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Vertragsarztrecht Referent: RA Dr. Herbert Schiller, Justitiar Datum: 23.11.2015 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller1.

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1 Vertragsarztrecht Referent: RA Dr. Herbert Schiller, Justitiar Datum: Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller1

2 2 Was ist Vertragarztrecht? Begriffe aus dem Vertragsarztrecht sind täglich in der Presse zu finden

3 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller3 Was ist Vertragarztrecht? Presseschau Begriffe aus dem Vertragsarztrecht sind täglich in der Presse zu finden

4 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller4 Pressevorschau (S. 2 und 3) Vertragsarztrecht (S. 4 bis 9) Was ist die verfassungsrechtliche Grundlage für die gesetzliche Regelung des Krankenversicherungsrechts und damit auch das Vertragsarztrecht ? (S. 10) Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit ? (S. 11 bis 17) Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ? (S. 18 bis 19, Negativabgrenzung) Welche Gerichtsbarkeit ist für die Streitigkeiten aus dem Bereich des Vertragsarztrechts zuständig? (S. 20) Wer verwaltet das Vertragsarztrecht ? (S. 21) Wie ist die Verwaltung der vertragsärztlichen Versorgung organisiert ? (S. 22) Welche Aufgaben haben die KVen? (S. 23) Wie viele Ärzte sind in Bayern Vertragsärzte ? (S. 24) Die Rechtsabteilung – Welche Aufgaben erledigen wir? (S. 25 bis 30) Vertragsarztrecht A.Einführung: Klärungsbedürftige Fragen zur inhaltlichen Beschreibung und systematischen Einordnung des Vertragsarztrechts:

5 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller5 Teilbereich des im SGB V geregelten Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung Im Wesentlichen: Viertes Kapitel: „Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern“ - §§ 69 ff SGB V Was ist Vertragsarztrecht ?

6 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller6 SGB V - Inhaltsübersicht Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften Zweites Kapitel: Versicherter Personenkreis Drittes Kapitel: Leistungen der Krankenversicherung Viertes Kapitel: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Fünftes Kapitel: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Sechstes Kapitel: Organisation der Krankenkassen Siebtes Kapitel: Verbände der Krankenkassen Achtes Kapitel: Finanzierung Neuntes Kapitel: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Zehntes Kapitel: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz Elftes Kapitel: Straf- und Bußgeldvorschriften Zwölftes Kapitel: Überleitungsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands Dreizehntes Kapitel: Weitere Übergangsvorschriften

7 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller7 Erster Abschnitt (§§ SGB V): Allgemeine Grundsätze Zweiter Abschnitt (§§ a SGB V): Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten  Erster Titel (§§ SGB V): Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung  Zweiter Titel (§§ 77-81a SGB V): Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen  Dritter Titel (§§ 82-87d SGB V): Verträge auf Bundes- und Landesebene  Vierter Titel (§ 88 SGB V): Zahntechnische Leistungen  Fünfter Titel (§ 89 SGB V): Schiedswesen  Sechster Titel (§§ SGB V): Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss  Siebter Titel (§§ SGB V): Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung  Achter Titel (§§ SGB V): Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung  Neunter Titel (§§ a SGB V): Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung Viertes Kapitel: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern

8 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller8  Dritter Abschnitt (§§ SGB V): Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen  Vierter Abschnitt (§§ SGB V): Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten  Fünfter Abschnitt (§§ 124, 125 SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln  Sechster Abschnitt (§§ SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln  Siebter Abschnitt (§§ SGB V): Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern  Achter Abschnitt (§§ a SGB V): Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern  Neunter Abschnitt (§§ c SGB V): Sicherung der Qualität der Leistungserbringung  Zehnter Abschnitt (§ 140 SGB V): Eigenrichtung der Krankenkassen  Elfter Abschnitt (§§ 140a-140d SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung  Zwölfter Abschnitt (§ 140e SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWR) Nr. 1408/71 anzuwenden sind  Dreizehnter Abschnitt (§§ 140f-140h SGB V): Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten

9 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller9 Was regelt das Vertragsarztrecht ?  die Rechtsbeziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und sonstigen Leistungserbringern sowie teilweise zu den Krankenhäusern

10 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller10 Was ist die verfassungsrechtliche Grundlage für die gesetzliche Regelung des Krankenversicherungsrechts und damit auch des Vertragsarztrechts ?  Art. 74 I Nr. 12 GG:  Danach steht dem Bund die konkurrierende Gesetzgebung u.a. für die „Sozialversicherung“ zu  Sozialversicherung rechnet zu den Kernkompetenzen des Bundes im Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz  Die Auslegung des Kompetenztitels „Sozialversicherung“ im Sinne von Art. 74 I Nr. 12 GG ist sehr weit

