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Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik.

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Präsentation zum Thema: "Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik."—  Präsentation transkript:

1 Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen

2 Fallbericht Frau V.X., 45j. (I) FA: FA: Vater mit einer schweren bipolaren affektiven Störung, die für die Pat. seit Kindesalter mit vielen Enttäuschungen verbunden war Vater mit einer schweren bipolaren affektiven Störung, die für die Pat. seit Kindesalter mit vielen Enttäuschungen verbunden war PA: PA: Pat. seit Jugendalter immer wieder Phasen mit dysthymer Stimmung Pat. seit Jugendalter immer wieder Phasen mit dysthymer Stimmung Mind. 1x über wenige Monate zumindest leichtgradige Depression, ohne spezifische Behandlung vorübergehend Mind. 1x über wenige Monate zumindest leichtgradige Depression, ohne spezifische Behandlung vorübergehend Hohe Anforderungen an sich, perfektionistisch, leicht zwanghaft Hohe Anforderungen an sich, perfektionistisch, leicht zwanghaft

3 Fallbericht Frau V.X., 45j. (II) JL: JL: Seit Weihnachtszeit eher überaktiv, nachdem sie am Arbeitsplatz als Krankenschwester eine belastende Zeit hatte Seit Weihnachtszeit eher überaktiv, nachdem sie am Arbeitsplatz als Krankenschwester eine belastende Zeit hatte Zunehmend auch Probleme mit Einschlafen, braucht plötzlich kaum mehr Schlaf Zunehmend auch Probleme mit Einschlafen, braucht plötzlich kaum mehr Schlaf Fühlt sich in ihrem bisherigen Lebenskontext zunehmend eingeengt, beginnt eine Aussenbeziehung Fühlt sich in ihrem bisherigen Lebenskontext zunehmend eingeengt, beginnt eine Aussenbeziehung Am Arbeitsplatz unkonzentriert, oft auch distanzlos, für die Umgebung nicht mehr die alte Am Arbeitsplatz unkonzentriert, oft auch distanzlos, für die Umgebung nicht mehr die alte Kontrolle bei Psychiater: Diagnose leichte Manie Kontrolle bei Psychiater: Diagnose leichte Manie 1. Hosp. vom bis , nach vorgängig 10 d hosp. In KIZ 1. Hosp. vom bis , nach vorgängig 10 d hosp. In KIZ

4 Fallbericht Frau V.X., 45j. (III) Verlauf: Verlauf: Unter Olanzapin 10mg und klarem Rahmen langsame Besserung Unter Olanzapin 10mg und klarem Rahmen langsame Besserung Zusätzlich Einsatz von Lamotrigin, mit Idee evtl. später als Erhaltungstherapie zu belassen Zusätzlich Einsatz von Lamotrigin, mit Idee evtl. später als Erhaltungstherapie zu belassen Nach Austritt zunehmend depressiv, sich verstärkend, trotz 300mg Lamotrigin/d Nach Austritt zunehmend depressiv, sich verstärkend, trotz 300mg Lamotrigin/d Einsatz von Citalopram, bis 40mg, worauf Besserung und euthyme Stimmung Einsatz von Citalopram, bis 40mg, worauf Besserung und euthyme Stimmung Wegen KG-Zunahme nach mehrwöchiger Stabilisierung Versuch einer vorsichtigen Reduktion von Zyprexa, rasche depressive Verschlechterung Wegen KG-Zunahme nach mehrwöchiger Stabilisierung Versuch einer vorsichtigen Reduktion von Zyprexa, rasche depressive Verschlechterung Wie weiter? Wie weiter? Was hätte anders gemacht werden können? Was hätte anders gemacht werden können?

5 Diagnostische Probleme Die wichtigste Herausforderung bei der bipolaren affektiven Störung ist, möglichst schnell die richtige Diagnose zu stellen David J. Kupfer, J Clin Psychiatry, 2006

6 Diagnostische Probleme Umfrage bei 600 Patienten mit BD Umfrage bei 600 Patienten mit BD Unrichtige Diagnose bei Erstbehandlung69% Unrichtige Diagnose bei Erstbehandlung69% Länger als 10 Jahre bis zur Diagnose35% Länger als 10 Jahre bis zur Diagnose35% Anzahl Diagnosen vor BD3.5 Anzahl Diagnosen vor BD3.5 Anzahl konsultierter Ärzte vor BD4 Anzahl konsultierter Ärzte vor BD4 Häufigste inkorrekte Diagnosen: Häufigste inkorrekte Diagnosen: Unipolare Depression60% Unipolare Depression60% Angststörung26% Angststörung26% Schizophrenie18% Schizophrenie18% BD = Bipolar Disorder Hirschfeld RM et al.: J Clin Psychiatry, 2003

