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PSB: Organisation, Inhalte, Methoden, Finanzierung und Probleme

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Präsentation zum Thema: "PSB: Organisation, Inhalte, Methoden, Finanzierung und Probleme"—  Präsentation transkript:

1 PSB: Organisation, Inhalte, Methoden, Finanzierung und Probleme
Prof. Dr. Heino Stöver Fachhochschule Frankfurt am Main Institut für Suchtforschung (www.isff.de)

2 PSB – eine deutsche Erfindung!
Historisch gewachsen/verstehbar Nicht Gegenstand relevanter internationaler Positionspapiere (z.B. WHO/UNODC/UNAIDS) Hochstrukturiert/integriert bis hin zu inhaltlichem Wildwuchs PSB – warum nur für KlientInnen in Substitutionsbehandlung? …dadurch muß sie nicht schlecht sein. Aber es scheint, wenn man die internationale Literatur und Praxiserfahrung in der Substitutionsbehandlung einbezieht, dass der spezifische Terminus der „Psychosozialen Betreuung bzw. Begleitung“ eine spezifisch deutsche Besonderheit darstellt. Jedenfalls taucht dieser Begriff im von den drei zuständigen Organisationen der Vereinten Nationen (nämlich WHO, UNAIDS und UNODC) verabschiedeten Positionspapier von 2004 zur „Substitution Maintenance Therapy“, nicht auf bzw. ist nur konzeptionell ausfindig zu machen als Teil der Systemstruktur dieser Behandlung, wenn es dort heißt: “So far, with few exceptions, the provision of opioid substitution maintenance therapy around the world has largely been implemented in specialized drug dependence treatment programmes, separated from general health services. Treatment of large numbers of individuals with opioid dependences, however demands the development of community-based health and social services, and the development of substitution maintenance treatment programmes that are incorporated within general primary health care and welfare services.” [36] Darüber eine Ausdifferenzierung der dt. Drogenhilfe geschaffen, in der sich staatliche Bemühungen niederschlagen, mit der Einführung einer Substitutionsbehandlung einer reinen Substitutvergabe vorzubeugen

3 1. Definitionen von PSB

4 PSB – Was ist mit dem ‚B‘ gemeint?
Psychosoziale Betreuung Psychosoziale Begleitung Psychosoziale Beratung Psychosoziale Unterstützung …dadurch muß sie nicht schlecht sein. Aber es scheint, wenn man die internationale Literatur und Praxiserfahrung in der Substitutionsbehandlung einbezieht, dass der spezifische Terminus der „Psychosozialen Betreuung bzw. Begleitung“ eine spezifisch deutsche Besonderheit darstellt. Jedenfalls taucht dieser Begriff im von den drei zuständigen Organisationen der Vereinten Nationen (nämlich WHO, UNAIDS und UNODC) verabschiedeten Positionspapier von 2004 zur „Substitution Maintenance Therapy“, nicht auf bzw. ist nur konzeptionell ausfindig zu machen als Teil der Systemstruktur dieser Behandlung, wenn es dort heißt: “So far, with few exceptions, the provision of opioid substitution maintenance therapy around the world has largely been implemented in specialized drug dependence treatment programmes, separated from general health services. Treatment of large numbers of individuals with opioid dependences, however demands the development of community-based health and social services, and the development of substitution maintenance treatment programmes that are incorporated within general primary health care and welfare services.” [36] Darüber eine Ausdifferenzierung der dt. Drogenhilfe geschaffen, in der sich staatliche Bemühungen niederschlagen, mit der Einführung einer Substitutionsbehandlung einer reinen Substitutvergabe vorzubeugen

