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Nachsorge: Wie lang, wie oft und wie intensiv? M.Hartmann.

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1 Nachsorge: Wie lang, wie oft und wie intensiv? M.Hartmann

2 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Reduzierte Nachsorge bei Hodentumoren (Historie) Schölermann et al.; Urologe (1996): –n=503; 34 Rezidive (7%), davon im Jahr 82%; 10 Jahre FU Risikogruppe IRisiko 3-5% z.B.: Seminom mit adj. RTx NS mit adj. CTx ± RLA Nachsorge Jahr 3 / 4 / 6 monatlich CT nicht erforderlich Riskogruppe II6-11% z.B. NS nach modifizierter RLA Nachsorge1. – 3. Jahr 2 / 3 / 6 monatlich CT nur bei primär neg. Markern Risikogruppe III>11% z.B. Seminom/NS mit fortgeschr. Erkrankung nach CTx ± Resektion Nachsorge1. – 5. Jahr 2 / 2 / 4 / 6 / 6 monatlich CT: 6x / 3x / 3x / 2x / 2x

3 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Neubearbeitung: Hintergrund (1) Konsensempfehlungen der GTCSG / EGCCCG von 2004/2008 enthalten wg. fehlender Evidenz nur allgemeine Hinweise zur Nachsorge Je nach Fachgesellschaft unterschiedliche Empfehlungen (z.B. NCCN, ESMO, EAU) Große länderspezifische Unterschiede Intensive Bildgebung im Vordergrund

4 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Neubearbeitung: Hintergrund (2) Obwohl es seit 2008 in Bezug auf die Nachsorge keine neue Evidenz gibt, war es erforderlich, - die verschiedenen Empfehlungen zu sichten und die aktuelle Literatur einzuarbeiten (Cathomas /Gillesen) - die bildgebenden Verfahren (besonders CT) auf das Erforderliche zu reduzieren - praktikable Empfehlungen für die Praxis zu erarbeiten, um patienten- und arztfreundliche Nachsorgekonzepte bereitzustellen (Compliance) (Cathomas / Souchon / Hartmann)

5 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Überlegungen Wie hoch ist das Rezidivrisiko? Wann treten Rezidive auf? Wo treten Rezidive auf? Welche Untersuchungen sind sinnvoll? (first indication of relapse) Was bringt die Früherkennung des Rezidivs? Was belastet den Patienten

6 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Rezidivraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium (Seminome) HistologieStadiumTherapieRezidiv- rate > 2 JahreZiel- region Literatur Seminom I I I II A/B II C-III g.p. Surveil- lance Carbo- platin 20 Gy Gy 3x PEB 4x EP 12-31% 5% 4% 5-15% 10% 4-6% 1% 2% 1% Abdomen Lunge Caudaler Feldrand, Lunge Abdomen Lunge Warde 2002 Oliver 2011 Classen 2003 Classen 2003/ 10 De Wit 2001

7 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Rezidiraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium (Nichtseminome) HistologieStadiumTherapieRezidiv- rate > 2 JahreZiel- region Literatur Nicht- Seminom I low risk I I high risk II A-III g.p. Surveil- lance RLA 2 x PEB 3x PEB 4x EP 10-15% 8-10% 0-2% 10% 2% 1% Abdomen Lunge Abdomen Lunge Abdomen Lunge Albers 2008 Tandstadt 2009 Albers 2008 Oliver 2004 Tandstadt 2009 De Wit 2001

8 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Neubearbeitung: Aufgaben Nach Identifikation der Rezidivmuster, des Rezidivrisikos und der Zeiträume: - Risikogruppen definieren - Evidenzbasierte Daten zur Art und Häufigkeit der bildgebenden Verfahren erfassen - Risiken ionisierender Strahlen identifizieren Nachfolgend Nachsorgeschemata vereinfachen und übersichtlich gestalten

9 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Nicht geeignete Patienten für standardisierte Nachsorgeempfehlungen: Stadium I mit unklarem retroperitonealen Lymphknotenstatus Stadium III intermediate- oder poor-prognosis Gruppe nach IGCCCG Patienten, die nach Primärtherapie keine komplette Remission erreicht oder ein Rezidiv entwickelt haben.