7 Psychosoziale Folgen Zwischen 40-60% der Patienten mit BD erreichen nicht mehr das prämorbide Niveau in Bezug auf Beruf und sozialem Eingebundensein Zwischen 40-60% der Patienten mit BD erreichen nicht mehr das prämorbide Niveau in Bezug auf Beruf und sozialem Eingebundensein Beruflicher Abstieg, Lohneinbussen Beruflicher Abstieg, Lohneinbussen Seltener verheiratet Seltener verheiratet Patienten mit BD lösen ca. 3-4x soviel Kosten aus wie Durchschnittspatient Patienten mit BD lösen ca. 3-4x soviel Kosten aus wie Durchschnittspatient Zu einem grossen Teil der depressiven Komponente zuzuordnen! Zu einem grossen Teil der depressiven Komponente zuzuordnen! Kupfer DJ, J Clin Psychiatry, 2006

8 Komorbidität bei BD Komorbide StörungRate (%) Angststörung71 Angststörung71 Achse-I-Störungen insgesamt65 Achse-I-Störungen insgesamt65 Übergewicht58 Übergewicht58 Substanzabusus56 Substanzabusus56 Alkoholabusus49 Alkoholabusus49 Soziale Phobie47 Soziale Phobie47 PTSD39 PTSD39 Persönlichkeitsstörung36 Persönlichkeitsstörung36 Migräne28 Migräne28 Binge-Eating13 Binge-Eating13 Panikstörung11 Panikstörung11 Zwangsstörung10 Zwangsstörung10 Krishnan KR et al., Psychosom Med, 2005

9 Erhöhtes Mortalitätsrisiko Osby U et al.: Arch Gen Psychiatry, 2001

10 Bipolar I: Langzeit Verlauf Depression Dysthymie14% Subsyndromal9% Major Depr.9% Judd LL et al., Arch Gen Psychiatry, 2002 N = Jahre Wöchentlicher Symptomstatus

11 Bipolar II: Langzeitverlauf Depression Dysthymie24% Subsyndromal14% Major Depr.13% N = Jahre Wöchentlicher Symptomstatus Judd LL, Arch Gen Psychiatry, 2003

12 Risikofaktoren für Stimmungswechsel Gestörter Schlaf Gestörter Schlaf Alkohol- und Substanzabusus Alkohol- und Substanzabusus EEG-Veränderungen EEG-Veränderungen Rasches Absetzen von Lithium Rasches Absetzen von Lithium Einsatz von Antidepressiva und deren Absetzen Einsatz von Antidepressiva und deren Absetzen Interpersonelle Faktoren Interpersonelle Faktoren Konflikte / Traumata Konflikte / Traumata Trauer Trauer Erfolg Erfolg Verlust von Unterstützung (beruflich, sozial) Verlust von Unterstützung (beruflich, sozial) Saisonale Aspekte Saisonale Aspekte Ost-West-Reisen Ost-West-Reisen Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006

13 Risikofaktoren für Rapid Cycling Neurologisch Neurologisch Organische Hirnschäden / St. n. SHT Organische Hirnschäden / St. n. SHT Geistige Entwicklungsstörung Geistige Entwicklungsstörung Multiple Sklerose Multiple Sklerose Neuroendokrine Faktoren Neuroendokrine Faktoren Hypothyreose Hypothyreose Weibliches Geschlecht Weibliches Geschlecht Psychotrope Substanzen Psychotrope Substanzen Alkohol Alkohol Stimulantien Stimulantien Antidepressiva Antidepressiva Genetische Faktoren Genetische Faktoren BDNF (Val66Met) BDNF (Val66Met) 5-HTTLPR 5-HTTLPR COMT COMT Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006

14 Bipolare Störung: Rückfall-Risiko (STEP-BD) Prospektive Untersuchung von Rückfällen über 24 Monate Prospektive Untersuchung von Rückfällen über 24 Monate Total symptomatische Patienten bei Studienbeginn N = 1469 Total symptomatische Patienten bei Studienbeginn N = 1469 Resultate Resultate Genesung 858 (58.4%) Genesung 858 (58.4%) innerhalb 24 Monate Rückfall bei 416 (48.5%) innerhalb 24 Monate Rückfall bei 416 (48.5%) Depression298 (34.7%) Depression298 (34.7%) Manie / Hypomanie / Gemischt 118 (13.8%) Manie / Hypomanie / Gemischt 118 (13.8%) Zeit bis 25% symptomatisch: Zeit bis 25% symptomatisch: Depression:21.4 Wochen Depression:21.4 Wochen Manie/Hypomanie:85.0 Wochen Manie/Hypomanie:85.0 Wochen Signifikante RF für Depression Signifikante RF für Depression Residuelle depressive od. manische Symptome Residuelle depressive od. manische Symptome Anzahl Tage depressiv oder ängstlich in den letzten 12 Monaten Anzahl Tage depressiv oder ängstlich in den letzten 12 Monaten Signifikante RF für Manie Signifikante RF für Manie Residuelle manische Symptome Residuelle manische Symptome Anzahl Tage mit Hochstimmung in den letzten 12 Monaten Anzahl Tage mit Hochstimmung in den letzten 12 Monaten STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Programm for Bipolar Disorder Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, p217f