5 Psychosoziale Beratung … (n. Gahleitner1)
„…Prozess dialogischer Problemlösung zwischen einer/einem theoretisch und methodisch im Handlungsfeld geschulten Professionellen und einem oder mehreren Menschen in inneren und äußeren Problemsituationen“ Das Stichwort ‚Psychosoziale Beratung‘ ist direkt im Lexikon aufgenommen und wird von Silke Birgitta Gahleitner definiert7. Sie versteht Psychosoziale Beratung in der Sozialen Arbeit ‚als einen Prozess dialogischer Problemlösung zwischen einer/einem theoretisch und methodisch im Handlungsfeld geschulten Professionellen und einem oder mehreren Menschen in inneren und äußeren Problemsituationen‘8 in unterschiedlichen theoretischen Bezügen, methodischen Konzepten, Settings und Institutionen. ‚Ziel ist die Verbesserung der Lebensbewältigung und –gestaltung, der Persönlichkeitsentfaltung, der psychosozialen Gesundheit und der Orientierung in der (Lebens-)Welt und dem (Lebens-)Umfeld. Psychosoziale Beratung erfordert die Gleichzeitigkeit von Theorie und Fallorientierung. Erforderliche fachliche Kompetenzen sieht sie vor allem in • der Psychosozialen Diagnostik, 3 Ruth Großmaß. (2011). a.a.O. S. 95 4 Albert Mühlum. (2011). Sozialarbeit / Sozialpädagogik. In: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge. (Hrsg.). Fachlexikon der sozialen Arbeit (S. 775). Baden-Baden: Namos. 5 Ruth Großmaß. (2012). Querschnittsaufgabe und spezialisiertes Arbeitsfeld – Beratung ist eine zentrale Ressource Sozialer Arbeit. In: Blätter der Wohlfahrtspflege, 2012 (3), S 6 Rainer Göckler. (2012). Beratung unter Druck – Zwangskontexte können auch eine Chance für Veränderung sein. In: Blätter der Wohlfahrtspflege, 2012 (3), S. 90 (Rainer Göckler bezieht sich hier auf Trotter, 2006,2009; Kähler, 2005; Rooney, 2009; Lenz, 2009) 7 Silke Birgitta Gahleitner. (2011). Psychosoziale Beratung. In: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge. (Hrsg.). Fachlexikon der sozialen Arbeit (S ). Baden-Baden: Namos. 8 Silke Birgitta Gahleitner, a.a.O. S. 682 • der professionellen Bindungs- und Beziehungsgestaltung, • Gesprächsführungskompetenzen, • Wissen über individuelle, klinische und lebensweltbezogene Veränderungsmodelle • bis zu System-, Vernetzungs- und Fallmanagementkompetenzen. Generell sind die Notwendigkeit und die Bedeutung der Psychosozialen Beratung seit Einführung des Psychotherapeutengesetzes kontinuierlich gestiegen. Psychotherapie ist eindeutig als Behandlung zur Linderung bzw. Heilung von Krankheiten definiert, die eine Diagnose nach ICD erfordert und von den Krankkassen bezahlt wird. Menschen in psychosozialen Problemlagen wie drogenabhängige Substituierte – oftmals ohne entsprechenden Krankenversicherungsschutz – erhalten in der Regel keine Psychotherapeutische Hilfe. Für sie wird Psychosoziale Beratung zur Bewältigung ihrer Lebensverhältnisse zunehmend wichtig. Dabei sind sowohl sozialarbeiterische Unterstützung, sozialpädagogisches Handeln wie auch psychotherapeutisches Verstehen und Intervenieren erforderlich. Nicht zuletzt aus dieser Notwendigkeit haben sich in den letzten Jahren immer mehr Studiengänge der Klinischen Sozialarbeit entwickelt, die Kompetenzen in allen drei Aspekten vermitteln. 1) Silke Birgitta Gahleitner. (2011). Psychosoziale Beratung. In: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge. (Hrsg.). Fachlexikon der sozialen Arbeit (S ). Baden-Baden: Namos.

