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Letztes update März 2011 Sicherheit von Medikamenten zur Tabakentwöhnung.

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Präsentation zum Thema: "Letztes update März 2011 Sicherheit von Medikamenten zur Tabakentwöhnung."—  Präsentation transkript:

1 Letztes update März 2011 Sicherheit von Medikamenten zur Tabakentwöhnung

2 Letztes update März 2011 Unterausschuss zu Fragen der Arzneimittelsicherheit VorsitzNeal BenowitzUniversity of California San Francisco, USA Carolyn DreslerArkansas Department of Health, USA Steve S HechtUniversity of Minnesota, USA John HughesUniversity of Vermont, USA Anne M JosephMinneapolis VA Medical Center, USA Jacques Le HouezecFreelance consultant (France), and University of Nottingham, UK Cheryl OnckenUniversity of Conneticut, USA Maxine StitzerJohns Hopkins University, USA

3 Letztes update März USDHHS. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addition Royal College of Physicians. London: Benowitrz. In Nicotine Safety and Toxicity; pp 185–195 NY: OUP. 4 Hoffman and Hoffman. J Toxicol Environ Health 1997; 50: 307–64. 5 Smith et al. Food Chem Toxicol 2003; 41: 807–817. Nikotin versus Tabakrauch Die bedeutendste unerwünschte Wirkung von Nikotin im Tabak ist die Abhängigkeit, die den Tabakkonsum verlängert Nicht Nikotin, sondern andere Gifte im Tabakrauch sind für die Mehrzahl der gesundheitsschädigenden Folgen des Rauchens verantwortlich 1,2 – > 4000 verschiedene Chemikalien – Teer, Kohlenmonoxid, Reiz- und oxidierende Gase – > 80 krebserregende Stoffe (davon 11 aus Gruppe 1 der karzinogenen Substanzen) 3 Durch die Nikotinabhängigkeit setzen sich Raucher kontinuierlich den Toxinen des Tabakrauchs aus

4 Letztes update März US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, Surgeon General's report Hoffman and Hecht. IN Handbook of Experimental Pharmacolgy, pp 63–102; 1990 Heidelberg: Springer-Verlag 4 Hecht. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 1194–1210. Nikotin und Krebs Nikotin selbst ist keine bedeutende Ursache von Krebs 1-2 Karzinogene Risiken durch kurz dauernde Nikotinersatztherapien spielen im Vergleich zu den Risiken des Rauchens keine bedeutende Rolle. Andere Tabakrauchinhaltsstoffe werden für die Entstehung von Krebs verantwortlich gemacht 3,4

5 Letztes update März US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 296– Hecht et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2000; 97: Carmella et al. Carcinogenesis 1997; 18: 101–106. Nikotin und Krebs Studien an Nagetieren zeigen, dass Nikotin unter normalen Bedingungen nicht karzinogen ist 1 Unter bestimmten Bedingungen können aus Nikotin gebildete karzinogene Nitrosamine im Körper entstehen 2–4 –Während einer kurz dauernden Nikotinersatztherapie (NET) sind die Spiegel niedrig und stellen ein minimales Risiko dar –Weitere Studien sind erforderlich, um die Risiken zu bestimmen, die mit einer langfristigen Gabe von NET verbunden sind Nikotin kann die Apoptose (programmierter Zelltod) inhibieren und die Angiogenese in Zellkulturen und experimentellen Tierversuchen intensivieren. 5-9 Dies könnte theoretisch das Wachstum von Krebszellen fördern. Allerdings wurde dies beim Menschen nicht festgestellt. 5 Porubin et al. J Agric Food Chem, 2007; 55: Stepanov et al. Cancer Res. 2009; 69: Cooke. Life Sci, 2007; 80: West et al. J Clin Invest, 2003; 111: Dasgupta et al. Proc Natl Acad Sci USA, 2006; 103:

6 Letztes update März 2011 Rauchen und kardiovaskuläre Erkrankungen Rauchen erhöht das Risiko kardiovaskulärer Krankheiten Rauchbedingte Faktoren, die zum kardiovaskulären Risiko beitragen, sind: – verstärkte Thrombogenese – Kohlenmonoxid – oxidative Schäden – Erhöhte Blutfette Der Rauchstopp reduziert das Risiko innerhalb von 1–3 Jahren erheblich 1,2 Die Tabakentwöhnung mit Hilfe der Nikotinersatztherapie (NET) hat günstige Auswirkungen auf die genannten Einflussfaktoren 3 1 Rosenberg et al. N Engl J Med. 1990; 322: 213– Rosenberg et al. N Engl J Med. 1985; 313: 1511– Ludviksdottir et al. J Intern Med. 1999; 246: 61–66.

