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Personalisierte Therapie der Depression Antidepressiva kombinieren: Wann, was und wie? Dr. med. Johann W. Meyer

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Präsentation zum Thema: "Personalisierte Therapie der Depression Antidepressiva kombinieren: Wann, was und wie? Dr. med. Johann W. Meyer"—  Präsentation transkript:

1 Personalisierte Therapie der Depression Antidepressiva kombinieren: Wann, was und wie? Dr. med. Johann W. Meyer

2 Rezepte? – Ja, aber

3 Menü dieses Referates WANN? - Therapieresistenz, Response, REMISSION – Folgen WIE? - DD!; schrittweises, gemeinsames und nachvollziehbares Vorgehen (personalisierte = individuelle, massgeschneiderte Behandlung):individuelle Evidenz etwas Psychopharmakologie: Dynamik und Kinetik, Problem von RCTs – Rational WAS? - Rezepte

4 Response - Remission Response:mind. 50% Besserung REMISSION:symptomfrei euthymer Vorzustand (Baseline) BEHANDLUNGSZIEL! häufigste Residualsymptome: - Konzentrationsstörungen - Müdigkeit, Antriebsmangel, Apathie - Schlafstörungen - Schmerzen - Libidomangel

5 Remissionsraten – Therapieresistenz nach 1. AD RR ca. 33% nach 2. AD RR ca. 20% nach AD je 6-7%: ca. 1/3 Non-Remitter! niedrigeres Funktionsniveau, schlechtere Lebensqualität, höheres Rückfallrisiko Therapieziel: REMISSION trotz wenig Evidenz aus RCTs sind Kombinations- und Augmentationsstrategien oft nötig: individuelles, systematisches, schrittweises experimentelles Vorgehen mit Evaluation

6 Antidepressivum 1 Non-, Partial-Response DD: o unipolare vs bipolare Depression o Komorbidität: somatische Erkrankungen psychiatrische Komorbidität psycho-sozialer Stress o Antidepressiva-assoziierte Probleme Dosis-Optimierung (Spiegelbestimmung?) Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:

7 Bipolare Depressionen häufiger: Hypersomnie Hyperphagie komorbide Angstsy psychomotorische Verlangsamung/ Hemmung Stimmungslabilität in Episode gereizte Depression psychotische Sy Suizidgedanken rascher Episodenbeginn früher Erkrankungsbeginn häufige Episoden Episoden beginnen/enden schneller stürmische Biographie: Beziehungen, Ausbildung, Beruf HYPO!-MANIEN! (Jules Angst: HCL-32 R1) Fremdanamnese! Familienanamnese!

8 Komorbidität Somatisch: Hypothyreose Anämie Schmerz etc. Psycho-sozialer Stress Psychiatrisch: Angststörung Alkohol -,Substanzabus ADHS posttraumatische Störung und Persönlich- keitsveränderung Persönl.störungen (?)

9 AD-assoziierte Probleme unerwünschte Nebenwirkungen (uNW) Intoleranz Non-Compliance Ultra-rapid Metabolizer: zu niedrige Plasmaspiegel trotz vermeintlich richtiger Dosierung

10 Antidepressivum 1 Non-, Partial-Response DD: o unipolare vs. bipolare Depression o Komorbidität: somatische Erkrankungen psychiatrische Komorbidität psycho-sozialer Stress o Antidepressiva-assoziierte Probleme Dosis-Optimierung (Spiegelbestimmung?) Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:

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12 Partial-Response Augmentation: AD+NonAD Kombination: AD1+AD1 Non-Response, uNW Wechseln Evidenz-basierende Entscheidungsgrundlagen ? o methodisches, schrittweises Vorgehen o systematisches Experimentieren und Evaluieren retrospektive LIFE -CHART prospektives STIMMUNGS-TAGEBUCH o Zielsymptom-orientierte, individuelle Psychopharmakologie individuelle Evidenz Rational Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz II:

13 everybody else needs evidence.