6 Ziel der Psychosozialen Beratung (n. Gahleitner1)
„Ziel ist die Verbesserung der Lebensbewältigung und –gestaltung, der Persönlichkeitsentfaltung, der psychosozialen Gesundheit und der Orientierung in der (Lebens-)Welt und dem (Lebens-)Umfeld.“ Das Stichwort ‚Psychosoziale Beratung‘ ist direkt im Lexikon aufgenommen und wird von Silke Birgitta Gahleitner definiert7. Sie versteht Psychosoziale Beratung in der Sozialen Arbeit ‚als einen Prozess dialogischer Problemlösung zwischen einer/einem theoretisch und methodisch im Handlungsfeld geschulten Professionellen und einem oder mehreren Menschen in inneren und äußeren Problemsituationen‘8 in unterschiedlichen theoretischen Bezügen, methodischen Konzepten, Settings und Institutionen. ‚Ziel ist die Verbesserung der Lebensbewältigung und –gestaltung, der Persönlichkeitsentfaltung, der psychosozialen Gesundheit und der Orientierung in der (Lebens-)Welt und dem (Lebens-)Umfeld. Psychosoziale Beratung erfordert die Gleichzeitigkeit von Theorie und Fallorientierung. Erforderliche fachliche Kompetenzen sieht sie vor allem in • der Psychosozialen Diagnostik, 3 Ruth Großmaß. (2011). a.a.O. S. 95 4 Albert Mühlum. (2011). Sozialarbeit / Sozialpädagogik. In: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge. (Hrsg.). Fachlexikon der sozialen Arbeit (S. 775). Baden-Baden: Namos. 5 Ruth Großmaß. (2012). Querschnittsaufgabe und spezialisiertes Arbeitsfeld – Beratung ist eine zentrale Ressource Sozialer Arbeit. In: Blätter der Wohlfahrtspflege, 2012 (3), S 6 Rainer Göckler. (2012). Beratung unter Druck – Zwangskontexte können auch eine Chance für Veränderung sein. In: Blätter der Wohlfahrtspflege, 2012 (3), S. 90 (Rainer Göckler bezieht sich hier auf Trotter, 2006,2009; Kähler, 2005; Rooney, 2009; Lenz, 2009) 7 Silke Birgitta Gahleitner. (2011). Psychosoziale Beratung. In: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge. (Hrsg.). Fachlexikon der sozialen Arbeit (S ). Baden-Baden: Namos. 8 Silke Birgitta Gahleitner, a.a.O. S. 682 • der professionellen Bindungs- und Beziehungsgestaltung, • Gesprächsführungskompetenzen, • Wissen über individuelle, klinische und lebensweltbezogene Veränderungsmodelle • bis zu System-, Vernetzungs- und Fallmanagementkompetenzen. Generell sind die Notwendigkeit und die Bedeutung der Psychosozialen Beratung seit Einführung des Psychotherapeutengesetzes kontinuierlich gestiegen. Psychotherapie ist eindeutig als Behandlung zur Linderung bzw. Heilung von Krankheiten definiert, die eine Diagnose nach ICD erfordert und von den Krankkassen bezahlt wird. Menschen in psychosozialen Problemlagen wie drogenabhängige Substituierte – oftmals ohne entsprechenden Krankenversicherungsschutz – erhalten in der Regel keine Psychotherapeutische Hilfe. Für sie wird Psychosoziale Beratung zur Bewältigung ihrer Lebensverhältnisse zunehmend wichtig. Dabei sind sowohl sozialarbeiterische Unterstützung, sozialpädagogisches Handeln wie auch psychotherapeutisches Verstehen und Intervenieren erforderlich. Nicht zuletzt aus dieser Notwendigkeit haben sich in den letzten Jahren immer mehr Studiengänge der Klinischen Sozialarbeit entwickelt, die Kompetenzen in allen drei Aspekten vermitteln. 1) Silke Birgitta Gahleitner. (2011). Psychosoziale Beratung. In: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge. (Hrsg.). Fachlexikon der sozialen Arbeit (S ). Baden-Baden: Namos.

7 PSB: jeder will sie, aber…
weder inhaltlich vorgegeben was sie ist was sie leistet, was sie bewirkt, wer sie durchführen soll oder welche Qualitätskriterien zu erfüllen sind, Welchen Stellenwert i.V. zu psychiatrischen u. psychotherapeutischen Behandlungen wer die Finanzierung der PSB sichert? Die Diffusität und Unklarheit hat Methode psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einbezieht…BtMVV, §5, Abs. 2; auch BUB, BÄK "Zu Recht verweisen Schöfer und Bartling darauf hin, dass bei der hohen Zahl der Substituierten in den letzten Jahren es "eine Illusion" ist "Alle mit Allem (was substitutionsbegleitende Hilfen ausmachen können)" zu "beglücken", wie sie es nennen: Die Hilfebedarfe des einzelnen Substituierten sind sehr unterschiedlich bezogen auf den Umfang, die Indikation, die Inhalte und den Zeitpunkt der Hilfegewährung". + Die Einrichtung spezifischer Fachstellen ist kaum flächendeckend finanzierbar, aber auch nicht erforderlich, weil bei Weitem nicht alle Substituierten als "Wartezimmerunfähig" benannt werden müssen. Schöfer und Bartling haben deshalb ja die "Entideologisierung" der Substitutionsbehandlung gefordert und darauf verwiesen, dass auch eine reine Medikamentenvergabe eine "gesundheitliche Hilfe zur Linderung, Besserung und Verhütung von Verschlimmerung" sei. Das ist kein Plädoyer, die notwendigen Hilfen nicht anzubieten. Aber wir benötigen ein umfassenderes Bild über das tatsächliche Ausmaß des Hilfebedarfes und auch über die Langzeitverläufe der Behandlung. Ich hoffe, dass uns die neue PREMOS[1] Studie der Arbeitsgruppe um Prof. Wittchen in den nächsten Jahren dazu bessere Allokationskriterien entwickeln kann. [1] Aus COBRA wird PREMOS: Langfristige Substitution Opiatabhängiger: Prädikatoren, Moderatoren und Outcome (PREMOS); Newsletter 1, Projektzentrum Klinische Psychologie und Psychotherapie, TU Dresden, Januar 2008(Schöfer/ Bartling 2004) Daraus ergeben sich Chancen - und es drängt sich auf, dass die Planer, Anbieter psycho-sozialer Betreuung sich zusammen setzen und Leitlinien entwickeln, die zur Qualitätssicherung beitragen.