15 Bipolare Depression: Klinische Merkmale Bipolare Depression (N = 477) Bipolare Depression (N = 477) Positive FA Positive FA Frühere Erstmanifestation Frühere Erstmanifestation Grössere Anzahl vorgängiger Depressionen Grössere Anzahl vorgängiger Depressionen Berite Itemverteilung beim HAMD und MADRS Berite Itemverteilung beim HAMD und MADRS Mehr Ängste Mehr Ängste Unipolare Depression (N = 1074) Unipolare Depression (N = 1074) Traurigkeit Insomnie Kognitive Symptome Muskelschmerzen Atemprobleme Urogenitale Beschwerden Mit Hilfe eines logistischen Regressionsmodells konnten 86.9% richtig klassifiziert werden Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, 225f

16 Behandlungsphasen Bipolare Affektive Störung: Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen Phasen StrategieAkutKontinuitätErhaltung Ziel Syndromale Erholung Funktionelle Erholung Langfristige Stabilität Zeitdauer 0-8 Wochen 1 – 12 Monate Unbeschränkt Medikamentöse Behandlung Ausbau mood stabilizers, Zusatzmedikation Vorsichtige Dosisanpassung entsprechend NW, Ausschleichen der Zusatzmedikation Weitere Optimierung der mood stabilizer, Achten auf Prodromi Nichtmedikamentöse Behandlung Struktur, stützende Angebote, Psychoedukation Patient und Angehörige Verhaltenstherapeutische Ansätze (Stressmanagement etc.), psychosoziale Reintegration (Arbeit etc.) Verbesserung der psych. Adaptationsmechanismen (Psychotherapie i. e. S.), sorgfältiges Monitoring von Prodromalsymptomen und drohender Veränderungen Swann AC, J Clin Psychiatry, 2005

17 Bipolare Störung Durch FDA Zugelassene Medikamente FDA-Approved Treatments for Bipolar Disorder ManiaMaintenance Acute Episode of Bipolar Depression AripiprazolCarbamazepinChlorpromazinLithiumOlanzapinQuetiapinRisperidonValproatZiprasidonAripiprazolLamotriginLithiumOlanzapin Olanzapin + Fluoxetin Marangell LB, J Clin Psychiatry, 2006

18 Bipolare Depression Guidelines für Akutbehandlung Medikamente der 1. Wahl ADLithiumLamotriginValproat APA 2002 NJJN WFSBP 2002 JJJJ British Association 2003 JJNJ Expert Guidelines (Keck) JJJN Australian and New Zealand 2004 NJJN International Consensus 2004 (Calabrese) NJJN CANMAT 2005 JJJJ TMAP 2005 NJJJ J4N4J8J7N1J4N4

19 Bipolare Depression: Antidepressiva und TEAS Mood Stabilizer + Mood Stabilizer + Bupropion (N = 50) Bupropion (N = 50) Sertralin (N = 50) Sertralin (N = 50) Venflafaxin (N = 59) Venflafaxin (N = 59) RCT, N = 159 RCT, N = 159 Beobachtung Akutphase + 12 Monate Kontinuitätsphase Beobachtung Akutphase + 12 Monate Kontinuitätsphase Switch in Manie Switch in Manie Akutphase:7.9% Akutphase:7.9% Kontinuitätsphase14.9% Kontinuitätsphase14.9% Switch in Hypomanie Switch in Hypomanie Akutphase:11.4% Akutphase:11.4% Kontinuitätsphase21.8% Kontinuitätsphase21.8% Switch bei Bipolar I 30.8% Switch bei Bipolar I 30.8% Switch bei Bipolar II18.6% Switch bei Bipolar II18.6% Switch mit Venlafaxin häufiger Switch mit Venlafaxin häufiger TEAS = Treatment-Emergent Affective Switch Leverich GS et al., Am J Psychiatry, 2006

20 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Lamotrigin RCT RCT 7 Wochen, parallele Gruppen 7 Wochen, parallele Gruppen Placebo vs Lamotrigin 50mg vs Lamotrigin 200mg Placebo vs Lamotrigin 50mg vs Lamotrigin 200mg Total N = 195 Total N = 195 Lamotrigin 50mg Lamotrigin 200mg Placebo Response48%54%29% TEAS5.4%5.4%4.6% Kopfschmerzen32%35%17% Hautausschlag (Stopp) 11% (3%) 14% (6%9 ? Calabrese JR et al., J Clin Psychiatry, 1999