10 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Ziele der Nachsorge Früh-/rechtzeitiges Erkennen von Rezidiven Früherkennung eines kontralateralen Hodentumors bei Verzicht auf eine PE Spättoxizitäten erkennen und ggf. behandeln (inkl. Zweittumoren) Psychosoziale Probleme erkennen und Hilfestellung geben Zur Lebensweise beraten Art und Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen entsprechend den Rezidivmustern hinterfragen, um Patienten vor iatrogenen Schädigungen zu schützen.

11 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität Langzeitüberleben – Langzeittoxizität ( Travis et al. JNCI 2010) Zweittumoren Kardiovaskuläre Erkrankungen Adipositas / Metabolisches Syndrom (Hypertonie, Hyperlipidämie, D.m. Typ II) Neurotoxizität (periphere Neuropathie, M. Raynaud, Ototoxizität) Lungentoxizität Nierenfunktionseinschränkung Psychosoziale Störungen Hypogonadismus / Infertiliät / Impotenz

12 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität Nichtgerminale Zweittumoren Hodentumorpatienten aus 14 Registern: (Travis et al., J Natl Cancer Inst, 2005) Entität Relatives Risiko Magen4,0 Pankreas3,6 Mesotheliom3,4 Blase2,7 Colon2,0 Ösophagus1,7 Lunge1,5

13 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg junge MännerAblatio testis AT + Cisplatin <850mg AT + Cisplatin >850mg ca. 5%9%19%27% Spättoxizität Hypogonadismus Definition: Testosteron 12 U/l Inzidenzen (Nord et al. Eur. Urol 2003) : Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Hypogonadismus und Osteoporose, metabolischem Syndrom, kardiovaskulären Erkrankungen, IQ- Minderung und vorzeitigem Altern.

14 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität Spättoxizitäten in der Nachsorge reduzieren: Lifestyle kontrollieren / beraten (Gewicht, Nikotin, Bewegung) Jährliche Kontrollen von: RR, Bauchumfang / BMI, Fettstoffwechsel, Kreatinin, BZ Hormonstatus alle 1-2 Jahre kontrollieren: Testosteron, FSH, LH An Zweittumoren denken

15 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität: Strahlenbelastung UNSCEAR Report 2008 Zunahme der medizinischen Strahlenbelastung Jahr 19800,53 mSv/Jahr/Kopf = 17,8 % der Gesamtbelastung Jahr 20003,0 mSv/Jahr/Kopf = 48,1% der Gesamtbelastung 1,5 mSv durch CTs Gesamtsteigerung566%

16 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität: Strahlenbelastung CT-Strahlenosis bei Erwachsenen (Mettler et al., Radiology 2008) Durchschnittl. Dosis (mSv)Werte i.d. Literatur (mSv) Thorax Abdomen63, Becken83,3 - 10

17 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität: Strahlenbelastung Effektive Dosis (mSv) Rö-Thorax p.a. Äquivalent Risiko Krebssterblichkeit Rö Thorax0,0211: Transatlantikflug0,151: Hintergrundstrahlung/Jahr2,51251:8000 CT-Thorax (Standard) : CT-Abdomen84001:2500 CT-Becken63001:3333 Stamm-CT (worst-Case) :667 Excessrisiko der Krebssterblichkeit (Mettler et al., Radiology 2008)

18 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Risiko von CT-induzierten Zweittumoren Patientenalter Abdomen/Becken Risiko % /58 1, /69 1, /56 1, /100 1,0 + Thorax /35 2, /42 2, /75 1,3 Tarin et al, J Urol 2009

19 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Spättoxizität: Strahlenbelastung Reduktion der Strahlenbelastung durch CTs Wie oft ist genug? Strategien zur Reduktion der Strahlenbelastung: Geräteeinstellungen optimieren (pitch, KV, mAs ) Gescanntes Volumen reduzieren low-doseCTs Alternativen erwägen MRT Ultraschall