14 Individuelle Faktoren Menü vernünftiger Optionen: A B C Entscheidungspunkt EVIDENZ! A-F Psychoedukation Aushandlung Intervention MESSUNG Kosten / Nutzen Schrittweises Vorgehen Vorgehens- Schema:

15 Emil Kraepelin (1913): Psychiatrie, 8. Aufl., Band III, S. 1328

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18 Medikamentengruppen zur Kombination und Augmentation Antidepressiva (AD): TZA, SSRI, NRI, SNRI, NDRI, spezifische Rezeptorblocker, RIMA Atypische Antipsychotica (AAP) Mood-Stabilizer, Antikonvulsiva Gabapentin,Pregabalin Lithium (Li) !! (RR 50%?) T3/T4 !(RR 30-40%?) Benzodiazepine, Hypnotica Stimulanzien Buspiron

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20 Antidepressive Wirkung aller AD ähnlich (Hinweise für höhere RR mit dualen AD, Escitalopram und bei stationären Pat. mit TCA), aber grosse Unterschiede im Nebenwirkungsspektrum (unerwünschtes oder erwünschtes Profil zur Behandlung von Zielsymptomen), Kombination von mehreren synergistischen Wirkmechanismen für bessere antidepressive Wirkung (höhere RR) ist plausibel.

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24 Kombination von WIRKMECHANISMEN Ausnützen von pharmakodynamisch synergistischen Wirkungen zum Erreichen einer Remission (1 + 1 = 3 oder 5) und zum Reduzieren unerwünschter NW plausibel (Analogie: Blutdruck-Behandlung), aber nur wenig klinische Evidenz! (1+1 = 1/2 oder 0) Depressionen sind ein sehr heterogenes Krankheitsbild (Analogie: Anämie und B12) CAVE: potentiell gefährliche pharmako- dynamische und- kinetische Interaktionen!

25 AD: Hauptwirkmechanismus und Eignung für Kombination SSRI:Escitalopram (Cipralex), Sertralin (Zoloft) Citalopram, Fluoxetin (3A4,2D6), Paroxetin (2D6), Fluvoxamin (3A4,1A2,2D6) NRI:Reboxetin (Edronax) SNRI:Venlafaxin (Efexor ER), NA erst >150mg!, Duloxetin (Cymbalta) (2D6; NA>5HT) NDRI:Bupropion (Wellbutrin XR)(2D6) RIMA:Moclobemid (Cave: pharmakodynam. Sicherheit?) TCA:tertiäre Amine: 5HT>NA; u. a. Amitriptylin, Trimipramin, Clomipramin (!!) sekundäre Amine: NA>5HT; Nortriptylin dirty drugs:.. uNW, Compliance

26 Serotonerges Syndrom pharmakmodynamisches Überstimulations- Syndrom (Spektrum!) v. a. potente 5HT-Wiederaufnahmehemmer und MOAI, aber nicht nur Sy:Hyperreflexie, motor. Unruhe, Muskelzuckungen grobes Zittern, Koordinationsstörungen Schwitzen, Durchfall, Fieber, Kopfschmerz Verwirrtheit Th:ABSETZEN: spontane Rückbildung Clonazepam (Rivotril)?

27 Antidepressiva-Absetzsyndrom v. a. bei serotonergen Substanzen mit kurzer Elimimations- t 1/2 wie Venlafaxin, Paroxetin (Deroxat), Clomipramin (Anafranil), nach hoher Dosis? und Behandlung > 1 Monat Sy:1-7 Tage nach Absetzen, Dauer 1-3 Wochen Schwindel, Gangunsicherheit Übelkeit, Erbrechen grippeähnliches Malaise-Gefühl elektrisierende sensible Störungen, Sehstörungen Schlafstörungen, Hypersomnie, Reizbarkeit, Unruhe Th:Prophylaxe durch AUSSCHLEICHEN, SSRI DD:neue unerwünschte Nebenwirkung