21 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Olanzapin RCT Olanzapin + Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo Olanzapin + Fluoxetin OlanzapinPlacebo Anzahl Pat. (N) Verbesserung MADRS nach 8 Wochen 18.5 Punkte 15.0 Punkte 11.9 Punkte Remission nach 8 Wochen 48.8 % 32.8%24.5% Umschlag in Manie in allen Gruppen gleich NW der Kombinationsbehandlung gleich wie Olanzapin alleine Tohen M et al., Arch Gen Psychiatry, 2003

22 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

23 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

24 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

25 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

26 Bipolare Depression Überblick neue Studien mit N > 80 Nach Sachs GS, in Adv. in Treatment of Bipolar Disorder, APP, 2005

27 Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-I-Depression 1. Wahl Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Li oder Valproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, Li + Valproat, Li oder Valproat + Bupropion Li oder Valproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, Li + Valproat, Li oder Valproat + Bupropion 2. Wahl Quetiapin + SSRI, Li oder Valproat + Lamotrigin Quetiapin + SSRI, Li oder Valproat + Lamotrigin 3. Wahl Carbamazepin, Olanzapin, Valproat, Li + Carbamazepin, Li + Parmipexol, Li oder Valproat + Venlafaxin, Li + MAOI, ECT, Li oder Valproat oder AAP + TCA, Li oder Valproat oder Carbamazepin + SSRI + Lamotrigin, Carbamazepin, Olanzapin, Valproat, Li + Carbamazepin, Li + Parmipexol, Li oder Valproat + Venlafaxin, Li + MAOI, ECT, Li oder Valproat oder AAP + TCA, Li oder Valproat oder Carbamazepin + SSRI + Lamotrigin, Zusätzlich: Omega-3-Fettsäuren, Riluzol, Topiramat Zusätzlich: Omega-3-Fettsäuren, Riluzol, Topiramat Nicht empfohlen: Monotherapie mit Gabapentin Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

28 Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006 CANMAT = Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments

29 Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-II-Depression 1. Wahl Ungenügende Evidenz Ungenügende Evidenz 2. Wahl Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Li oder Val + AD, Li + Val, AAP + AD Li oder Val + AD, Li + Val, AAP + AD 3. Wahl Wechsel zu anderem AD Wechsel zu anderem AD Nicht empfohlen: Monotherapie mit AD werden kontrovers diskutiert Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

30 Bipolare Depression THM Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist entscheidend Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist entscheidend Immer erwägen! Der Krankheitsverlauf ist vorwiegend geprägt durch die depressiven Phasen Der Krankheitsverlauf ist vorwiegend geprägt durch die depressiven Phasen Eine volle syndromale und funktionelle Erholung sollte unbedingt angestrebt werden Eine volle syndromale und funktionelle Erholung sollte unbedingt angestrebt werden Um dieses Ziel zu erreichen ist in Bezug auf die psychopharmakologische Behandlung die Orientierung an Guidelines (z. B. CANMAT) angezeigt Um dieses Ziel zu erreichen ist in Bezug auf die psychopharmakologische Behandlung die Orientierung an Guidelines (z. B. CANMAT) angezeigt

31 Bipolare Depression THM (II) AD sind bei der bipolaren Depression zurückhalten und nur in Kombination mit anderen Medikamenten einzusetzen AD sind bei der bipolaren Depression zurückhalten und nur in Kombination mit anderen Medikamenten einzusetzen Es gibt hinreichende Evidenz für eine Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin und Quetiapin bei der bipolaren Depression (insbes. Bipolar-I) Es gibt hinreichende Evidenz für eine Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin und Quetiapin bei der bipolaren Depression (insbes. Bipolar-I)

32 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen

33 Bipolar Depression Signature Bipolar > MDD Bipolar > MDD Bleierne Paralyse Bleierne Paralyse Hypersomnie Hypersomnie Wertlosigkeit Wertlosigkeit Starre Stimmung Starre Stimmung Anhedonie Anhedonie Subjektive Rastlosigkeit Subjektive Rastlosigkeit Psychomotorische Verlangsamung Psychomotorische Verlangsamung Fehlende affektive Rkt. Fehlende affektive Rkt. Verlangsamte verbale Rkt. Verlangsamte verbale Rkt. Verlangsamte Bewegung Verlangsamte Bewegung Psychotische Depression in der Vorgeschichte Psychotische Depression in der Vorgeschichte MDD > Bipolar MDD > Bipolar Weinerlichkeit Angst Beschämung Initial Insomnie Mitchell PB et al., J Clin Psychiatry, 2001


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