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Helicobacter pylori- Therapie

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Präsentation zum Thema: "Helicobacter pylori- Therapie"—  Präsentation transkript:

1 Helicobacter pylori- Therapie
Fortbildung Ärzte Januar 2010 Verena Greifenberg Helicobacter pylori- Therapie

2 Auszüge aus: S3- Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung, Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“

3 Einführung zum Erreger Helicobacter Pylori
- Entdeckung 1983 von Robin Warren & Barry Marshall (Nobelpreis 2005) - gram-negatives, spiralig gewundenes, begeißeltes, mikroaerophiles Stäbchen (unter ungünstigen Wachstumsbedingungen auch kokkoide Form mögl.) - Differenzierungsmerkmale: Oxidase-positiv; Katalase-positiv; Urease-positiv Anzucht:  auf „Wilkins-Chalgren dent“- und Kochblutplatte  strenge mikroaerophile Bebrütung bei 36+/- 1 °C  erstes Ablesen nach 48h; dann 48-stündig bis zu 10d  Morphologie: winzige, glasige, farblose Kolonien  Differenzierung: Maldi; Resistenztestung: E-Test

4 Einführung zum Erreger Helicobacter Pylori
- Vorkommen im Magen des Menschen in/unter Schleimhautbarriere :  spezifische Adhäsion am Magenepithel Urease: Spaltung von Harnstoff in CO2 und NH3 - pH  („Ammoniakmantel“) - Auslösung einer ausgeprägten inflamm./ immunol. Reaktion - Bedeutende Immunevasionsmechanismen:  biologisch inaktives LPS  ausgeprägte Antigenvariabilität  Mimikry bzgl. menschlicher Blutgruppen-Antigene  relative Phagozytoseresistenz - ohne Eradikation persistiert das Bakterium lebenslang - zunehmende Resistenzentwicklung; v.a. gegen Metronidazol und Clarithromycin

5 Infektion mit Helicobacter Pylori
- Prävalenz:  stark abhängig vom Lebensstandard (v.a. in der Kindheit) Entwicklungsländer deutlich stärker betroffen als Industrienationen  Deutschland: Kinder 5-7%; Erwachsene ca. 24%  Entwicklungsländer: 4-95% der Bevölkerung infiziert  altersabhängige Zunahme (ca. 1%/Lebensjahr in Industrienationen) Übertragung von Mensch zu Mensch oral-oral bzw. fäkal-oral - H.pylori-assoziierte Erkrankungen: chronisch aktive Gastritis (Typ B) ca. 1% der Inf.: ca. 20% der Inf.: distales Magen-CA - primäres, gastrales B-Zell-Lymphom gastroduodenale Ulcuskrankheit

6 Diagnostik Invasive Methoden (Biopsien im Rahmen einer ÖGD)
Nicht-invasive Methoden - Kultur - Harnstoff- Atemtest - Histologie - Stuhl-Antigen-Test - Urease-Schnelltest („HUT-Test“) - serologischer AK-Nachweis - PCR

7 Besonderheiten bei der Materialgewinnung
- Gewinnung mehrerer Biopsien an definierten Stellen („Sydney-Empfehlung“) :  mit höherer Keimdichte: Antrum und große Kurvatur  mit erhöhter Prävalenz prämaligner Läsionen: Corpus und kl. Kurvatur - Proben für mikrobiologische Diagnostik:  Kultur vor allem zur Resistenztestung angezeigt  idealerweise vor den anderen Proben gewinnen  Transport in speziellem Transportmedium - zuverlässige Diagnostik nur  mind. 2 Wochen nach Ende einer PPI-Therapie  mind. 4 Wochen nach Ende einer Antibiotikatherapie  wenn mind. 2 pos. Testergebnisse vorliegen (z.B. HUT-Test und Histologie)