11 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller11 SGB V mit den „Basisregelungen“ des Vertragsarztrechts Verordnungen, zu denen das Gesetz den BMG ermächtigt:  Schiedsamtsverordnung (§ 89 VI)  Zulassungsverordnung (§ 98 I) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) (§ 92 I) Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit? (I)

12 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller12 Bundesmantelverträge (BMV-Ä) - werden geschlossen von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 82 I)  Richtlinien des GBA sind Bestandteil des BMV-Ä (§ 92 VIII)  Qualifikationsanforderungen (§ 135 II)  Regelungen betreffend Abrechnungsunterlagen und Vordrucke (§ 295 III) Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit? (II)

13 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller13 Richtlinien der KBV (§ 75 VII)  Durchführung der von ihr geschlossenen Verträge  überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich („Fremdkassenzahlungsausgleich“)  Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsprüfung der KVen Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit? (III)

14 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller14 Gesamtverträge der KVen und Landesverbände der KKen (§ 83)  Vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit? (IV)

15 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller15 Satzungen der KVen  Hat das Organ Vertreterversammlung zu beschließen (§ 79 III Nr. 1)  Zwingender Inhalt: § 81 - „ Verfassung der Körperschaft“ - vertragsärztliche Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags (§ 81 I Nr. 10) - Fortbildung (§ 81 IV) - Disziplinarmaßnahmen (§ 81 V) Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit? (V)

16 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller16 Satzungen der KVen  Zwingender Inhalt -Bestimmungen, nach denen für die Mitglieder verbindlich sind („Transformation“) die von der KBV abgeschlossenen Verträge (z.B. BMV-Ä) und die dazu gefassten Beschlüsse Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung KBV-Richtlinien nach § 75 VII Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit? (VI)

17 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller17 Die Hierarchie der gesetzlichen Regelungen und untergesetzlichen Normen im Vertragsarztrecht Gesetz – SGB V § 98 Abs 1 SGB V § 89 Abs 6 SGB V Bundesminister für Gesundheit § 92 Abs 1 SGB V G-BA §§ 82 Abs 1 iVm 87 Abs 1 SGB V KBV – GKV-Spitzenverband § 75 Abs 7 SGB V KBV § 83 SGB V KV – Landesverbände KKn § 81 SGB V der KBV der KVen Verordnungen: - Ärzte-ZV - Schiedsamtverordnung Richtlinien BMV-Ä Richtlinien KBV Gesamtvertrag Satzung § 210 SGB V Landesverbände KKn Bundesgesetz (Kompetenztitel Art 74 I Nr 2 GG)

18 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller18 Berufsrecht (Weiterbildungs- und Berufsordnung)  Kompetenz der Länder  Zuständigkeit der Ärztekammern Versorgung der privat Versicherten  Verhältnis Versicherter – PKV - Versicherungsvertrag - Musterbedingungen  Verhältnis Versicherter – Arzt - Zivilrechtlicher Behandlungsvertrag - Vergütung nach GOÄ Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ? (Negativabgrenzung) (I)

19 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller19 Abschluss des Behandlungsvertrages sowie daraus resultierende Leistungsstörungen (Arzthaftungsrecht)  Zivilrecht Körperverletzung, Rechtfertigung, Einwilligung, Aufklärung  Strafrecht Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ? (Negativabgrenzung) (II)

20 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller20 Sozialgerichte (SG, LSG, BSG) § 51 I Nr. 2 SGG dort eigene Kammern und Senate im Gegensatz zu sonstigen Streitigkeiten aus GKV ehrenamtliche Richter Spruchkörper: Berechnung der gerichtlichen und außergerichtlichen Kosten nach Streitwert (keine Rahmengebühr), § 52 I GKG, § 2 I RVG Welche Gerichtsbarkeit ist für Streitigkeiten aus dem Bereich des Vertragsarztrechts zuständig und welche Besonderheiten bestehen ?

21 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller21 zum Teil als eigenständige Selbtverwaltungs-Körperschaften zum Teil in der Form der gemeinsamen Selbstverwaltung Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA), Bewertungsausschuss, Zulassungsausschuss, Berufungsausschuss Prüfungsstelle, Beschwerdeausschuss Wer verwaltet das Vertragsarztrecht ? im wesentlichen zwei KdöR: KKen und KVen

22 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller22 17 KVen der Länder 1 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Körperschaft der Körperschaften mit eigenen – gesetzlich definierten – Aufgaben (anders die Organisation der landesgesetzlich geregelten Landesärztekammern in der Arbeitsgemeinschaft Bundesärztekammer) Wie ist die Verwaltung der vertragsärztlichen Selbstverwaltung organisiert ?