7 Letztes update März Joseph et al. N Engl J Med. 1996; 335:1792– Tzivoni et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1998; 12:239– Working Group. Arch Intern Med. 1994; 154:989– Greenland et al. Drug Saf. 1998; 18: 297–308. NET und kardiovaskuläre Krankheiten NET ist bei den meisten Menschen mit kardiovaskulären Krankheiten eine sichere Behandlungsform, selbst wenn gleichzeitig geraucht wird 1–3 Metaanalysen zeigen keine Unterschiede in der Häufigkeit von akuten Herzinfarkten bei der Anwendung von Nikotinpflastern und Placebos 4-6 – Anmerkung: Patienten mit einer bestehenden kardiovaskulären Erkrankung waren in den meisten Studien ausgeschlossen Die Vorteile von NET überwiegen die Risiken, selbst bei Rauchern mit einer kardiovaskulären Erkrankung 7–9 5 Mills et al. Tob Induc Dis. 2010; 8: 8. 6 Hays & Ebbert. Drugs. 2010; 70: Benowitz. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 46: Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: Hubbard et al. Tob Control. 2005; 14: 416–21.

8 Letztes update März USDHHS. Surgeon General's Report Steyn et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006; 20: Fried et al. Neurotoxicol Teratol. 1998; 20: Jacobsen et al. Neuropsychopharmacology. 2007; 32: Romano et al. Pediatrics, 2006; 117: Slotkin et al.. Brain Res Bull. 1995; 38: Slotkin et al. Neuropsychopharmacology. 2006; 31: Benowitz & Dempsey. Nicotine Tob Res. 2004; 6 Suppl 2: S Rauchen, NET und Schwangerschaft Das Rauchen werdender Mütter hat negative gesundheitliche Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf und auf die kindliche Entwicklung 1–5 Dafür könnten viele im Tabakrauch enthaltene Gifte verantwortlich sein Nikotin kann beim Fötus zu Missbildungen führen Nikotin kann möglicherweise zu Geburtskomplikationen für die Mutter und zum plötzlichen Kindstod führen 6,7 Die Vorteile von NET überwiegen die Risiken des Rauchens während der Schwangerschaft – der Fötus ist den anderen Giften im Tabakrauch weniger oder gar nicht mehr ausgesetzt – der Fötus wird einer geringeren Menge von Nikotin über eine geringere Zeitspanne hinweg ausgesetzt

9 Letztes update März 2011 Nikotinersatztherapie (NET) NET stellt Nikotin ohne die Toxine aus dem Tabakrauch zur Verfügung 1 NET hilft dabei, die Entzugssymptome zu überwinden 2 Die Nikotindosis aus der NET ist geringer und wird gleichmäßiger freigesetzt als beim Rauchen. Dies reduziert die abhängig machende Wirkung 1,3 1 Benowitz & Gourlay. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD Le Houezec. Int J Tuberc Lung Dis. 2003; 7:

10 Letztes update März 2011 Minuten Anstieg der Nikotinkonzentration (ng/ml ) Zigarette Kaugummi 4 mg Kaugummi 2 mg Inhaler Nasalspray Pflaster Plasma Nikotinspiegel (beim Rauchen und bei Anwendung von NET) Quelle: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther. 1996; 72:

11 Letztes update März West et al. Psychopharmacology. 2000; 149: Stitzer & de Wit. In: Benowitz, NL. Nicotine Safety and Toxicity. pp New York, Oxford University Press. 3 Henningfield & Keenan. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: Hughes. In Nicotine Safety and Toxicity, 1998; pp New York: OUP Missbrauchspotential von NET Missbrauch und Abhängigkeit von derzeit verfügbaren NET Produkten kommen gar nicht (Pflaster) oder nur sehr selten (<10% Kaugummi, Nasenspray, Inhalator) 1 vor Am größten ist die Wahrscheinlichkeit bei den Präparaten, die Nikotin schnell verabreichen. Allerdings ist diese immer noch geringer als bei Zigaretten 2–4 Selbst wenn es zur Abhängigkeit kommt, dürfte sich der allgemeine Gesundheitszustand der betroffenen Person verbessern, wenn sie nicht mehr raucht