8 Therapie der H.pylori- Infektion
Voraussetzung: Nachweis einer H.pylori-Infektion obligate Therapieindikation fakultative Therapieindikation - peptisches Ulcus ventriculi/duodeni Immer unter Risiko/Nutzen-Abwägung!  akut; abgeheilt; anamnestisch - funktionelle Dyspepsie - MALT-Lymphom  Stadium I: Eradikation=kurativ - asymptomatische chron. H.p.-Gastritis - bei prä-/parakanzerösen Veränderungen - ITP; M.Ménétrier; Eisenmangelanämie  Prophylaxe der Entstehung eines distalen Magen-Karzinoms - cave: Bei Kindern/Jugendlichen zusätzliche Indikationen für Eradikation

9 + + Empirische Therapie der H.pylori- Infektion
bei nicht-vorbehandelten Patienten Prinzip: effiziente Säurehemmung (cave: Rauchen,CYP-Polymorphismen; Nieren-/Leberfkt.) + antibiotische Therapie Erstlinientherapie: Triple-Therapie für mindestens 7 Tage (ggf. als Quadrupeltherapie) Basis: PPI + Clarithromycin ( mg) + + „Italienisch“ : Metronidazol ( mg) „Französisch“: Amoxicillin (1000mg) - besser verträglich - schlechter verträglich - Problem: Metronidazol- resistente Erreger bzw. Induktion einer Resistenz unter Therapie prätherapeutische Resistenz gegen Amoxicillin sehr selten - Wirksamkeit abh. vom Ausmaß der Säurehemmung - weniger säuresensitiv

10 Alternative Erstlinientherapien der H.pylori- Infektion
Sequentielle Therapie (insg. 10 Tage):  bei Patientengut aus Regionen mit erhöhter Clarithromycin-Resistenz erprobt - Tag 1-5: PPI + Amoxicillin (1000mg) - Tag 6-10: PPI + Clarithromycin (500mg) + Metronidazol (500mg) Quadrupel-Therapie mit Wismut (7 Tage) :  nur bei fehlenden Therapiealternativen !!! - PPI - Wismutsalz - Metronidazol (400mg) - Tetrazyklin

11 Erfolgskontrolle der Therapie
Wann? - mind. 4 Wochen nach Ende der AB-Therapie - mind. 2 Wochen nach Ende der PPI-Behandlung Bei wem? - obligat: Ulcera/MALT-Lymphom - empfohlen: bei allen Therapieindikationen Wie? - Ulcus ventriculi; kompl. Ulcus duodeni; MALT-Lymphom  ÖGD: Histologie und Urease-Schnelltest - in allen anderen Fällen ausreichend:  nicht-invasiv: 13C-Harnstoff-Atemtest oder monokl. Stuhl-Ag-Test

12 Resistenztestung Indikationen:
-erst- bzw. mehrmaliges Therapieversagen Procedere: Anzucht des Erregers aus Biopsie und Antibiogramm Methode: E-Test zusätzl. Reserve-AB: - Levofloxacin/Moxifloxacin - Rifabutin Standard: - Metronidazol - Clarithromycin - Tetracyclin - Amoxicillin Ziel: Minimierung der Resistenzentwicklung bei Reserve-AB durch gezielte Auswahl der Zweitlinientherapie basierend auf Antibiogramm und indiv. Intoleranzen

13 Empirische Zweitlinientherapie der H.pylori- Infektion
Berücksichtigt werden müssen hierbei: Schema der Erstlinientherapie - Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung bei den entspr. AB:  Amoxicillin: seltenst; meist wieder gut einsetzbar  Clarithromycin: in 50% der Fälle  Metronidazol: in bis zu 80% der Fälle (cave: in vitro-Daten wegen niedr.pH im Magen nicht ohne Weiteres auf in-vivo Situation übertragbar) - individuelle Unverträglichkeiten des Patienten Dauer der Zweitlinientherapie: Tage Prinzip: PPI + Amoxicillin + + + Rifabutin Levofloxacin Metronidazol (nur bei Z.n. franz.Th.)

14 Danke!


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