23 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller23 einerseits: Wahrnehmung der Rechte und Interessen der Vertragsärzte gegenüber KKen und Öffentlichkeit (§ 75 II SGB V) andererseits: Übertragene Staatsaufgaben  Sicherstellungsauftrag (§ 75 I)  Gewährleistungsauftrag (§ 75 I S. 1 2 HS)  Überwachungsauftrag und Disziplinarbefugnis (§ 75 II) Janusköpfigkeit Welche Aufgaben haben die KVen ?

24 Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller24 von insgesamt ca (berufstätig ) Ärztinnen und Ärzten ca Vertragsärzte für die die KKen eine Gesamtvergütung von ca. 5,3 Mrd. € im Jahr bezahlen Wie viele Ärzte sind in Bayern Vertragsärzte ?

25 Tandem I Gesamtver- gütung Honorarver- teillung Selbstverwal- tung Tandem II Prüf- und Ver- ordnungswesen sowie Amtshaftung Tandem III Sicherstellun g und Qualitäts- sicherung Tandem IV Abrechnung, EBM und Verwaltungs- kosten Tandem V Neue Versorgungs- formen und Notfallver- sorgung 25 Die Rechtsabteilung Wie erledigen wir die Aufgaben? Wie ist unsere interne Organisation?

26 Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir? Tandem I – „Selbstverwaltung, Honorarverteilung und Gesamtvergütung“ SelbstverwaltungHonorarverteilungGesamtvergütung insb.  Satzungsrecht KVB (Satzung, GO, Wahlordnung etc.)  Vorbereitung/Koordination Sitzungen KVB-VV (aus rechtlicher Sicht)  Rechtl. Begleitung Satzungsausschuss  Satzungsrecht KBV (Satzung, GO KBV-VV)  Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) insb.  Vorgaben Bundesebene (KBV)  RLV (insb. Antragsverfahren)  Ambulante Behandlung im Krankenhaus  FKZ insb.  Beschlüsse Bundesebene (BewA)  Gesamtvergütungsverein -barungen  Schiedsamt Dazu jeweils: Gesetzgebungsvorhaben, Rechtsstreite/Gerichtstermine Allgemeines: Sonstige Gesetzentwürfe und Gesetzesvorhaben, soweit nicht andere Kollegen in der RAB zuständig sind 26

27 Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir? Tandem II – „Prüf- und Verordnungswesen, Amtshaftungsverfahren, Straf-und Disziplinarrecht“ Arzneimittel, z.B. Management off-label-use Heil- und Hilfsmittel Betäubungsmittel-VO Impfungen Wirtschaftlichkeitsprüfung Honorar Verordnungsweise Labor Plausibilitätsprüfung/ nachgehende sachlich- rechnerische Richtigstellung Strafrecht Verknüpfung zur Stelle nach § 81a SGB V Disziplinar- angelegenheiten Amtshaftung West-Ost-Ausgleich Schnittstelle zum: Datenschutz Haftung von Mitarbeitern und Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung 27

28 Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir? Tandem III – „Sicherstellung und Qualitätssicherung“ Sicherstellung Bedarfsplanung Zulassungswesen Anstellung Ermächtigung Assistenten Vertretung Belegarztwesen Zweigpraxen Fördermaßnahmen Strukturfonds Praxisaufkauf MVZ Qualitätssicherung Genehmigungen Stichprobenprüfungen Sektorübergreifende QS Ärztliche Stelle QM / QZ ASV (§116b SGB V) Job-Sharing PT-Versorgung Berufsrecht Weiterbildungs- ordnung Berufsordnung Schnittstelle zum: Gesellschaftsrecht 28

29 Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir? Tandem IV - „Abrechnung, EBM und Verwaltungskosten“ EBM / B€GO Abrechnung Privatliquidation Kostenerstattung IGeL Verwaltungskosten Beiträge Gebühren Patientenrechte DMP Schlichtungsstelle / Mediation EDV-Projekte eGK / VSDM KV-Safenet / KV-Ident plus elektronische Verwaltungs-verfahren Verfahrensrecht SGB X SGG Kosten der Rechtsstreite Gerichtskosten RA-Gebühren Prävention / Vorsorge Palliativmedizin Schnittstelle zum: Steuerrecht GOÄ 29

30 Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir? Tandem V - „Neue Versorgungsformen und Vertragsrecht“ Selektivverträge HzV § 73b Besondere Versorgung §140a Vergaberecht/Ausschreibung KVB als Dienstleister gesetzliche Aufgaben Zugel. Aufgaben, § 75 Abs. 6 § 77a DL-Gesellschaft Bereitschaftsdienst Rettungsdienst / Notarztdienst Persönl. Leistungserbringung inkl. Telemedizin QM in Praxen QM in der RAB CoC Mammographie Mammographiescreening Fortbildung KV-Mitglieder Sponsoring Prüfung von Verträgen, die nicht in andere Zuständigkeiten fallen Europarecht Schnittstelle zum: Arbeitsrecht Insolvenzrecht Zwangsvoll- streckungsrecht Wettbewerbsrecht 30


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