8 Grundsätzlich: PSB orientiert an:
Ressourcen und Fähigkeiten der KlientInnen, Erarbeitung eines gemeinsamen Hilfeplans zwischen KlientIn, Arzt/Ärztin und psychosozialem/r BetreuerIn; Reduzierung des persönlichen Leids Stabilisierung und Verbesserung des Gesundheitszustandes Regulierung der materiellen Lebenssituation; sozialer und beruflicher Integration; Reduzierung substanzbezogener Probleme Freiwilligkeit und Konsens – WHO Leitlinien => FDR: Die Grundsätze der Psychosozialen Begleitung sollten dabei sein: • Freiwilligkeit und Konsens der betroffenen Substituierten für die Inanspruchnahme von Leistungen der psychosozialen Betreuung; • Orientierung an den Ressourcen der Klienten, aufbauend auf deren persönlichen und sozialen Situation; • Erarbeitung eines gemeinsamen Hilfeplans zwischen Klient, Arzt und psychosozialem Betreuer; • Orientierung der Reduzierung des persönlichen Leidens von Betroffenen und an der Stabilisierung und Verbesserung von deren Gesundheitszustandes und der Regulierung der materiellen Lebenssituation; • Orientierung auf die soziale und berufliche Integration von Klienten; • Reduzierung von substanzbezogenen Problemen, aber auch Konsumbedingungen.

9 WHO – Empfehlungen:

10 WHO – Empfehlungen:

11 n. Jörg Gölz 2008 ‚Wir haben keinen Bedarf an psychosozialer Begleitung’, - substituierender Arzt aus dem Landkreis Garmisch-Patenkirchen. ‚Gibt es überhaupt Erkenntnisse, dass psychosoziale Begleitung etwas nützt’, - substituierender Arzt aus München. ‚Wir arbeiten nur mit einseitiger Schweigepflicht, d.h., der Arzt sagt uns was, wir nicht’, - Kollege aus dem Niederschwelligen Bereich. (Karin Wiggenhauser, Berlin Mai 2008)

12 2. Forschungsergebnisse

13 COBRA-Studie: Somatische und psychische Komorbidität
Die Patienten sind schwerst krank und multimorbid

14 von allen Buprenorphin-
COBRA-Studie - Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Total N = 28 Todes- fälle Überdosis/Polyintoxikation 11 Karzinom 1 andere medizinische Gründe 3 Unfall Infektion/Sepsis Folgen von HIV/AIDS Suizid Grund unbekannt 28 (1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution) Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Mortalitätsrisiko - bei Abbrechern ingesamt: ,75% - bei disziplinarischem Abbruch: 2,4% - bei gehaltenen Patienten: ,75% von allen Methadon-Patienten (N=2.013) 1,0% von allen Buprenorphin- Patienten (N=662) 1,1%

15 Forschungsergebnisse I – COBRA-Studie
Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien Niedrige Mortalität 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand Deutliche Reduktion des Drogenkonsums Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr Probleme: Unterversorgung der Hepatitis C Patienten Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung) Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität

16 Forschungsergebnisse II - ZIS
Heroinstudie: Nutzer der PSB zeigen günstigere Behandlungsergebnisse als Nichtnutzer. Problem der heterogenen Patientenschaft: es gibt keine Hinweise darauf, welche Betreuungsformen und psychosoziale Interventionen für welche Klientengruppen wann indiziert sind und wie lange sie durchgeführt werden müssen. Zwar liegen aus einer kontrollierten Studie (Modellprojekt der heroingestützten Behandlung) eindeutige Belege hinsichtlich guter Akzeptanz seitens der Patienten, verbesserter Compliance bei der Substitutionsbehandlung sowie verbesserten Outcomes vor, allerdings ist fraglich, ob diese Ergebnisse auf den Langzeitverlauf sowie die Routine übertragbar sind. In dieser Studie wurden zwei Varianten psychosozialer Begleitung eingesetzt mit den Komponenten Drogenberatung mit ergänzender Psychoedukation in wöchentlichen Gruppensitzungen (16 Termine) und Case Management als strukturiertes, personenzentriertes, nachgehendes Einzelsetting unter Einbezug von motivierender Gesprächsführung. Die psychosoziale Begleitung stellt einen niederschwelligen Gesprächspartner für die Betroffenen dar, hilft bei der Orientierung im Umgang mit Ämtern, Formularen, Anträgen; vermittelt Information über Hilfsangebote im sozialen Rahmen und Möglichkeiten der beruflichen Wiedereingliederung. Die psychosoziale Begleitung konfrontiert aber auch mit Verhaltensauffälligkeiten und stellt letztlich die Verbindung zum Arzt her. Die Drogensozialarbeit vermittelt den Kontakt zu den Institutionen des sozialen Netzes und zur realen Lebenswelt des Patienten (z. B. Drogenkonsum, Umgang, Wohnen, Gerichte, Arbeit, Kinder). Sie ist für den Arzt ein notwendiges Korrektiv in der Beurteilung von sozialer und persönlicher Entwicklung des Patienten. In der Schwerpunktpraxis ist es der Idealfall, dass die Drogensozialarbeit in das Team der behandelnden Ärzte und des Krankenpflegepersonals integriert ist. Es finden Qualitätsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen statt. Unter Federführung der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) werden „Leitlinien für Psychosoziale Begleitung“ erarbeitet, an der Vertreter der Suchtkrankenhilfe, der Bundesärztekammer, der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin, der gesetzlichen Krankenversicherung, der Rentenversicherung sowie der kommunalen Spitzenverbände mitwirken.

