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The Dark side of the lab: Wieviel Licht braucht der Mensch ? Dr. N Pugnale-Verillotte FMH endocrinologie-diabétologie Kollok vom 30 November 2013.

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1 The Dark side of the lab: Wieviel Licht braucht der Mensch ? Dr. N Pugnale-Verillotte FMH endocrinologie-diabétologie Kollok vom 30 November 2013

2 Vitamin D : ein wenig Geschichte Entdeckung am Ende des XVIII, als Dale Percival merkte, dass Lebertran den Rachitismus heilt. Mehrere Arbeiten erfolgten seitdem um den Lebertran. –Antirachitische Wirkung verschieden vom Vit A –Keine Zerstörung durch Temperatur –In 1922, McCollum nannte sie Vit D, –Isolierung in 1928

3 Was ist Vitamin D ? Hormone der Famile der Steroide Der Name « Vitamin »ist nicht geeignet für Vitamine D, dass eher als Prohormon zu betrachten ist. Weil sie im Organismus synthetisiert ist und fähig ist eine Wirkung in der Distanz zu haben.

4 Was ist Vitamin D? Pro hormone, weil sie durch die Haut synthetisiert wird von 7- dehydrocholesterol mit Hilfe von einige UVB deren Wellenlänge zwischen 290 und 315nm liegt. Pro hormone, weil sie durch die Haut synthetisiert wird von 7- dehydrocholesterol mit Hilfe von einige UVB deren Wellenlänge zwischen 290 und 315nm liegt.

5 Was ist Vitamin D ? Es gibt zwei Formen –Cholecalciferol oder Vitamine D3 Molekul synthetisiert durch die Haut und nur wenig in der Ernährung zu finden –Ergocalciferol oder Vitamin D2 Vitamin der Pflanzen

6 Was ist Vitamin D ? Quelle an Vitamin D –Hauptquelle ist die Haut –Fisch ( Lachs, Hering, Thun, Stockfisch, Sardine…) –Das Eigelb –Milch, angereicherte Getreide –Einige Käse –Pilze Die Mengen in der Ernährung sind sehr klein

7 Synthese und Metabolismus vom Vitamine D 1°Action der UVB auf die Haut und Ernährung 2° Hydroxylation in der Leber in 25OH vit D 3° Hydroxylation in der Nieren in 1,25 vit D durch Einfluss von PTH 4° Das 1.25 vit D ist das aktive Metabolit

8 Klassiche Wirkung der Vitamin D Die bekannteste Rolle des Vitamin D ist die Homeostasie des Kalziumphosphatmetabolismus –ermöglicht die Absorption des Kalzium im Darm 1,25 OH vit D –Fördert ein optimaler mineral Milieu für das Knochengewebe Ein starker Defizit verursacht einen Mangel an Knochenmineralisierung –Ermöglicht die Knochenmineralisierung. Man kann aber nicht sagen, dass Vitamin D den Kalzium fixiert.

9 Neuromusculäre Funktion Neuromusculäre Funktion Ein Mangel an Vitamin D hat schwere Konsequenzen * Knochedichte PTH Kalziumabsorption Frakturrisiko

10 Klassische Wirkung des Vitamin D Beobachtungsstudien –Positives Verhältnis zwischen Zufuhr an Vit D und Knochendichte bei Adoleszenten und junge Erwachsene –Optimalisierung des Pic an Knochenmasse interventionsstudien –Mehrere Studien bestätigen das Verhältniss zwischen Wert an 25OHvit D und Knochendichte, vorallem für das Femoralknochen

11 Klassische Effekte des Vit D Blutwerte von 25(OH)D < 30 ng/ml bei 97 % der Leuten Zufuhr on Vit D ungenügend bei der Hälfte der Leuten Valeurs seuils du taux de 25(OH)D (ng/ml) < 9 < 15< 20< 25< 30 Prévalence (%) % 53 % 81 % 96 % 97 % N = 78

12 Klassische Effekte des Vit D 5 randomisierteStudien haben das Risiko für Hüftefraktur (n= 9294) analysiert 7 randomisierte Studien haben das Risiko nicht vertebralefrakturen (n= 9820) analysiert –Mann / Frau ambulatorisch oder institutionnalisiers mit Vit D –Eine Dosis von U Vit D / T vermindert das relative Risiko für Hüftefraktur von 26% in Vergleich mit Kalzium und Placebo alleine. Von 23% das Risiko von nicht vertebralefrakturen.