12 Letztes update März Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: Tonstad et al. Eur Heart J. 2003; 24: Peck et al. Br J Clin Pharmacol. 1979; 7: Miller & Griffith. Psychopharmacology. 1983; 80: Margolin et al. Drug Alcohol Depend. 1995; 40: Rush et al. Exp and Clin Psychopharmacol. 1998; 6: Sicherheit von Bupropion Bupropion wird von Rauchern im Allgemeinen gut vertragen Die Vorteile von Bupropion als Hilfsmittel zum Rauchstopp überwiegen bei den meisten Rauchern die damit verbundenen Risiken 1–3 Klinische Studien zur Sicherheit von Bupropion bei Rauchern mit kardiovaskulären Krankheiten fanden keine signifikanten kardiovaskulären Nebenwirkungen 4-5 Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft sind uneindeutig Die Wahrscheinlichkeit des Missbrauchs von Bupropion scheint nicht besonders groß zu sein 6–9

13 Letztes update März Williams et al. Curr Med Res Opin. 2007; 23: Cahill et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD Stapleton et al. Addiction. 2008; 103: Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: Sicherheit von Vareniclin Vareniclin wird von Rauchern im Allgemeinen gut vertragen 1-3 Die häufigste Nebenwirkung ist Übelkeit (30-40%), manchmal in Verbindung mit Erbrechen 4-6 Vareniclin ist für alle Raucher ab 18 Jahren zugelassen, ausgenommen bei schweren Nierenfunktionsstörungen, in der Schwangerschaft oder Stillzeit Nach einer Reihe von Berichten über psychiatrische Störungen, u.a. Suizide bei Rauchern, die Vareniclin eingenommen hatten, wurden Warnmeldungen herausgegeben. Diese psychischen Störungen waren in den Studien nicht beobachtet worden Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: Erratum in: JAMA, 2006; 296: Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: Gunnell et al. BMJ. 2009; 339: b Stapleton et al. Addiction. 2008; 103:

14 Letztes update März Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD Hughes et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: Berlin et al. Clin Pharmacol Ther. 1995; 58: Gourlay et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD Fiore. Respir Care. 2000; 45: Sicherheitsdaten anderer Medikationen Nortriptylin, Moclobemid und Clonidin haben sich bei Rauchstoppversuchen gesunder Raucher in den für die Behandlung von Depressionen/Bluthochdruck vorgesehenen Dosierungen als sicher erwiesen 1-5 Von den Regulierungsbehörden wurden diese Medikamente für die Tabakentwöhnung nicht zugelassen All diese Medikamente sind bei Überdosierung hochgiftig

15 Letztes update März Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther. 1998; 287: Bjornson-Benson et al. Addict Behav. 1993; 18: Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: Zevin et al. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64: Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: Gleichzeitiges Rauchen Die Anwendung von NET, Bupropion oder Vareniclin bei gleichzeitigem Rauchen wird gut toleriert 1–7 Die Zahl der gerauchten Zigaretten ist dann wahrscheinlich geringer als vor dem Beginn der medikamentösen Behandlung Dies könnte zu einer Verringerung der Gesundheitsgefährdungen führen Ein solcher Vorteil muss noch wissenschaftlich nachgewiesen werden Eine NET-unterstützte Rauchreduktion erhöht die Aussichten auf einen späteren Rauchstopp Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: Bolliger et al. BMJ. 2000; 321: Wennike et al. Addiction. 2003; 98: Batra et al. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78: Rennard et al. Nicotine Tob Res. 2006; 8: Kralikova et al. BMC Public Health. 2009; 9: 433.