17 Forschungsergebnisse III - DEIMEL
Befragung 30 substituierte Heroinabhängige - psychische und psychosoziale Situation und Zufriedenheit mit der PSB Hochbelasteten Lebenssituationen - psychosozialer Hilfebedarf in den evaluierten Lebensbereichen: Arbeit, Finanzen, Justiz und soziale Beziehungen. Signifikanter Zusammenhang zwischen der psychosozialen und der psychischen Situation der Substituierten. Patienten ohne eine psychische komorbide Störung und Patienten in tagesstrukturierenden Maßnahmen erzielten bessere Behandlungsergebnisse. Die psychosoziale Betreuung wurde von den Patienten als gut bewertet. Es wurde deutlich, dass die Notwendigkeit einer professionellen psychosozialen Unterstützung innerhalb einer integrierten Behandlung besteht.

18 Forschungsergebnisse IV – Empfehlungen PREMOS
1. Anpassung der Versorgungsstrukturen und -konzepte sowie der gesetzlichen Bestimmungen für substituierte Drogenabhängige an die Behandlungsprinzipien einer chronischen Erkrankung 2. Verbesserung der Behandlung für ausgewählte Störungsbereiche und Problemgruppen 3. Ausbau und bessere Koordination der Hilfen für Mütter mit Kindern 4. Spezifizierung des Bedarfs an PSB und bessere Koordination der Umsetzung =>

19 Empfehlungen PREMOS zu PSB:
Neue Ausführungsbestimmungen für die PSB im langfristigen Verlauf: Aufgrund der beobachteten Diskrepanz zwischen ärztlicher Einschätzung der Notwendigkeit einer PSB und der tatsächlich sehr viel geringeren Nutzung der PSB - Vorschlag: Die einzelnen Teilbereiche des Hilfebedarfs aufgrund einer Anfangs-diagnose sowie die möglichen Leistungen der PSB (innerhalb und außerhalb der Substitutionseinrichtung) stärker zu präzisieren, den im Langzeitverlauf erfolgten Veränderungen anzupassen und in einem Leistungskatalog festzuhalten sowie die Maßnahmen jeweils im individuellen Einzelfall nach Bedarf und Dauer festzulegen. Darüber hinaus ist es notwendig, dass pro Fall durch eine entsprechende Koordination sichergestellt wird, dass Nutzung und Fortschritt der PSB regelmäßig dokumentiert und von den beteiligten Stellen gemeinsam besprochen wird. Angesichts der häufigen laienhaften Fehlwahrnehmung, dass eine PSB auch den Behandlungsbedarf hinsichtlich manifester psychiatrischer Erkrankungen befriedigen kann, ist eine klare Abgrenzung von psychiatrischer und psychotherapeu-tischer Therapie auf der einen sowie psychosozialen Betreuungs-maßnahmen auf der anderen Seite dringend erforderlich.

20 Forschungsergebnisse IV – Empfehlungen PREMOS (Forts.)
Die Verfügbarkeit verschiedener Substitutionsmittel hat sich klinisch bewährt Maßnahmen zur Erreichung der Abstinenz müssen für jeden Einzelfall sorgfältig vorbereitet werden. Präventive Maßnahmen zur Beeinflussung von Risikofaktoren für vorzeitige Todesfälle müssen umgesetzt werden. Es soll eine Leitlinie für die langfristige Substitutionsbehandlung entwickelt werden. Das therapeutische Vorgehen muss strukturell und fachlich verbessert werden. Es wird zur Sicherstellung eines wissenschaftlich basierten Vorgehens die Entwicklung einer Leitlinie unter Einbeziehung aller Fachgesellschaften empfohlen (möglichst auf S 3-Niveau). Erprobung von Organisations- und Finanzierungskonzepten für eine Substitution im ländlichen Raum. Modellprogramm zur Erprobung von Kooperationsmodellen zwischen Substitutionsstelle, PSB und Psychotherapeuten /Psychiatern =>

21 Empfehlung: Modellprojekt PSB
Die PREMOS-Ergebnisse zeigen eine geringe Nutzung und unklare Strukturierung der Kooperation mit PSB, Psychotherapeuten und Psychiatern trotz eines hohen Behandlungsbedarfs. In Modellprogrammen sollen verbindliche Kooperationsmodelle sowie die erzielten therapeutischen Verbesserungen auf der Grundlage einer individuellen Problemanalyse und eines darauf aufbauenden Therapieplans mit regelmäßiger Rückmeldung des Behandlungsfortschritts erprobt werden. Dabei sollen sowohl die Erbringung der Leistungen (PSB, Psychotherapie, Psychiatrie) innerhalb oder außerhalb der Substitutionsstelle einbezogen werden.