20 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Alternative Bildgebung Ultraschall: –Keine Reproduzierbarkeit –Untersucher- und Geräte abhängig –Keine validierten Daten MRT: –Im Einzelfall gute Alternative, aber: –Kosten, Verfügbarkeit, Expertise –Ergebnisse der TRISST-Studie abwarten (Seminom Stad I CT vs MRT). PET-CT: –Keine Evidenz in der Nachsorge (Oechsle et al., JCO 2008) –Hohe Strahlenbelastung

21 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Bildgebung i.d. Nachsorge – Evidenz (1) Rö-Thorax vs. CT-Thorax: Rö Thorax ausreichend Harvey et al.; Ann. Oncol. 2002: Retrospektive Analyse bei Nichtseminomen im Stadium I, Surveillance. Rö-Thorax nach kurativer CTx ± RTR: keine Zusatzinformationen Gietema et al.,Ann. Oncol. 2002: retrospektive Analyse von > Untersuchungen: keines der 33 Rezidive mittels RöTh entdeckt. CT-Abdomen vs. CT Abdomen+Becken: CT-Abdomen ausreichend. Ausnahmen: Kryptorchismus, OP am Hoden, Tumorinvasion durch die Tunica vaginalis. White et al., Clin. Radiol. 1997

22 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg 2 CT-Abdomen vs. 5 CT-Abdomen bei active surveillance: Bei Nichtseminomen im Stadium I, low risk (Rustin et al., J. Clin Oncol. 2007) – 2 CTs nach 3 und 12 Monaten ausreichend. – Kein Rezidiv bei n = 414 Patienten im 2. Jahr – Aber: Monatliche KU + Rö-Thorax im 1. Jahr Bildgebung i.d. Nachsorge – Evidenz (2)

23 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Vergleich der aktuellen Nachsorgeempfehlungen Stadium I Nichtseminome - Surveillance 1. NCCN 2007: 13 – 16 CTs 2011: 8 – 12 CTs Jahre ESMO 2009: 3 CTs 2010: 3 CTs Jahre EAU 2005: 8 – 9 CTs 2011: 2 CTs Jahre 1 – 5 Jahr 1 4. GTCSG / EGCCCG 2004 – 2008 keine Empfehlung 2011: 2 CTs Jahr 1

24 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg 1. Gruppe: alle Patienten mit Therapie im Retroperitoneum Nachsorgegruppen 2. Gruppe: alle Patienten ohneTherapie im Retroperitoneum 3. Gruppe: alle Surveillance-Patienten

25 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Gruppe 1 : Patienten mit lokaler Therapie im Retroperitoneum HistologieStadiumTherapieRezidivraten Hauptzeit- raum SeminomI20 Gy3-5%1.-3.Jahr SeminomII A30 Gy5-10%1.-4.Jahr SeminomII B36 Gy10-15%1.-4.Jahr NichtseminomII A/B 3x PEB/4x EP + RTR 2-5%1.-3.Jahr Nichtseminom II C/III good prognosis 3x PEB/4x EP + RTR 10-18%1.-4.Jahr

26 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Nachsorgeschema Gruppe 1 Jahr:12345 ab 6. Jahr Nachsorgen CT - Abdomen 1 : Monat1224xxxx Ultraschall Abd.: Monat x Thorax Röntgen 2 : Monat x Klin. Unters./ RR/BMI/ Marker: Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide: 1x/Jahr 1 Inklusive CT-Becken bei. Seminom Stadium I nach Radiotherapie 2 bei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thorax ap CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Biopsie 1x/ Jahr

27 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Gruppe 2 : Patienten ohne lokale Therapie im Retroperitoneum HistologieStadiumTherapieRezidivratenHauptzeitraum SeminomICarbo-Mono3-5%1.-3.Jahr Seminom¹ IIB/IIC/IIIgood progn. 3x PEB/4x EP 10%1.-4.Jahr NichtseminomI high risk"2x PEB0-2%1.-5.Jahr Nichtseminom II A/B/IIC/III good progn. 3x PEB 10%1.-3.Jahr ¹Komplette Remission oder Resttumor 3cm PET negativ

28 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Nachsorgeschema Gruppe 2 Jahr:12345 ab 6. Jahr Nachsorgen CT- Abdomen 1 : Monat xxxx Ultraschall Abd.: Monat(6¹) x Thorax Röntgen 2 : Monat x Klin. Untersuch./ RR/BMI/Marker: Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide: 1x/Jahr 1 kein CT Monat 6 bei Seminom und Nichtseminom Stadium I nach Chemotherapie, dafür US Abd. 2 bei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thorax ap CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr.

