Masern Das an der Charité verstorbene Kind

Präsentation zum Thema: "Masern Das an der Charité verstorbene Kind"—  Präsentation transkript:

1 Masern Das an der Charité verstorbene Kind
Übliches klinisches Bild und Diagnostik Komplikationen 1 Weltweite Perspektive und Wahrnehmung der Masern (in Europa?) Komplikationen 2 Prävention gegen Masern - Praktisches Zusammenfassung

2 1. Fallvorstellung – das verstorbene Kind
18 Monate alter Junge Geburt unauffällig Entwicklung weitgehend unauffällig, freies Laufen aber erst mit 18 Monaten Erste Fünffachimpfung (Pentavac; DPT, Polio, HiB) mit 11 Monaten, dreimal geimpft, Grundimmunisierung abgeschlossen Keine Hepatitis B-Impfung, keine Pneumokokkenimpfung, keine Meningokokken C-Impfung Keine MMRV-Impfung auf Wunsch der Eltern Kindergartenbesuch Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

3 1. Fallvorstellung Erkrankungen: 14 Monate: Diarrhoe
15 Monate: Infekt der oberen Luftwege 16 Monate: Hand-Mund-Fuß-Krankheit 17 Monate: Ringelröteln 17 Monate: Wangenekzem, Infekt der oberen Luftwege : Fieber, Vorstellung Kinderarzt : Vorstellung Notaufnahme DRK, dort lange Reanimation bei Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand, Verlegung in die Kinderklinik der Charité Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

4 11.2. 12.2. 13.2. 14.2. 15.2. 16.2. 17.2. 18.2. Kita ambulante Therapie Interdisziplinäre Kinderintensivstation der Charité grippale Infekt-symptomatik, Vorstellung beim Kinderarzt Reanimation & Aufnahme in die Charité-Kinderklinik Kardiomyopathie: anhaltende kardiale Insuffizienz unter Katecholamin-Therapie Exitus letalis Hypothermie-Behandlung 33°C Verschlechterung der cerebralen Perfusion & Herniation Masern IgM positiv Parvo B 19 IgG positiv Urin: Masern PCR positiv Erstbeschreibung Exanthem: fleckig - teilweise konfluierend am Körperstamm / Gesicht Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

5 Trans-kranieller Doppler 16./17.2.2015
Ab abends: Nachweis deutlich verschlechterter cerebraler Perfusion im Sinne eines zunehmenden Hirnödems am Morgen des de facto cerebraler Perfusionsstillstand mit Nachweis von Pendelfluss in der A. corotis interna Ende der Therapie am Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

6 Pathologischer Befund
Führender Befund: Blick auf den linken Ventrikel (Septum) mit Ausflussbahn (Aorten- klappe): das Herz ist entrundet, der Ventrikel kräftig dilatiert, die Wanddicke zu kräftig = exzentrische Myokardhypertrophie © Iris Klempert, Pathologie, CCM Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

7 Pathologischer Befund
Führender Befund: akute globale kardiale Dekompensation bei inflammatorischer Kardiomyopathie Verstärkung der kardiale Dekompensation durch die synchron manifeste Maserninfektion (Myokard: Masern PCR pos.) Masern damit mitbestimmend für den Todeszeitpunkt  Vorbestehende Fibrose => Hinweis auf bereits länger bestehende myokardiale Veränderungen Mögliche Ursache: Parvovirus B 19-lnfektion (kein PCR-Nachweis– jedoch kein Ausschlusskriterium für stattgehabte Parvo B 19 Infektion) © Iris Klempert, Pathologie, CCM Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

8 Neuro-Pathologischer Befund
Unmittelbare Todesursache: Patient verstirbt am Klinisch Einklemmung mit fortschreitender Kreislaufdysregulation Pathologie: Gehirn mit globalem, raumforderndem Hirnödem mit Zeichen der trans-tentoriellen Massenverschiebung bei akut hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