22 3. Organisation/Finanzierung

23 Heterogenität der PSB Begrenzte wissenschaftliche Evidenz
Sozialgesetzgebung und Föderalismus der Bundesländer Von Wiedereingliederungshilfe bis Pauschalfinanzierung Trägerpluralität und differierende Organisation Differenzierte Sichtweisen durch unterschiedliche Fachverbände Versorgungsdiskrepanz zwischen urbanem und ländlichem Raum Versorgungsdiskrepanzen (z.B. Freiheit – Haft )

24 Problembereiche Pharmakotherapie und psycho-soziale Betreuung Junktim in vielen Regionen „Erforderlichkeit“ der PSB „Freiwilligkeit“ der Inanspruchnahme Konsequenzen/Sanktionen Bedarfsgerechtigkeit – Erhebung des Bedarfs? Zeitnahe Versorgung? Gravierende Fälle von Kindeswohlgefährdung weisen sowohl auf gravierende Lücken in der Vernetzung von Jugendhilfe und Suchtkrankenhilfe

25 4. Standards, Leitlinien, Positionspapier

26 BÄK-Richtlinien BtmVV „…PSB nach den Standards der Fachverbände…“
Pharmakotherapie auch solange noch keine PSB zu organisieren ist. BtmVV

27 Standards … Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogepolitik (akzept e.V.), 1995 Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. (FDR), 2003 AG Drogenarbeit und Drogenpolitik in NRW e.V. (AG DroPo), 2004 Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS), 2010 Bayerische Akademie für Suchtfragen in Forschung und Praxis e.V. (BAS), 2001 Hessische Landesfachstelle für Suchtfragen (HLS), 2009 Landesstelle für Suchtfragen der Liga der freien Wohlfahrtspflege Baden-Württemberg, 2009 Ärztekammer Westfalen-Lippe (Hrsg.) (2001). Handbuch zur Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger: ASTO-Handbuch, Münster

28 PSB-Aufgabenkatalog (nach akzept/FDR) – Unterstützung bei:
„Teilhabe am gesellschaftlichen Leben“ lebenspraktischen Angelegenheiten Sicherung materiellen Grundversorgung Wohnungssicherung und –findung Sicherung materieller Überlebenshilfen Schuldenregulierung, Rechtsproblemen Hilfen bei berufl. Wiedereingliederung, Qualifikation Krisenbegleitung Rolf Bergmann Im Durchschnitt aller PsB-Fälle kommt es in sämtlichen Problemfeldern und Hilfebereichen nach 6 Monaten zu deutlich überwiegend stabileren oder besseren Bewertungen. (B. Westermann 2008)

