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Fortbildung Ärzte 13.Januar 2010 Verena Greifenberg Helicobacter pylori- Therapie.

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Präsentation zum Thema: "Fortbildung Ärzte 13.Januar 2010 Verena Greifenberg Helicobacter pylori- Therapie."—  Präsentation transkript:

1 Fortbildung Ärzte 13.Januar 2010 Verena Greifenberg Helicobacter pylori- Therapie

2 S3- Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung, Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit Auszüge aus:

3 Einführung zum Erreger Helicobacter Pylori - gram-negatives, spiralig gewundenes, begeißeltes, mikroaerophiles Stäbchen (unter ungünstigen Wachstumsbedingungen auch kokkoide Form mögl.) - Differenzierungsmerkmale: Oxidase-positiv; Katalase-positiv; Urease-positiv - Entdeckung 1983 von Robin Warren & Barry Marshall (Nobelpreis 2005) - Anzucht: auf Wilkins-Chalgren dent- und Kochblutplatte strenge mikroaerophile Bebrütung bei 36+/- 1 °C erstes Ablesen nach 48h; dann 48-stündig bis zu 10d Morphologie: winzige, glasige, farblose Kolonien Differenzierung: Maldi; Resistenztestung: E-Test

4 Einführung zum Erreger Helicobacter Pylori - Bedeutende Immunevasionsmechanismen: biologisch inaktives LPS ausgeprägte Antigenvariabilität Mimikry bzgl. menschlicher Blutgruppen-Antigene relative Phagozytoseresistenz - zunehmende Resistenzentwicklung; v.a. gegen Metronidazol und Clarithromycin - Vorkommen im Magen des Menschen in/unter Schleimhautbarriere : spezifische Adhäsion am Magenepithel Urease: Spaltung von Harnstoff in CO 2 und NH 3 - pH (Ammoniakmantel) - Auslösung einer ausgeprägten inflamm./ immunol. Reaktion - ohne Eradikation persistiert das Bakterium lebenslang

5 Infektion mit Helicobacter Pylori - Übertragung von Mensch zu Mensch oral-oral bzw. fäkal-oral - Prävalenz: stark abhängig vom Lebensstandard (v.a. in der Kindheit) altersabhängige Zunahme (ca. 1%/Lebensjahr in Industrienationen) Entwicklungsländer deutlich stärker betroffen als Industrienationen Deutschland: Kinder 5-7%; Erwachsene ca. 24% Entwicklungsländer: 4-95% der Bevölkerung infiziert - H.pylori-assoziierte Erkrankungen: chronisch aktive Gastritis (Typ B) gastroduodenale Ulcuskrankheit -distales Magen-CA - primäres, gastrales B-Zell-Lymphom ca. 1% der Inf.: ca. 20% der Inf.:

6 Diagnostik Invasive Methoden (Biopsien im Rahmen einer ÖGD) Nicht-invasive Methoden - Kultur - Histologie - Urease-Schnelltest (HUT-Test) - PCR - Harnstoff- Atemtest - Stuhl-Antigen-Test - serologischer AK-Nachweis

7 Besonderheiten bei der Materialgewinnung - Gewinnung mehrerer Biopsien an definierten Stellen (Sydney-Empfehlung) : mit höherer Keimdichte: Antrum und große Kurvatur mit erhöhter Prävalenz prämaligner Läsionen: Corpus und kl. Kurvatur - zuverlässige Diagnostik nur mind. 2 Wochen nach Ende einer PPI-Therapie mind. 4 Wochen nach Ende einer Antibiotikatherapie - Proben für mikrobiologische Diagnostik: idealerweise vor den anderen Proben gewinnen Transport in speziellem Transportmedium wenn mind. 2 pos. Testergebnisse vorliegen (z.B. HUT-Test und Histologie) Kultur vor allem zur Resistenztestung angezeigt