29 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Gruppe 3 ( Surveillance) Histologie/ Stadium TherapieRezidivraten Hauptzeit- raum Gruppe 3 ASeminom Ikeine12-31%1.+2.Jahr Gruppe 3 B Nicht- seminom I low risk keine10-15%1.+2.Jahr

30 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Nachsorgeschema Gruppe 3 A (Seminom active surveillance ) Jahr: Jahr Nachsorgen CT - Abdomen: Monat (36)xxx Ultraschall Abd. Monat x Thorax Röntgen : Monat x Klin. Untersuchung /RR/BMI/Marker: Erweitertes Lab./ Hormone / Lipide: 1x/Jahr Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr

31 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Nachsorgeschema Gruppe 3 b ( low risk Nichtseminom Stadium I, active surveillance) Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr Jahr: Jahr Nachsorgen CT - Abdomen: Monat4 + 12xxxx x Ultraschall Abd.: Monatx x Thorax Röntgen Monat : 2/4/6 8/10/12 15/18 21/ x Klin. Untersuch. /RR/BMI/Marker: Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide: 1x/Jahr

32 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Zahl und Zeitpunkt der CTs des Abdomen Gruppe Zahl Monat 1 ( Retro +) 2 12 / 24 2 ( Retro - ) 3 6 / 12 / 24 3a NS I 2 4 / 12 3b S I 4 6 / 12 / 18 /24

33 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Welche Nachsorgeuntersuchungen braucht man wirklich? (S/NS Stadium I-III g.p.) a) unschädlich/ungefährlich ( keine iatrogene Morbidität ) Braucht manBraucht man nicht KU inkl RR + BMI / Bauchumfang SonoHoden (ohne PE) + AbdomenHoden nach PE (-) MarkerAFP; ßHCG; LDHPLAP, AFP (bei Seminom) Labor LH/FSH/ Testosteron (insbes. nach CTx) Fettstoffwechsel, BZ, Krea Braucht manBraucht man nicht CT-AbdomenBis zu 4x (gesamte Nachsorgezeit)>2x/Jahr; insgesamt >4x CT-ThoraxNur bei primär supradiaph. Befall Ohne primär supradiaphram. Befall Rö-ThoraxSehr geringe Strahlenbelastung(nach kurativer CTX +/-RTR) Hoden PEAlter <30J; Hodenvolumen <12mlRoutine-PE b) schädlich/gefährlich (mit iatrogener Morbidität)

34 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Dauer der Nachsorge Primäre Retroperitoneale Lymphadenektomie ohne Metastasenanchweis (N0) Jahre 5 Surveillancestrategien: Jahre 10 Alle Patienten, die eine Chemotherapie u/o Radotherapie erhalten haben Jahre > 10 (- lebenslang)

35 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Zusammenfassung Ziele der Nachsorge - Erfassung von Rezidiven (5 Jahre) - Erfassung und Behandlung von Spättoxizitäten Lebenslange Nachsorge wegen der Spättoxizitäten Publizierte Nachsorgeempfehlungen als Basis notwendiger Untersuchungen

36 Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Nachsorgeliteratur Cathomas R, Hartmann M, Krege S, Souchon R, Lorch A, Mayer F, De Santis M, Gillessen S (2011) Interdisciplinary Evidence-Based Recommendations for the Follow-Up of Testicular Germ Cell Cancer Patients. Onkologie 34: Hartmann M, Krege S, Souchon R, De Santis M, Gillessen S, Cathomas R (2011) Nachsorge von Hodentumoren. Interdisziplinäre evidenzbasierte Empfehlungen. Urologe 50: Souchon R, Hartmann M, Krege S, Lorch A, Mayer F, De Santis M, Gillessen S, Beyer J, Cathomas R (2011) Interdisciplinary ecidence- based recommendations for the follow up of early stage seminomatous testicular germ cell cancer patients. Strahlenther Onkol 187(3): Kurzfassung: zm-hodentumor.de (downloads)


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