29 akzept PSB - Leitlinien (1995)
Interdisziplinär, multiprofessionell, überregional erarbeitet PSB wichtiger Teil einer zieloffenen OST Übergeordnete Ziele: gesellschaftliche Integration und Selbstbestimmte fördern Gegen ein Junktim und damit Zwang zur PSB – Freiwilligkeit Lebensweltnah + zielgruppenspezifisch Pluralität der Ziele, Methoden, Interventionen Zielvereinbarungen, interdisziplinäre Kooperation Betreuungsschlüssel 1:10 Wer kennt die akzept-Leitlinien? In längeren Prozeß erarbeitet, in dem VertreterInnen aus Drogenhilfeeinrichtungen und AIDS‑Hilfen, Betroffene, WissenschaftlerInnen und trztInnen ihren Fundus an Erfahrungen aus verschiedenen Regionen Deutschlands zu-sammentrugen, kritisch reflektierten, Schwachstellen der gegenwärtigen Praxis benannten und künftige Enrwicklungen vorwegnahmen. In der Praxis bestätigt sich zugleich, daß eine psycho‑soziale Begleitung für Substituierte dann produktiv sein kann, wenn ‑ geleitet von einer eigenständig entwickelten Motivation ‑ eine vertrauensvolle Zusammenarbeit möglich ist. Entwicklungen in diese Richtung können nicht erzwungen werden bzw. werden durch eine zwangsweise Verknüpfung von medizinischer Substitutvergabe und psycho‑sozialer Begleitung torpediert. Gleichzeitig hätte eine solche Koppelung eine Verengung der Zugänge zur medizinischen Substitution und die Zunahme von Pseudo-betreuungen (Begleitungen, die nur deshalb aufrechterhalten oder eingegangen werden, um das Substitutionsmittel zu erhalten) zur Folge. Eine obligatorische psycho‑soziale Begleitung wird deshalb abgelehnt. Grundsätzlich • haben KlientInnen im Rahmen der Substitution das Recht auf eine psycho‑soziale Begleitung • müssen geeignete und ausreichende psycho‑soziale Begleitangebote bereitgestellt werden • muß die Vergabe von Substitutionsmitteln auch für diejenigen möglich sein, die keine profes- sionelle psycho‑soziale Unterstützung wahr- Nehmen Mangelndes Verständnis oder unzureichende inhaltliche und praktische Kompetenz kann nicht durch gesteigerten Aufwand und ein bis ins kleinste Detail schematisiertes Vorgehen ausgeglichen werden“. „Positive Ergebnisse lassen sich erzielen, wenn die jeweils individuelle Suchtentwicklung sowie die individuellen Begleitumstände und Konsequenzen der Abhängig-keit in die Therapieplanung einbezogen werden.“ „Jede beratende, therapeutische oder in irgendeiner Form entwicklungsorientierte KlientInnenarbeit will zum Wegfall oder zur Linderung der Probleme beitragen, die zur Aufnahme der Therapie geführt haben. Auch für die Ersatzdrogenbehandlung sollte gelten, daß unterschiedlichste Wege zum Ziel führen können.“ Freiwilligkeit: BÄK-Richtlinien (2002): Zusammenfassend ergibt sich, dass psychosoziale Betreuung das Behandlungsergebnis bei einigen Abhängigen verbessert, eine zwangsweise psychosoziale Betreuung jedoch nicht generell mit besseren Outcomes verbunden ist. Folgender Schluß bleibt ein Rätsel: Eine langfristig angelegtes und auf die Bedürfnisse der Abhängigen zugeschnittenes psychosoziales Betreuungsangebot, das insbesondere mit der ärztlichen Betreuung der Substitution koordiniert ist, sollte in jedem Fall Teil des umfassenden Therapiekonzeptes sein. Welche Komponenten psychosozialer Betreuung mit einer Steigerung der Effektivität der Substitution verbunden sind, ist vor dem Hintergrund der länderspezifischen Besonderheiten in der wissenschaftlichen Literatur noch nicht abschießend geklärt. Wichtig erscheint eine stabile und auf Empathie, nicht auf Konfrontation beruhende therapeutische Beziehung.

30 FDR PSB - Leitlinien (2003) + Stellungnahme (2007)
Interdisziplinär, multiprofessionell, überregional erarbeitet Hohe Praxisnähe und –sicherheit Betreuungsschlüssel max. 1:25 PSB verpflichtend, aber grundsätzliche Freiwiligkeit und Konsens der Betroffenen Ziel: „Prioritäres Ziel Suchtmittelfreiheit“ In Nds. 1:103 Betreeungsschlüssel 34 Seiten Grundsätze: Freiwilligkeit und Konsens der betroffenen Substituierten für die Inanspruchnahme von Leistungen der psychosozialen Betreuung S. 6 und S. 7 FDR-PSB – Leitlinien: Im weiteren Verlauf müssen die Hilfepläne den veränderten Bedingungen der Betroffenen angepasst werden. Dies schließt auch die Entscheidungsfähigkeit darüber ein, dass im Moment oder generell eine PSB nicht nötig ist. Eine PSB ist für sozial integrierte und abstinenzmotivierte Betroffenen nicht angezeigt. Eine Verschreibung eines Substitutionsmittels ist nur zulässig, wenn und solange die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einbezieht. FDR: Die Ergebnisse bisheriger Substitutionsbehandlungen sind unbefriedigend, v.a. weil sie zu lange dauern und zu wenig Substituierte das zZel der Suchtmittelfreiheit erreichen. (FDR:Stellungnahme zur ST 2007) Unterschiede v.a. in Zielorientierung und Charakter der PSB

31 Institutionelle Voraussetzungen (Forts. FDR/akzept):
Kenntnisse aller relevanter Versorgungsstrukturen und Institutionen Fähigkeit zur Planung, Gestaltung und Evaluierung eines strukturierten Betreuungsprozesses Kenntnisse der einschlägigen rechtlichen und gesetzlichen Bestimmungen Bereitschaft an interdiszipliärer Kommunikation und Kooperation 34 Seiten Eine Verschreibung eines Substitutionsmittels ist nur zulässig, wenn und solange die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs und Betreuungsma nahmen einbezieht zulässig, Behandlungs- Betreuungsmaß BtMVV Par. 5, Abs. 2) (auch BUB Richtlinen , auch Bundes rztekammer Richtlinien) BUB-Richtlinen, Bundesärztekammer-nahmen einbezieht“ (