9 Zusammenfassung Patient entgegen STIKO-Empfehlungen nicht gegen Masern geimpft Patient mit bisher asymptomatischer dilatativer Kardiomyopathie Gesicherte Maserninfektion Fataler Verlauf einer Masern-Erkrankung bei bisher unbekannter Kardiomyopathie Potentieller Profiteur einer MMRV-Impfung bzw. einer Herdimmunität bei entsprechender Durchimpfungsrate Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum

10 2. Klinisches Bild – normaler Verlauf
Zunächst hohes Fieber > 39°C mit Husten und Schnupfen dann Bindehautentzündung der Augen (Lichtscheu ist typisch) dann Hautausschlag U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

11 2. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

12 2. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

13 2. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

14 2. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

15 Falldefinition des Robert Koch Institut
2. Klinisches Bild Falldefinition des Robert Koch Institut 1. Fieber 2. Generalisierter makulo-papulöser Hautausschlag 3. ...und ein Symptom der drei folgenden Husten Schnupfen Bindehautentzündung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

16 2. Klinisches Bild: Wer erkrankt?
3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010 Ungeimpfte 87 % 1 x geimpfte 7 % 2 x geimpfte 1 % Impfstatus unklar 4 % Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

17 2. Klinisches Bild: Wo Ansteckung?
2433/ Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010 mit bekannter Infektionsquelle Kindergarten oder Schule (45%) Familie (27%) Freunde, Verwandschaft (6%) Masern sind zu 100% ansteckend und brechen in 100% der Ansteckungen aus! Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

18 2. ...Diagnostik Virusreplikation Klinik Immunologie
Positiv 4 Tage post Exanthem RT-PCR Virusreplikation Klinik Immunologie IgM In 30% der Fälle in den ersten drei Tagen des Exanthems bleibt das IgM negativ. RT-PCR kurz nach Exanthembeginn positiv. Die WHO fordert als Kriterium für eine gute Surveillance in allen Ländern der europäischen WHO- Region, dass 80% der gemeldeten Masernfälle durch einen adäquaten Laborbefund bestätigt werden. RT-PCR und IgM-Bestimmung (wenn überhaupt) nur bei Erkrankung The Lancet, Volume 379, Issue 9811, 2012, U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

19 3. Komplikationen 1 Enzephalitis Akute Enzephalitis
Postakute Enzephalitis Einschlusskörperenzephalitis bei angeborenem T-Zell Defekt Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) 1. Akute Enzephalitis um den Zeitpunkt des Exnthems herum (20% Tödlich 30% behindert) IgG negativ (Häufigkeit: 1:500 – 1:1000) 2. Postakute Enzephalitis (Wochen nach Maseren – 5 % tödlich) IgG im L negativ, Molekulares Mimikry (Häufigkeit 1:10 000) 3. Enschlusskörperenzephalitis (bis zu 1 Jahr nach Masern) immer tödlich, Viruspersistenz im ZNS (tritt sehr selten bei (primärer oder sekundärer T Zelldefizienz auf) 4. SSPE (IgG positiv) immer tödlich (Angaben zur Häufigkeit sehr unterschiedlich: 1: – 1: ; aber auch1:1700 – 1:3300 (Schönberger et al Plos One 2013) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

20 4. Weltweite Bedeutung und...
I Ebola: > Tote (2014 – 2015) (1 – 2 Tote/ Stunde) II Masern: > Tote/ Jahr (durchgängig) (> 20 Tote/ Stunde) III Tuberkulose: > Tote/ Jahr (durchgängig) (> 150 Tote/ Stunde) Tuberkulose in 2013 > 1,3 Mio Tote U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

