastendem Scheidungsprozess

13 Risiko arterielle Hypertonie Vasan et al., N Engl J Med 2001 Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer

14 Risiko arterielle Hypertonie Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer Vasan et al., N Engl J Med 2001

15 PATHOPHYSIOLOGIE

16 Blutdruckregulation

17 Kardiovaskuläres System BD = HZV X TPW Barorezeptoren - Sensitivität Barorezeptoren-Reflex Sympathikussteigerung erhöht HF (HZV) und TPV Parallel dazu Abnahme der parasympathischen Aktivität im Sinn einer Verschiebung der autonomen Balance Sensitivität der adrenergen Rezeptoren Kurzfristige Regulation Stress

18 Renales System Hormonelle Einflüsse Volumenregulation Veränderung der Viskosität (längerzeitig) Stress

19 Vaskuläres Remodeling Schiffrin et al., 2001 Stress

20 Freisetzung von Cytokinen Wirtz et al., American Journal of Hypertension 2004

21 Stressphysiologie PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

22 KARDIOVASKULÄRE REAKTIVITÄT Disposition, auf psychosoziale Belastungen mit einer verstärkten Herzfrequenz- oder Blutdruckreaktion zu antworten (hot reactors) Wird als Prädiktor für die Entwicklung kardio- vaskulärer Erkrankungen, insbesondere arterielle Hypertonie und koronare Herzkrankheit verstanden Wichtige Messgrössen: –Herzfrequenzvariabilität (HRV), kann im 24h-EKG (Holter) oder spektralanalytisch gemessen werden, gibt Hinweise auf die Sympathikus/Parasympathikusaktivität –Blutdruckvariabilität (BPV), kann im 24h-BD-Monitoring (ABDM) oder auch spektralanalytisch gemessen werden, gibt ebenfalls Hinweise auf die autonome Kontrolle Standardisierte Stressprotokolle (physiologisch, mental, emotional, sozial) oder real life

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24 Korrelationen Zentralität – BD KONSTRUKTEVARIABLE PearsonSig.SpearmanSig.n REL x BDRST10xBL SBDr = r = RST10xBL DBDr = r = RST10xstroop1 SBDr = r = RST10xstroop1 DBDr = -.310*.031r = RST10xrec1 SBDr = r = RST10xrec1 DBDr = -.315*.029r = RST10xd BL-St1 SBDr = -.460**.002r = -.390** RST10xd BL-St1 DBDr = -.369*.012r = -.303* RST10xd BL-Rec1 SBDr = r = RST10xd BL-Rec1 DBDr = -.587**.000r = -.561** RST10xdiffneut-St SBDr = -.412**.006r = -.341* RST10xdiffneut-St DBDr = r = RST10xdiffakt-St SBDr = -.418**.005r = -.346* RST10xdiffakt-St SBDr = -.324*.025r =

25 PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

26 QUANTITATIVE REVIEW (Prospective Studies) Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002

27 RELATIVES RISIKO Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002

28 DER KLASSIKER Innere Dynamik

29 RISIKOFAKTOREN Klassische Risikofaktoren Alter Männliches Geschlecht Familiäre Belastung Übergewicht Salz(über)konsum Alkoholkonsum Körperliche Inaktivität Rauchen Orale Kontrazeptiva Medikamente Psychosoziale Risikofaktoren Soziokulturelle Verän- derungen (Migration) Job Strain Ärger Soziale Isolation Niedriger SES Hot Reactors Angst, Depression Psychiatrische Erkrankungen

30 Cardiovascular Differentiation of Emotions R. Shina, W. R. Lovallo, O. A. Parson, Psychosom Medicine 54: (1992)

31 PATIENTENBEISPIELE mit agitierter Depression 75-jähriger Patientin

32 PATHOMECHANISMEN (gemäss Alan Rozansky, Circulation 1999) 1.Bei depressiven Zuständen/Störungen Neuroendokrin: Hypercortisolämie Gerinnung: erhöhte Plättchenaggregation = proatherogener und prothrombotischer Effekt Autonomes Nervensystem: Sympathikusüberaktivität, reduzierte vagale wie auch Baroreflexkontrolle 2.Bei Angstzuständen/Störungen Autonomes Nervensystem: Gesteigerte Sympathikusaktivität und reduzierte vagale wie auch Baroreflexkontrolle Verminderte Herzfrequenzvariabilität

33 PATIENTENBEISPIELE mit schizoaffektiver Psychose 35-jähriger Patient

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35 WORK - RELATED - STRESS Job-Strain-Model (Karasek et al.) –Konstellation von high demand and low control (low latitude) –erste Studie bereits 1928 –Gefühl, ich bin im Druck und kann es nicht steuern, wenig Einfluss –korrelliert deutlich mit der Entwicklung von Hypertonie und KHK –Oft assoziert mit SES/Sozialer Gradient Effort-Reward-Imbalance –Konstellation von high effort and low reward, wenig Anerkennung –RR 2.4 für kardiale Mortalität (Kivimaki et al.) Arbeitsplatzunsicherheit –Umfrage BAG 2002: 11% betroffen