32 Leitlinien – was fehlt? Keine Aussagen…
zu bestimmten settings: - Haft - Medizinische Rehabilitation - ländlicher Bereich => Vernetzung Gender-/Alters-/Migrationsspezifika Verfallsdatum…? „Die Substitution hat sich aber auch in ausser­gewöhnlichen Situationen bewährt, z.B im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Krisenin­tervention, Aufenthalt im Strafvollzug, Über­brückungsbehandlungen im Rahmen von Klinikaufenthalten usw. Auch hier trägt die Behandlung mit Drogenersatzstoffen wesentlich zur Entdramatisierung von Problemlagen bei. Die besonde­ren Rahmenbedingungen einer solchen Substitu­tion erfordern jedoch eine psycho‑soziale Beglei­tung, die diesen Besonderheiten entspricht. Die vorliegenden Leitlinien enthalten keine Hinweise zur Gestaltung der psycho‑sozialen Be­gleitung unter diesen besonderen Bedingungen. Die Auseinandersetzung hierzu muß in einem weiteren Arbeitsschritt erfolgen. Trägern, die Substituierten psycho‑soziale Begleitung anbieten, zum andern ihre Vernetzung mit Trägern allgemeiner sozialer Dienst-leistungen.“ Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin: Medizinische Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit (2007)

33 Fachliche Kompetenzen „Psycho-soziale Beratung“ (n. Gahleitner):
Psychosozialen Diagnostik professionelle Bindungs- und Beziehungsgestaltung, Gesprächsführungskompetenzen (z.B. MI), Wissen über individuelle, klinische und lebensweltbezogene Veränderungsmodelle bis zu System-, Vernetzungs- und Fallmanagementkompetenzen 34 Seiten Eine Verschreibung eines Substitutionsmittels ist nur zulässig, wenn und solange die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs und Betreuungsma nahmen einbezieht zulässig, Behandlungs- Betreuungsmaß BtMVV Par. 5, Abs. 2) (auch BUB Richtlinen , auch Bundes rztekammer Richtlinien) BUB-Richtlinen, Bundesärztekammer-nahmen einbezieht“ (

34 Professionelle Voraussetzungen (FDR/akzept):
Fähigkeit zu professionellem Beziehungshandeln Kenntnisse über geschlechts-/migrations-/altersspezifische Bedingungen der Sucht Bereitschaft zu nachgehender bzw. aufsuchender Arbeit psychiatrisch-psychotherapeutisches Grundverständnis 34 Seiten Eine Verschreibung eines Substitutionsmittels ist nur zulässig, wenn und solange die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs und Betreuungsma nahmen einbezieht zulässig, Behandlungs- Betreuungsmaß BtMVV Par. 5, Abs. 2) (auch BUB Richtlinen , auch Bundes rztekammer Richtlinien) BUB-Richtlinen, Bundesärztekammer-nahmen einbezieht“ (

35 DHS-Positionspapier: „Psychosoziale Betreuung Substituierter“ -
Minderheit und Mehrheit… Therapie- und Menschenbild =>

36 5. Qualitätsentwicklung

37 PSB - Qualitätsentwicklung
Entkopplung von PSB und Pharmakotherapie Mehr Forschung über Effizienz und Effektivität (v.a. unabhängig: Klientenzufriedenheit) Einbezug der Betroffenen in Planung und Durchführung der PSB Leistungskataloge mit Kommunen erstellen, Inhalte und Finanzierung klären PSB-Curriculum– Qualitätsverbesserung über Fachkundenachweis Leitlinienprozess beginnen Verbesserung der Kooperation zwischen Ärzten und PSB-Dienstleistern

38 Umsetzung BtMVV-Veränderung analog BÄK-RL
Forschungsmittel BMG einwerben Einbezug der Betroffenen: JES, DAH, akzept Gespräche mit Dt. Städte/Kommunen/LK-Bund akzept entwickelt PSB-Curriculum akzept, DAH, JES, DHS, Bundesverband akzeptierende Eltern… fordern andere Dach- und Fachverbände auf, Leitliniendiskussion zu beginnen PSB auf Qualitätszirkeln präsentieren

39 Ressourcen Forschungsmittel einwerben BMG, EU-Projekte, Länder
PSB - Bestandsaufnahme erstellen: Inhalte, Organisation, Finanzierung, Professionen, Relationen Soz.-Arb : Klient etc. Europ. Kooperationen PSB-Curriculum: Zertifizierung!

40 outline ‚Mythos‘ PSB bearbeiten bringt Klarheit in die Diskussion – Freiwilligkeit unabdingbar! Entkopplung bringt mehr Sachlichkeit in die Angebotsstrukturen und –inhalte PSB muss Patienten-/Klientenwünsche und –ressourcen berücksichtigen! Freiwilligkeit und Patienten-/Klientenorientierung in der PSB schafft passgenaue Angebote

41 Kontakt:


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