13 Jackson R et al. N Engl J Med 2006;354: Knochendichte: Hüfte, Wirbelsaüle und Ganzkörper

14 Nicht klassische Effekte von Vit D

15 Nicht klassische Effekte von Vit D muskuläre Funktion –Rachitismus / Osteomalazie ist von Knocheschmerzen und Muskelschwäche begleitet –Zeichen von proximaler Myopathie –Schwierichkeiten Stiegen zu steigern –Mangel an Muskelkoordination mit Verlängerung der Reaktionszeit und Gleichgewichtstörung

16 Nicht klassische Effekte der Vit D Fallrisiko –Ein Mangel an Vit D ist ein frequenter pathogener Faktor für Osteoporose, vorallem bei ältere Leuten –Ein Mangel an Vit D ist begleitet von einem erhöhtem Fallrisiko. Der Mekanismus ist nicht bekannt Neuromuskuläre Kraft Neuromusculäre Kontrolle

17 Vitamin D und musculäre Funktion

18 Fragen: wer profitiert am meisten?... Soll man länger als das erste Jahr substituieren ? Während die ganze Kindheit und Adoleszens? Nur bei ältere Leute ? es benötigt grössere Studien auch wenn die bekannten Studien darauf hinweisen dass der Vit D-Wert bei Kinder ein Risikofaktor ist für Osteoporose es benötigt grössere Studien auch wenn die bekannten Studien darauf hinweisen dass der Vit D-Wert bei Kinder ein Risikofaktor ist für Osteoporose eine chronischer Mangel schlechtz ist eine chronischer Mangel schlechtz ist

19 Nicht klassische Effekte von Vit D anti-entzündlicher Effek Umgekehrte Korrelation zwischen Wert an Vit D und Erkältung Weniger Schnupfen Noch mehr gezeigt für Asthma und BPCO

20 Nicht klassische Effekte von Vit D Immunsytem 1,25 vit D vermindert die Proliferation der Lymphozyten und die Produktion der Zytokine In tierische Modellen: sie vermindert oder beugt vor einige Krankheiten wie multiple Sklerose, Lupus, rheumatoïde Polyarthritis, Typ 1Diabetes Mehrere Studien sind einig (vorallem die WHI) und zeigen einen Verhältniss zwischen eine erhöhte Inzidenz von autoimmunerkrankung und –sowohl einen tiefer Vit D-Wert –sowohl einen hohen VitD-Wert

21 Nicht klassische Effekte von Vit D periodontale Krankheiten Häufige entzündliche Krankheiten begleiten sich mit einem Lockerung der Zähne –Verminderung des Risiko mit Gabe von Vit D oder wenn der Vit D – Wert im Blut normal ist Effekt über der Knochendichte? Anti-entzündlicher Effekt ?

22 Nicht klassiche Effekte von Vit D und Krebs Beobachtungsstudien –Prospektive Kohortenstudien Leuten mit der grössten Zufuhr an Vit D und/oder die höchster Blutwerte an 25-OHVit D Verminderung des Krebsrisiko um mehr als 50% Verminderung des Krebsrisiko um mehr als 50% Vorallem colorectale Krebse Aber auch Prostata, Lunge, Pancreas oder Brust

23 Nicht klassische Effekte von Vit D und Krebs 1,25 OH Vit D –Antiproliferativer Effekt –Promotion der zellulären Differenziation –Fördert die Apoptose –Supprimiert die Angiogenese