16 Letztes update März NCI Monograph Bernert et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: NCI Monograph Blackford et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: Hecht et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14: Fagerström et al. Tob Control. 2000; 9: Erratum in: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: Pauly et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7: Benowitz et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;9 Buchhalter & Eissenberg. Nicotine Tob Res. 2000; 2: : Zigaretten mit reduziertem Risiko Hierzu zählen Zigaretten mit geringerem Teergehalt und Light-Zigaretten, sowie neuartige Produkte, die Nikotin bei minimaler Tabakverbrennung abgeben Bisher ist nicht bewiesen, dass Zigaretten mit geringerem Teergehalt die mit dem Rauchen verbundenen Gesundheitsgefahren erheblich verringern. Sie enthalten aber genug Nikotin, um die Abhängigkeit aufrecht zu erhalten 1-6 In einigen neuartigen Produkte sind möglicherweise weniger oder geringere Mengen von Giftstoffen enthalten, doch gibt es auch einige mit einem höheren Kohlenmonoxid-Gehalt. Es gibt keine Anzeichen dafür, dass sie das Risiko des Rauchens verringern oder als Entwöhnungshilfe dienen könnten 7-9 Rauchstopp-Medikamente sind höchstwahrscheinlich sicherer als alle Zigaretten mit reduziertem Risiko

17 Letztes update März 2011 Elektronische Nikotinabgabevorrichtungen (E-Zigaretten) E-Zigaretten sind im wesentlichen Abgabevorrichtungen für eine oropharyngeale Nikotinaufnahme Die systemischen Nikotinkonzentrationen sind bei E-Zigaretten relativ gering, allerdings ist die Nikotinmenge in den Patronen erheblich (bis zu mg) 1 In einzelnen Produkten wurden kleine Mengen von Schadstoffen gefunden (z.B. TSNA), dies führt zu gesundheitlichen Bedenken 2 Einige Fallberichten, Befragungen und kleinere Studien weisen darauf hin, dass diese Rauchern helfen könnten, das Rauchen aufzugeben. 3-6 Erforderlich sind eine Standardisierung der Produkte (unter behördlicher Überwachung) sowie klinische und nicht-klinische Studien 2 1 Bullen et al. Tob Control. 2010; 19: Siegel et al. Am J Prev Med. 2011; 40: Etter et al. Tob Control. 2011; 20: Trtchounian et al. Nicotine Tob Res. 2010; 12: Etter. BMC Public Health. 2010; 10: Vansickel et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19:

18 Letztes update März 2011 Rauchfreier Tabak Schnupf- oder Kautabak sind als potenzielle Hilfen zur Einschränkung des Rauchens oder zum Rauchstopp vorgeschlagen worden 1 Es ist jedoch bekannt, dass solche Produkte Mundkrebs verursachen können 2–3 Da die Zusammensetzung dieser Produkte je nach Land variiert, ist es möglich, dass sich die Giftigkeit verschiedener rauchfreier Tabakprodukte ebenfalls unterscheidet 4–7 Rauchfreier Tabak macht abhängig und kann zur Raucherentwöhnung nicht empfohlen werden Die Sicherheit und Wirksamkeit von NRT, Bupropion und Vareniclin sind besser nachgewiesen worden 1 Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Vol. 89. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-specific N-Nitrosamines US Surgeon General. Public Health Service, Bethesda, MD, NIH Publ. No , Hecht. Chem Res Toxicol. 1998; 11: Hoffmann et al. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: Osterdahl. International Agency for Research on Cancer Scientific Publications 105, , Stepanov et al. Nicotine Tob Res. 2008; 10:

19 Letztes update März 2011 Langzeit-Pharmakotherapien Das Ziel der Langzeit-Pharmakotherapie ist es, das Rauchen zu ersetzen 1-3 Der Gebrauch von NRT und Bupropion über einen langen Zeitraum ist wahrscheinlich wesentlich sicherer als das Rauchen, doch ist die Wirksamkeit bisher noch nicht nachgewiesen 4-7 Die Erfahrungen der Langzeit-Anwendung von Bupropion bei Depressionen legen nahe, dass dieses gut toleriert wird 6 Es liegen Hinweise auf anhaltende Gesundheitsrisiken auch bei einer ausgedehnten Reduktion des Tabakkonsums vor 8 1 Anderson & Hughes. Addiction. 2000; 95 Suppl 1: S IOM report. Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington DC, Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; Stead & Lancaster. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD Murray et al. Chest. 1996; 109: Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: Godtfredsen et al. J Epidemiol Community Health. 2003; 57:

20 Letztes update März USDHHS. A Report of the Surgeon General Colby & Gwaltney. JAMA. 2007; 298: Hanson et al. Nicotine Tob Res. 2003; 5: Hanson et al. Drug Alcohol Depend. 2008; 95: Killen et al. J Consult Clin Psychol. 2004; 72: Sicherheit bei Jugendlichen Viele Jugendliche sind abhängig von Nikotin 1 Es gibt wenig Grund anzunehmen, dass ein mit NET, Bupropion oder Vareniclin verbundenes Risiko bei rauchenden Jugendlichen höher ist als bei rauchenden Erwachsenen Die Wirksamkeit von NRT und Bupropion bei Jugendlichen ist unklar Die Wirksamkeit von Vareniclin bei Jugendlichen wurde bisher noch nicht untersucht 6 Monuteaux et al. J Clin Psychiatry. 2007; 68: Moolchan et al. Pediatrics. 2005; 115: e407-e Muramoto et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: Roddy et al. Tob Control. 2006; 15: Upadhyaya et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43:

21 Letztes update März 2011 Empfehlungen Alle Raucher, auch jene mit kardiovaskulären Erkrankungen, sollten eine Nikotinersatztherapie, Bupropion oder Vareniclin zur Unterstützung der Entwöhnung angeboten bekommen Schwangere Raucherinnen sollten ermutigt werden, einen Aufhörversuch mit psychoedukativen und verhaltensbezogenen Methoden zu versuchen, ehe sie pharmakologische Hilfen in Anspruch nehmen. Sollten diese Aufhörversuche jedoch nicht erfolgreich sein, sollten die Risiken und Vorteile der Pharmakotherapie erwogen und der Schwangeren erläutert werden. Die Entscheidung für einen Einsatz der Pharmakotherapie sollte auf einer individuellen Basis nach Diskussion zwischen der Frau und ihrem Arzt getroffen werden.

22 Letztes update März 2011 Künftige Forschungsgebiete Sicherheit von Nikotin und anderen Medikationen zur Unterstützung der Raucherentwöhnung bei schwangeren Raucherinnen, inklusive deren Bedeutung bzgl. der Gesundheit und Entwicklung der Neugeborenen von Müttern, die während der Schwangerschaft eine Medikation einnahmen. Präklinische und klinische Studien zur Bedeutung von Nikotin im Vergleich zu anderen Toxinen für die Entstehung des plötzlichen Kindstodes. Sicherheit von Bupropion in Hochrisikogruppen (Schwangerschaft, Alkoholmissbrauch, Schlaganfall oder andere Hirnschäden in der Vorgeschichte) Sicherheit von Vareniclin in Hochrisikogruppen (psychiatrische oder kardiovaskuläre Erkrankungen, Alkohol- und Drogenmissbrauch, Schwangerschaft) Sicherheit von Nikotin und anderen Medikamenten für die Raucherentwöhnung bei Jugendlichen. Vorteilhafte und gefährliche Gesundheitseffekte von neuen Nikotin- abgabesystemen inklusive deren Potential, den Beginn des Rauchens (bei Jugendlichen) zu begünstigen, die Gesamtaufnahme an Nikotin durch den gleichzeitigen Konsum mit Zigaretten zu erhöhen und deren potentielle Negativeffekte auf die Tabakentwöhnung (z.B. Umstieg statt Entwöhnung)

23 Letztes update März 2011 Künftige Forschungsgebiete Entwicklung von Biomarkern für eine Exposition und Surrogatmarkern für gesundheitsbezogene Effekten von Tabak- oder ähnlichen Produkten Sicherheit der Langzeitanwendung von Nikotin oder anderen Medikamenten, die verwendet werden, um das Zigarettenrauchen zu reduzieren oder die Tabakabstinenz aufrechtzuerhalten. Sicherheit und Wirksamkeit von oralen Tabakkonsumformen (z.B. Snus) für die Raucherentwöhnung, für den reduzierten Konsum oder zur Unterdrückung von Entzugssymptomen während einer vorübergehenden Abstinenz Unterminiert die Anwendung von neuen Tabakprodukten oder oralen Tabakkonsumformen, die für andere Gründe als die Entwöhnung eingesetzt werden, die Aufhörmotivation? Genauere, insbesondere prospektive Studien zur Assoziation von Vareniclin mit psychiatrischen Störungen. Bessere epidemiologische Studien zur Assoziation der Rauchreduktion und einem reduzierten gesundheitlichen Risiko des Rauchens


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