8 Therapie der H.pylori- Infektion obligate Therapieindikationfakultative Therapieindikation - peptisches Ulcus ventriculi/duodeni akut; abgeheilt; anamnestisch - MALT-Lymphom Stadium I: Eradikation=kurativ - bei prä-/parakanzerösen Veränderungen Prophylaxe der Entstehung eines distalen Magen-Karzinoms Voraussetzung: Nachweis einer H.pylori-Infektion Immer unter Risiko/Nutzen-Abwägung! - funktionelle Dyspepsie - asymptomatische chron. H.p.-Gastritis - cave: Bei Kindern/Jugendlichen zusätzliche Indikationen für Eradikation - ITP; M.Ménétrier; Eisenmangelanämie

9 Empirische Therapie der H.pylori- Infektion bei nicht-vorbehandelten Patienten Erstlinientherapie: Triple-Therapie für mindestens 7 Tage (ggf. als Quadrupeltherapie) Basis: PPI + Clarithromycin ( mg) Italienisch : Metronidazol ( mg) Französisch: Amoxicillin (1000mg) besser verträglich - Problem: Metronidazol- resistente Erreger bzw. Induktion einer Resistenz unter Therapie - schlechter verträglich - prätherapeutische Resistenz gegen Amoxicillin sehr selten - Wirksamkeit abh. vom Ausmaß der Säurehemmung Prinzip: effiziente Säurehemmung (cave: Rauchen,CYP-Polymorphismen; Nieren-/Leberfkt.) + antibiotische Therapie - weniger säuresensitiv

10 Alternative Erstlinientherapien der H.pylori- Infektion bei Patientengut aus Regionen mit erhöhter Clarithromycin-Resistenz erprobt Sequentielle Therapie (insg. 10 Tage): - Tag 1-5: PPI + Amoxicillin (1000mg) - Tag 6-10: PPI + Clarithromycin (500mg) + Metronidazol (500mg) Quadrupel-Therapie mit Wismut (7 Tage) : - PPI - Wismutsalz - Metronidazol (400mg) - Tetrazyklin nur bei fehlenden Therapiealternativen !!!

11 Erfolgskontrolle der Therapie Wann? - mind. 4 Wochen nach Ende der AB-Therapie - mind. 2 Wochen nach Ende der PPI-Behandlung Wie? - Ulcus ventriculi; kompl. Ulcus duodeni; MALT-Lymphom ÖGD: Histologie und Urease-Schnelltest - in allen anderen Fällen ausreichend: nicht-invasiv: 13C-Harnstoff-Atemtest oder monokl. Stuhl-Ag-Test Bei wem? - obligat: Ulcera/MALT-Lymphom - empfohlen: bei allen Therapieindikationen

12 Resistenztestung -erst- bzw. mehrmaliges Therapieversagen Standard: - Metronidazol - Clarithromycin - Tetracyclin - Amoxicillin Indikationen: zusätzl. Reserve-AB: - Levofloxacin/Moxifloxacin - Rifabutin E-Test Ziel: Minimierung der Resistenzentwicklung bei Reserve-AB durch gezielte Auswahl der Zweitlinientherapie basierend auf Antibiogramm und indiv. Intoleranzen Procedere: Anzucht des Erregers aus Biopsie und Antibiogramm Methode:

13 Empirische Zweitlinientherapie der H.pylori- Infektion Berücksichtigt werden müssen hierbei: -Schema der Erstlinientherapie - Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung bei den entspr. AB: Amoxicillin: seltenst; meist wieder gut einsetzbar Clarithromycin: in 50% der Fälle Metronidazol: in bis zu 80% der Fälle (cave: in vitro-Daten wegen niedr.pH im Magen nicht ohne Weiteres auf in-vivo Situation übertragbar) - individuelle Unverträglichkeiten des Patienten Dauer der Zweitlinientherapie: Tage Prinzip: PPI + Amoxicillin LevofloxacinRifabutin Metronidazol (nur bei Z.n. franz.Th.) + + +

14 Danke!


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