21 ...europäische Wahrnehmung
„Gefahren gibt es vielleicht für kleine Kinder, aber nicht für größere Kinder.“ „Gefährlich sind die Masern ja vor allem in Afrika, aber so sehr nicht bei uns.“ „Es gibt durchaus kluge Menschen, die ihre guten Gründe haben, sich nicht gegen Masern impfen zu lassen und auch ihre Kinder nicht impfen zu lassen.“ „Der Aufruf, sich nun auch im Erwachsenenalter gegen Masern impfen zu lassen ist Panikmache.“ „Letztlich werden die Gefahren durch Masern übertrieben.“ Eine Deutschlehrerin der Sophie- Scholl – Schule in Schöneberg 1. Akute Enzephalitis um den Zeitpunkt des Exnthems herum (20% Tödlich 30% behindert) IgG negativ (Häufigkeit: 1:500 – 1:1000) 2. Postakute Enzephalitis (Wochen nach Maseren – 5 % tödlich) IgG im L negativ, Molekulares Mimikry (Häufigkeit 1:10 000) 3. Enschlusskörperenzephalitis (bis zu 1 Jahr nach Masern) immer tödlich, Viruspersistenz im ZNS (tritt sehr selten bei (primärer oder sekundärer T Zelldefizienz auf) 4. SSPE (IgG positiv) immer tödlich (Angaben zur Häufigkeit sehr unterschiedlich: 1: – 1: ; aber auch1:1700 – 1:3300 (Schönberger et al Plos One 2013) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

22 5. Komplikationen 2: Kasuistik 2
7 Jahre alter Junge Familie aus ehemaligem Jugoslawien Impfstatus unklar Mitte Januar 2015 an Masern erkrankt Vorstellung Rettungsstelle der Kinderklinik, CVK im Februar 2015 hohes Fieber seitendifferentes Atemgeräusch (re < li) CrP 317 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

23 5. Komplikationen: Kasuistik 2
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Mina et al, Science 2015

24 5. Komplikationen 2: Kasuistik 3
Therapie: Thoraxdrainage und iv antibiotische Behandlung über 3 Wochen, dann 3 Wochen orale antibiotische Behandlung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

25 5. Komplikationen 2 Folgeinfektionen durch jahrelange, relevante Unterdrückung des Immunsystems (T-Zell Suppression) Otitis media Bronchitis Pneumonie post Masern Durchfall Keratokonjunktivitis und Erblindung 1. Akute Enzephalitis um den Zeitpunkt des Exnthems herum (20% Tödlich 30% behindert) IgG negativ (Häufigkeit: 1:500 – 1:1000) 2. Postakute Enzephalitis (Wochen nach Maseren – 5 % tödlich) IgG im L negativ, Molekulares Mimikry (Häufigkeit 1:10 000) 3. Enschlusskörperenzephalitis (bis zu 1 Jahr nach Masern) immer tödlich, Viruspersistenz im ZNS (tritt sehr selten bei (primärer oder sekundärer T Zelldefizienz auf) 4. SSPE (IgG positiv) immer tödlich (Angaben zur Häufigkeit sehr unterschiedlich: 1: – 1: ; aber auch1:1700 – 1:3300 (Schönberger et al Plos One 2013) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Mina et al, Science 2015

26 6. Prävention - aktive Immunisierung
Ab welchem (frühesten) Alter Lebendimpfungen? “(…) Masernimpfung bei Aufnahme in eine Kindertagesstätte auch vor vollendeten 11 Lebensmonaten, jedoch nicht vor dem 9. Lebensmonat” “Im Rahmen eines Ausbruchsgeschehens ist (…) die MMR-Impfung (…) ab dem 9. Lebensmonat zu empfehlen. Säuglinge vor dem 9. Lebensmonat sind durch Impfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen. Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor dem 9. Lebensmonat fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit.” (???) Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014