24 Nicht klassische Effekte von Vit D Krebs Wactawski-Wende, J. et al. N Engl J Med 2006;354:

25 Nicht klassischse Effekte von Vit D Krebs Am J Clin Nutri 2007 (85(6)): Vergleich von verschiedenen Ernährunregim –Kalzium + vit D –Placebo –Kalzium alleine –Vit D alleine - Günstiger Effekt eines Regim mit Kalzium/vit D und Vit D alleine - Um einen günstigen Effekt auf das Risiko zu haben, Vit D zwischen 75 und 200 nmol /l

26 Nicht klassischer Effekt von Vit D Krebs Die Reichweite der Studien ist leider ungenügend Man weiss nicht ob es einen direkten Effekt von Vit D ist oder eine Interaction mit ungeklärten Mekanismus. Diese Resultate benötigen eine Bestätigung durch neue Studien: –die grössere Dosis von Vit D benutzen –ohne Kalzium –auf längere Zeit.

27 Nicht klassische Effekte von Vit D diabetes Umgekehrtes Verhältnis zwischen Menge an Vit D und Incidenz des Diabete Typ 1 –Fördert die Insulinproduction Umgekehrtes Verhältniss zwischen Bedarf von Vit D und Incidenz des Diabetes Typ 2 –Fördert die Insulinresistanz und die Glucoseintoleranz –Risikopopulation Ungenügende daten zur Verfügung aber gute Evidenz

28 Nicht klassische Effekte von Vit D kardiovaskulärer System Vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse wenn der Vit D-Wert tief ist Man sagt –Directe positive inotrope Aktion auf das Herz –Relaxation der la glatten Muskulatur der Gefässe –Eine Karenz an Vit D erhöht die Hypervolemie et ventriculäre Hypertrophie

29 Nicht klassische Effekte von Vit D kardiovaskulärer System Hypokalzemie alleine erklärt die Erhöhung der Incidenz nicht Hypothese –Suppression der entzündlichen Zytokine, die die chronische Entzündung unterhalten und die Atherose begleitet

30 Nicht klassische Effekte vonVit D kardiovaskuläre System Erhöhung des Blutdruckes –Inhibition des Renine-Angiotensin System durch die Reninsynthese 0, OH-vitD plasma (ng/ml) 32,3-89, , ,2-21 Odds Ratio

31 Nicht klassische Effekte vonVit D Depression Günstiger Effekt von Licht und Sonnenstrahl auf die Mental Variation des Gemütes je nach Jahreszeit und die Breite Im Sommer, der zerebraler Wert von Serotonin ist 2x höher als im Winter Mehrere Studien haben einen Verhältnis zwischen VitD-Wert und Depression gezeigt Das VitD könnte bei schwere Depression helfen. –Es ist noch zu früh und dies zu behaupten –Es benötigt andere Studien

32 Mangel an Vit D Definition –Mangel an Vit D - 25OH vit D ng/ml - 25OH vit D ng/ml – Karenz an Vit D - 25OH vit D < 9 ng/ml - 25OH vit D < 9 ng/mlKonsequenz –Erhöhung von PTH und Knocheresorption –Erhöhte PTH Osteoporose, Osteomalazie

33 Erweiterte Prevalenz von inadequate VitD- Werte unabhängig von der geografischen Lokalisation Péevalence (%) Amérique latine 51% 63 % AsieToutes 59 % Australie 59 % Europe 52% Régions N = % Moyen- Orient

34 Mehr als die Hälfte der Frauen nach der Menopause haben einen inadequater Wert an Vit D Prévalence (%) (IC à 95 %) < 20< 25< 9< 15< % 36 % 1 % 8 % 52 % Valeurs seuils de la concentration de 25(OH)D (ng/ml) N = 1536