28 Zielsymptomatik I Insomnie: GABA Histamin Mirtazapin (Remeron), Trazodon (Tritico) Hypnotica: Benzo, Teil-Benzo wie Zolpidem (Stilnox, CR), Antihistamine AMI (Saroten), Trimipramin (Surmontil) niedrig dosiert Quetiapin (Seroquel) niedrig dosiert Gabapentin (Neurontin) STOP aktivierende AD (?) Bupropion (Wellbutrin XR) Reboxetin (Edronax) Duloxetin (Cymbalta) Moclobemid (Aurorix) Stimulanzien Amisulpirid mg (Solian), Aripiprazol (Abilify) STOP SSRI (Sertralin meist ok) und sedierende MediS Müdigkeit: Hypersomnie: Konzentration: NA DA

29 Zielsymptomatik II SSRI (SNRI) Mirtazapin (Remeron) Moclobemid? (Aurorix) Benzos AAP: Quetiapin (Seroquel) und andere Gabapentin (Neruontin), Pregabalin (Lyrica) DD:bipolare Depression, v.a. bei AD AAP: Quetiapin (Seroquel) und andere SSRI hochdosiert, Clomipramin (Anafranil) Angst: Agitation: Zwang: 5HT GABA 5HT

30 Zielsymptomatik III Duloxetin, Venlafaxin (>150mg) Mirtazapin Gabapentin, Pregabalin TCA: Nortriptylin (Nortrilen), Amitryptylin (Saroten retard) Schmerz: incl. funktionelle somat. Syndrome Psychot. Sy:AAP Sex.Dysfkt: Bupropion Moclobemid STOP: SSRI, SNRI Stimulanzien Viagra etc., Yohimbin Bulimie: Gewicht: Alkohol-Craving:Topiramat, Naltrexon (Naltrexin) Topiramat (Topamax)? Wechsel auf Bupropion und auf Lamotrigin, Topiramat Obesitas:Bupropion 300mg und Naltrexon 50mg DA 5HT NA+5HT

31 Bipolare Depression AD:SSRI > Bupropion > NSRI > TCA +!! MS:Lithium: anitsuizidal!, klassische MDK Ox-, Carbamezepin, Valproat:Mischzustände Lamotrigin: NICHT antimanisch, gut verträg- lich, EINSCHLEICHEN!, Monotherapie? AAP:Quetiapin (auch Monotherapie), alle andern

32 Kardiovaskuläres Risiko erhöhte Mortalität resp. geringere Lebenserwartung affektiv Erkrankter ist hauptsächlich durch kardiovaskuläre Todesfälle erklärt (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Koronare Herz Krh). Depression per se und viele Psychopharmaka erhöhen Risiko

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34 Psychiatrische Massnahmen! Präparate-Wahl! - Risiko für Gewichtszunahme: - AD: TCA, Mirtazapin>Venlafaxin,SSRI>Bupropion - AAP: Clozapin,Olanzapin>Quetiapin,Risperidon> Aripiprazol (Ziprasidon) Regelmässige Kontrollen (UND Behandlung!): u.a. Blutdruck: 1mmol/L, LDL < 3mmol/L)

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36 In der Praxis bewährte Kombinationen SSRI + Mirtazapin (Remeron) SNRI + Mirtazapin SSRI + Bupropion (Wellbutrin) SSRI + Reboxetin (Edronax) + alle Augmentationsmöglichkeiten, v. a. Li, T3/T4 + AAP wie Aripiprazol (Abilify), Sulpirid (Solian) mg, Quetiapin (Seroquel) usw. bis zur REMISSION!

37 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ich stehe Ihnen gerne für Auskünfte zur Verfügung:

38 Literatur: Schöpf J (2008) Psychiatrie für die Praxis. Springer, Berlin. Stahl St M (2008) Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University Press. Wynn G H et al (2008) Clinical Manual of Drug Interaction. American Psychiatric Publishing, Washington DC.


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