36 KLINISCHE KONSEQUENZEN

37 DIAGNOSTIK Erfassung Psychosozialer Risikofaktoren –Negative Emotionen (Depression, Angst) –Persönlichkeitsaspekte (Aerger, Feindseeligkeit) –Arbeitsstress und tiefer SES, Migration –Soziale Isolation = fehlender social support –Anamnese oder Fragebogen-Screening (HADS, BDI, STAXI, Cook Medley, PSS) Messung von Stressparametern -Cortisolspiegel (Blut, Speichel, Urin) -Inflammatorische Marker (CRP, IL-6, TNF ) -24 h HRV-Messungen mit Medilog Messung der kardiovaskulären Reaktivität –Labortests (TILT, Color Stroop, Speech)

38 COLOR STROOP blau

39 COLOR STROOP gelb

40 COLOR STROOP grün

41 COLOR STROOP weiss

42 COLOR STROOP gelb

43 COLOR STROOP blau

44 COLOR STROOP Gianaros et al., Psychosomatic Medicine 2005 White Coat Hypertension

45 THERAP. KONSEQUENZEN Medikamentöse Therapie Antidepressiva (Rose et al., 2003) Trizyklika (Amitryptilin) bei KHK kontraindiziert, erhöhen HR, O2-Verbrauch, verringern HRV, proarrhythmogen (CAST) SSRI grundsätzlich günstig, HR leicht gesenkt, HRV nicht beeinflusst, günstiger Effekt auf erhöhte Tc-Aktivität Hyperericum Extrakte? B-Blocker (selektiv/nicht selektiv) Bei Zeichen der sympathischen Ueber- aktivität (HR, HRV, BD, BDV ) Moxonidin/Physiotens (zentral) -Reguliert den zentralen Sympathikotonus

46 MEDIKAMENTE

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48 THERAP. KONSEQUENZEN Nicht-pharmakologische Verfahren Lifestylmodifikation Salz- und Alkoholrestriktion Gewichtsregulation, Bewegung etc. Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation (PMR) etc. Biofeedback Spannungsregulation (SC, Muskel) HRV/BD - Biofeedback Kontemplation / Meditation Meditationsgruppe im Kloster (Manikonda et al.) Rosenkranzgebet (Bernardi et al.) Mindfulness Meditation etc.

49 THERAP. KONSEQENZEN Psychosoziale Behandlungsansätze –Modifikation des Aergerverhaltens –Stressmanagement am Arbeitsplatz –Social Support födern Psychotherapeutische Interventionen –Depression- und Angstbehandlung –Traumatherapie Spiritualität fördern -Vergebungsbereitschaft, Innerer Friede Blutdruckgruppe Klinik SGM

50 Interdisziplinäre Blutdruckgruppe

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52 Danke !

53 Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch

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56 Von Sibylle Probst und Robert Pfandl, Psychologisches Institut der Universität Bern Untersuchung von 40 depressiven Patienten (BDI > 10) in der Klinik SGM 2008/2009 Fragestellungen: 1.Beeinflusst die Religiosität die Stresswirkung der Depression auf die autonome Kontrolle/Balance, gemessen anhand von Blutdruck, BD-Reaktivität und Herzratenvariabilität (Stress buffering)? 2.Lässt sich Religiosität aktivieren? Mittel- bis hochreligiöse Patientinnen und Patienten gemäss RST (Stefan Huber) LIZARBEIT BD/HRV

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58 RST - Zentralität

59 Verlauf Blutdruckwerte

60 Korrelationen Zentralität – BD KONSTRUKTEVARIABLE PearsonSig.SpearmanSig.n REL x BDRST10xBL SBDr = r = RST10xBL DBDr = r = RST10xstroop1 SBDr = r = RST10xstroop1 DBDr = -.310*.031r = RST10xrec1 SBDr = r = RST10xrec1 DBDr = -.315*.029r = RST10xd BL-St1 SBDr = -.460**.002r = -.390** RST10xd BL-St1 DBDr = -.369*.012r = -.303* RST10xd BL-Rec1 SBDr = r = RST10xd BL-Rec1 DBDr = -.587**.000r = -.561** RST10xdiffneut-St SBDr = -.412**.006r = -.341* RST10xdiffneut-St DBDr = r = RST10xdiffakt-St SBDr = -.418**.005r = -.346* RST10xdiffakt-St SBDr = -.324*.025r =

61 Lineares Regressionsmodell Ergebnis: -Die Religiosität klärt ca. 20% der Varianz auf -Alter, Geschlecht und BDI weniger als 10% -Einfluss Medikamente ?

62 Physiologische Parameter

63 Verlauf Herzfrequenz und HRV

64 Repeatet arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

65 Definition arterielle Hypertonie

66 Prevalenz arterielle Hypertonie

67 Meine Bezugspunkte zum Thema

68 Repeatet arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

69 Thrombozyten: Aktivierung – Adhäsion - Aggregation. Nemeroff & Musselman, Am Heart J 2000;140:S57


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