35 Mangel an Vit D 1 Frau auf 2 in der Schweiz hat einen Mangel an Vit D nach der Menopause 49,7%

36 Prevalenz eines inadequate Vit D-Wert ohne signifikante Differenz einer Breite zur anderen N = 198/362 (54,7 %) N = 259/532 (48,7 %) N = 342/642 (53,3 %) 42° N 35° N

37 Möglische Erklärung für die erhöhte Prevalenz von Vit D-Mangel in der Population Mangel an Sonnenexposition Ungenügende Zufuhr von Vit D in der Ernährung Die Fähigkeit Vit D in der Haut zu synthetisieren vemindert sich mit dem Alter Mangelde Observanz in der täglichen Substitutionseinnahme

38 Einschätzung des Status an Vit D 1,25 vitamine D : –Aktives Metabolit der Vit D –Seine Dosierung ist vorallem der Domäne des Forschers –Messung in sehr seltenen Fällen 25 OH vitamine D : –Speicherungsform des Vit D –guter Parameter für den Screening –Widerschein der Einnahme durch die Ernährung –Substrat der Bildung von 1,25OHVitD

39 Einschätzung des Vit D-Statut Das Parathormon wandelt das 25OH-VitD in 1,25OH-vit D um das 1,25OH-VitD reguliert das Parathormon –Leichte Verminderung des Vit D singt die Absorption des Kalzium –Relative Hypokalzemie stimuliert die Sekretion des Parathormon –Das Parathormon stimuliert die 1,25-OH-vit D-Production

40 Einschätzung des vit D-Statut Karenz an Vit D –1,25-OH vit D kann Normaltieferhöht 25OH Vit D zeigt die Reserve an Vit D des Organismus. Dieser Wert muss dosiert sein um einen Mangel an Vit D zu suchen

41 Vit D-Dosierung Verschiedene Methoden stehen zur Verfügung um das Vit D zu dosieren –Immundosierung, HPLC oder Massspektrometrie –Serum (dosage stable) Keine internationalen Standard Keine Kalibration

42 VitD Dosierung Keine Evidenz um diesen oder diesen Muster zu benutzen In der Praxis ist der Serum am meisten benötigt 25OHVit D ist sehr stabil im Serum –Erfolgt die Dosierung am gleichen Tag : Raumtemperatur –Sonst -20°

43 Vit D Dosierung Analytische Faktoren –Wichtig ist eine Dosierungsmethode zu wählen die 25(OH)D2 und 25(OH)D3 misst –Heute die Resultat der Qualitätskontrollen sind eher beruhigend und die Mehrzeit der Laboratoren geben Werte die wenig voneinander unterscheiden (10%)

44 Vit D Dosierung Der Referenz-Wert für 25OHVit D muss der optimaler Vitaminstatut definieren Für viele laboratoren spricht man von « gewünschte Werte» –30-80ng/ml –75-200nmol/l Diese « gewünschten Werte » können sich ändern mit neuen publizierten Daten

45 Suche nach einen Mangel an Vit D Nach den Experten –Keine systematische Dosierung trotz erhöhter Prevalenz –Dosierung wenn Ungenügende Exposition (institutionnalisiertPersonnen) Malabsorption Chronique Müdigkeit muskuläre Schmerzen und Schwäche muskuläre Schmerzen und SchwächeGehstörungen Rezidivierende Stürze

46 Empfehlung FDA 2006 – U/j –Nicht mehr als 2000U/j

47 Es benötigt mehr als 1000U U / j Die Kalziumeinnahme des Patienten muss bekannt sein Indizienen in dieser Richtung –Erhöhrung der Kalziumresorption –Verminderung des PTH –Erhöhrung der Knochendichte –Täglicher Bedarf von 1000U/T um einen plasmatischer Wert von deVit D von 75 nmo/l zu haben Empfehlungen

48 Therapie Erhöhung des Vit D durch die Nahrung ungenügend (inoperante) Anreicherung der Nahrung Oléovit oder vidé3 Calcium + vitamine D U intramusculär oder oral /Jahr oder U alle 6mois

49 Let the sunshine in!...


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