27 6. Aktive Immunisierung “ (…) Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor dem 9. Lebensmonat fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit.” (Wirklich ?) Konkurrierende Empfehlungen zum Impfzeitpunkt Frühestmögliche Riegelimpfung mit MMR nach dem 6. Lebensmonat (Sächsische Impfkommission (SIKO), USA, Südafrika) Frühestmögliche Riegelimpfung mit MMR nach dem 9. Lebensmonat. Aber: In individuellen Ausnahmefällen kann Impfung zwischen 6. – 8. LM begründet sein (Ständige Impfkommission am RKI (STIKO)) Empfehlungen zur Fortführung der MMR Impfungen bei früher Impfung Wenn 1. MMR vor dem 11. aber nach dem 9. Lebensmonat: 2. Impfung zu Beginn des 2. Lebensjahres Wenn 1. MMR vor dem 9. Lebensmonat: 2. und 3. MMR Impfung im 2. LJ Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt M. Jeffrey Mphahlelea,∗, Siyazi Mdab. Vaccine 30S, 2012 Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014

28 Impfkampagne gegen Masern (USA)
24. Impfkampagne gegen Masern und Reduktion der Masern- assozierten subakut sklerosie- renden Pan-Enzephalitis (SSPE) in den USA und in Deutschland Ähnlich drastisch ist der Abfall der registrierten Masernfälle in nur 5 Jahren durch Einführung eines attenuierten Lebend-Impfstoffes. Es kam im weiteren Verlauf lediglich zu zwei kleineren Epidemien um 1970 und 1972. Erst eine zweite Impfkampagne führte zu dem fast vollständigen Verschwinden der Masern. Interessanterweise konnte die Impfung auch die Zahl der Fälle mit subakuter sklerosie-render Pan-Enzephalitis (SSPE) senken, welche als eine gefürchtete Spätfolge der Masern gesehen wird. Diese Komplikation verschwand 15 Jahre nach der nahezu vollständigen Ausrottung der Masern ebenfalls. Masern 60 600 Impfstoff 50 SSPE 40 400 30 Registrierte Masern-Fälle pro Einwohner 20 200 Registrierte SSPE-Fälle/ Einwohner 10 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Da diese drei Krankheiten weltweit jedoch nicht ausgerottet sind, muss die Immunisierung der Bevölkerung weiterhin aufrecht gehalten werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

29 Ziel: > 95% Durchimpfung
A Municipal vaccine coverage of first measles, mumps, and rubella (MMR) dose (1996 birth cohort at 1 January 1999). A Municipal vaccine coverage of first measles, mumps, and rubella (MMR) dose (1996 birth cohort at 1 January 1999). B Municipal incidence of reported measles cases among children <15 years old in The Netherlands, 1999–2000 Susan van den Hof et al. J Infect Dis. 2002;186:

30 6. Prävention – FAQ - Praktisches
Wann bin ich sicher immun? - (In > 97%) nach zwei Impfungen Wie lange hält der Schutz? – (Fast immer) lebenslang Pflege nur durch immunes (=2 x geimpftes) Personal zum eigenen Schutz zum Schutz des Patienten – „Kein Erwachsener mit unklarem Impfstatus nimmt einen ungeimpften Säugling auf den Arm“ Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt

31 6. Management bei Vorstellung
Praktisches Vorgehen in den Rettungsstellen - Hinweisschilder in allen relevanten Sprachen – separater Außeneingang bei Hautausschlag - Einordnung durch Pflegepersonal nach Falldefinition - Isolation der Patienten - „Unmittelbar nach der Behandlung erfolgt eine Wischdesinfektion aller Kontaktflächen des Patienten sowie aller im Rahmen von Diagnostik und Therapie eingesetzten Gegenstände. Sofern es sich um kleine Flächen handelt, sollte bevorzugt ein alkoholisches Schnelldesinfektionsmittel (Descosept AF/pur) eingesetzt werden. Der Raum soll mindestens alle 24 Stunden bzw. vor der Freigabe für andere Patienten durch eine Schlussdesinfektion gereinigt werden“ – Realistisch? - Isolation eines Patienten aus Gemeinschaftsunterkunft ber zuständiges Gesundheitsamt des Bezirkes klären – Realistisch? Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt

32 6. Management bei Vorstellung
Meldung – was und wie schnell: “(…) der Krankheitsverdacht, die Erkrankung (…) der Tod an Masern (…)der direkte oder indirekte Nachweis von Masernvirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist namentlich zu melden.” “Unverzüglich”, “Ohne schuldhaftes Zögern”, “innerhalb von 24h” Meldebogen über Robert-Koch-Insitut: Meldebogen über Landesamt für Gesundheit und Soziales: FAX dezentral an “zuständiges” Gesundheitsamt: “Die Meldung muss an das für den Wohnsitz des Patienten zuständige Gesundheitsamt erfolgen, nicht an das LAGeSo.” Dokumentation der Meldung: Meldebogen und Sendebestätigung in Akte Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt

33 Zusammenfassung Falldefinition Masern = Fieber und Makulopapulöses Exanthem und Konjunktivitis oder Husten oder Schnupfen Masern sind tödlich (1-2 Kinder / 1000 Erkrankte) Masern sind auf der gesamten Welt tödlich, denn Masern verursachen eine über Jahre anhaltende relevante Schwächung der Körperabwehr – auch in Europa! Aktive Immunisierung ab dem 9. LM mit MMR Nachimpfung bei unklarem Impfstatus auch für Erwachsene! Pflegepersonal und ärztliches Personal MUSS geimpft sein! Zwei Impfungen schützen > 97% der Geimpften Das erreichbare Ziel: Masernimpfung wird Dank Elimination der Masern überflüssig – keine vermeidbaren Todesfälle mehr durch Masern! Vor dem Hintergrund der erlebten Gefahren durch Masern ist mir die Zurückhaltung gegenüber der Masernimpfung schwer verständlich. Mir scheint es als ob die Komplikationen der Impfung zu hoch und die Komplikationen der Erkrankung an Wildtypmasern schlicht genau falsch herum eingeschätzt werden. Villeicht da man lange nur noch geimpft hat und die Masern gar nicht kannte?

34 Links www.rki.de www.rki.de/falldefinitionen

35 Dank Stationen 15/ 26/ 28/ 29, CVK Station 25i, CVK
Alexander Gratopp Anja Kubinski Leonard Rosenfeld Thomas Milsom uvm.. Rettungsstelle Kinderklinik, CVK Tilmann Kallinich & Hannelore Ringe Luise Martin Alice Lejeune uvm... Pathologie, Charité Werner Stenzel Iris Klempert Stationen 15/ 26/ 28/ 29, CVK Doris Staab Carsten Schwarz Jobst Röhmel Karoline Meinus Cinzia Dedieu Sybille Landwehr-Kenzel Weitere Kollegen Charite Wolfgang Singendonk Ulrich Frei Robert Koch Institut, Berlin - Annette Mankertz Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, Berlin - Marlen Suckau

36 Addendum Immunisierungen im Ausbruch
Frage: Was tun für den Ungeimpften im Ausbruchsgeschehen? Lebendimpfungen? Immunglobulin-G Gabe? Ab welchem Lebensalter welche Maßnahmen? Bis zu welchen Inkubationszeiten welche Maßnahme? U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

37 Im Ausbruch Aktive Immunisierung
Wer? Bis zu welcher Inkubationszeit? STIKO: “(…) postexpositionelle Impfung (vorzugsweise mit MMR-Impfstoff) für ungeimpfte und einmal geimpfte Kinder und Jugendliche sowie andere gefährdete Personen in Gemeinschaftseinrichtungen mit Kontakt zu Masernfällen möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition.” GERNE AUCH NACH dem 3. postexpositionellen Tag! Jede Impfung zählt! Regelempfehlung: 1. Impfung zwischen 11 und 14 Monaten, 2. Impfung zwischen 15 und 23 Monaten Im Ausbruchsgeschehen ist eine Riegelungsimpfung auch nach Überschreiten des optimalen Zeitraums noch sinnvoll, da zwar Kontaktfälle der ersten Generation bei zu spät erfolgter Impfung nicht mehr sicher verhindert werden können, aber Kontaktfälle der zweiten Generation, die zum Zeitpunkt der Impfung gerade erst oder noch nicht infiziert sind, zu verhindern sind. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

38 Empfehlungen für Immunisierung gegen Masern im Ausbruchsgeschehen
Aktive Immunisierung mit MMR-Lebendimpfstoff („Riegelimpfung“) WER? Ungeimpfte und einmal Geimpfte (Kinder UND Eltern) MINDESTALTER für MMR? Empfehlung der STIKO: Vollendeter 8. Lebensmonat, Impfung also ab dem begonnenen 9. Lebensmonat. Impfungen zwischen 6. und 8. LM kann „nach individueller Risiko-Nutzen Abwägung begründet“ sein. (Auf Nachfrage am Telefon auf abweichende generelle Empfehlungen der USA und des Freistaat Sachsen hinweisen: Vollendeter 5. Lebensmonat, Impfung also ab dem begonnen 6. Lebensmonat) WANN? Möglichst vor dem 3. vollendeten Tag nach Exposition (– aber gerne auch nach dem dritten postexpositionellen Tag! Impfmöglichkeit auf jeden Fall nutzen!) WANN WEITERE Impfungen gegen MMR nach aktiver „Riegelimpfung“? Wenn 1. Impfung zwischen 9. und 11. LM, dann 2. MMR im 13. LM Wenn 1. Impfung zwischen 6. und 8. LM, dann 2. und 3. MMR im 13. und 2. LJ Mindestabstand zwischen zwei Impfungen gegen Masern: 28 Tage U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

39 Im Ausbruch Passive Immunisierung
Für wen ImmunglobulinG (IgG)-Gaben? ImmunglobulinG (IgG)-Gaben bis zu welcher Inkubationszeit? STIKO: “Für ungeschützte gefährdete Personen mit hohem Komplikationsrisiko bei Masernerkrankung, für Schwangere sowie für Personen mit Kontraindikationen für eine aktive Impfung wird eine Immunglobulingabe zum individuellen Schutz vor Erkrankung zu einem möglichst frühen Zeitpunkt, spätestens aber am Tag 6 nach Exposition empfohlen.” „Personen mit Kontraindikationen für eine aktive Impfung“ Wer ist das: Das Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) , das viele von uns im Regal haben, sagt bei Immundefekt Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

40 Passive Immunisierung?
“Säuglinge vor dem 9. Lebensmonat können (…) Immunglobuline zum Schutz vor Erkrankung erhalten.” “Nach einer Immunglobulingabe ist die aktive Impfung für 5 – 6 Monate nicht sicher wirksam.” „Personen mit Kontraindikationen für eine aktive Impfung“ Wer ist das: Das Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) , das viele von uns im Regal haben, sagt bei Immundefekt Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

41 Masern – polyvalentes IgG?
Given an attack rate of 45 per 1000 (per the control group of the most recent included study), gamma globulin compared to no treatment has an absolute risk reduction (ARR) of 37 per 1000 and a number needed to treat to benefit (NNTB) of 27. Given an attack rate of 759 per 1000 (per the attack rate of the other included study assessing gamma globulin), the ARR of gamma globulin compared to no treatment is 629 and the NNTB is two. „Personen mit Kontraindikationen für eine aktive Impfung“ Wer ist das: Das Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) , das viele von uns im Regal haben, sagt bei Immundefekt Young et al, Cochrane Database Syst Rev. 2014 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

42 Empfehlungen für Immunisierung gegen Masern im Ausbruchsgeschehen
Passive Immunisierung mit polyvalenten Immunglobulinen Ungeimpfte und Exponierte bis 6 Tage nach Exposition, < 9. Lebensmonat Dosis 200 mg – 400 mg mg/ kg / einfache Gabe iv MMR-Impfung nach IgG-Gabe für Monate nicht sicher wirksam! Wann anschließend aktive Immunisierung? Nach 3 Monaten und dann insgesamt 3 x MMR impfen? Keine passive Immunisierung innerhalb der ersten 2 Monate? U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N